Politique de classification des événements du BST

En vigueur le 1er mai 2018

1. Contexte

1.1 Chaque année, 3000 à 4000 événements sont signalés au Bureau de la sécurité des transports du Canada (BST) conformément aux exigences de déclaration énoncées dans le Règlement sur le Bureau de la sécurité des transports (Règlement sur le BST). Plusieurs autres événements sont également signalés au BST de façon volontaire. Pour des considérations d'ordre pratique, seule une petite proportion de ces événements peut faire l'objet d'une enquête approfondie.

1.2 Le paragraphe 7(1) de la Loi sur le Bureau canadien d'enquête sur les accidents de transport et de la sécurité des transports (la Loi sur le BCEATST) stipule que le Bureau a pour mission de promouvoir la sécurité des transports en procédant à des enquêtes indépendantes sur des événements de transport choisis, afin d'en dégager les faits établis quant aux causes et les facteurs contributifs. Par conséquent, le BST n'est pas obligé d'enquêter sur tous les événements signalés.

1.3 L'alinéa 8(1)(b) de la Loi sur le BCEATST habilite le Bureau à établir des règles générales en ce qui concerne les catégories d'événements de transport devant faire l'objet d'une enquête.

2. Définitions

2.1 Un « événement » est un accident ou un incident de transport, comme défini dans la Loi sur le BCEATST.

2.2 Un « événement à signaler » est un événement comme défini dans le Règlement sur le BST.

2.3 Une « enquête » est un ensemble d'activités liées à la collecte de données et de renseignements relatifs à un événement (à l'exception de la réception et de la saisie des renseignements au signalement initial de l'événement), l'analyse de tels renseignements (y compris les projets et les tests en laboratoire), la rédaction, la révision et l'approbation du rapport, la publication du rapport ainsi que toutes les activités de communication en vue de partager l'information avec les intervenants de l'extérieur.

2.4 Un « rapport » est un document officiel qui présente les résultats d'une enquête dans le format prescrit par le Bureau et mis à la disposition du grand public.

2.5 Le « résumé de l'événement » est un bref résumé décrivant les principaux faits d'un événement.

2.6 Le terme « incident » est défini à l'annexe A pour chaque mode de transport.

2.7 Le terme « accident » est défini à l'annexe A pour chaque mode de transport.

3. Objectif de la politique

3.1 La présente politique a pour objet d'établir une structure de classification afin de faciliter les processus de suivi, d'enquête et de signalement des événements de transport conformément à l'alinéa 8(1)(b) de la Loi sur le BCEATST.

3.2 Cette politique sert également à établir des critères d'enquête spécifiques pour chaque catégorie d'événement aux fins suivantes :

  • guider les directeurs des enquêtes et leurs représentants dans les décisions qu'ils doivent prendre;
  • assurer que les activités sont priorisées correctement et que les ressources sont gérées de façon efficace;
  • aider à gérer les attentes des intervenants et du public envers les enquêtes.

4. Exigences de la politique

4.1 Les données obligatoires, comme définies dans le Règlement sur le BST, seront recueillies pour tous les événements à signaler et sauvegardées dans la base de données sur les événements du mode de transport en cause.

4.2 Chaque événement signalé au BST sera d'abord classé en tant qu'« accident » ou qu'« incident » afin de simplifier les processus de suivi, d'analyse et de rapport statistiques. Cette classification se fera conformément aux définitions présentées à l'annexe A.

4.3 Les événements seront ensuite classés en fonction de leur importance et de leur complexité relatives, et aussi en fonction de la possibilité d'en tirer des leçons de sécurité. Cette classification se fera conformément aux critères et aux définitions présentés à l'annexe B.

4.4 Il y a cinq catégories d'événements :

  • catégorie 1
  • catégorie 2
  • catégorie 3
  • catégorie 4
  • catégorie 5

4.5 Cette classification sert à déterminer les niveaux d'effort et d'investissement de la part du BST, le processus d'enquête, le type de rapport ou de produit, et l'échéancier ciblé, comme indiqué à l'annexe C.

4.6 Les événements se produisant à l'extérieur du Canada et enquêtés par le BST seront assujettis à la même méthode de classification que les événements ayant lieu au Canada.

4.7 Dans la mesure du possible, chaque événement sera classé dans les 72 heures suivant la réception du signalement initial.

4.8 Si des efforts considérables ont été déployés (comme le déploiement de personnel sur le terrain ou un projet de laboratoire), l'événement est généralement considéré comme étant de catégorie 4 ou supérieure.

4.9 Un événement pourra être reclassé (dans une catégorie supérieure ou inférieure) si de nouvelles informations probantes le justifient. Toutefois, aucun événement de catégorie 2, 3 ou 4 ne pourra être rétrogradé dans la catégorie 5.

4.10 La portée d'une enquête en cours pourra être réévaluée si aucune autre leçon de sécurité n'en découle.

4.11 Les décisions et les justifications sur la classification doivent être consignées dans le dossier d'une enquête.

5. Authorisations

5.1 La présente politique est publiée avec l'autorisation du Bureau, conformément aux alinéas 8(1)(b) et 8(1)(c) de la Loi sur le BCEATST. Elle a été approuvée par le Bureau le 25 avril 2018, après consultation avec le Comité exécutif.

5.2 La présente politique est publiée avec l'autorisation du Bureau, conformément aux alinéas 8(1)(b) et 8(1)(c) de la Loi sur le BCEATST. Elle a été approuvée par le Bureau le 25 avril 2018, après consultation avec le Comité exécutif.

5.3 Au moins une fois tous les cinq ans, la présente politique fera l'objet d'un examen et pourra être mise à jour en cas de modification des priorités du gouvernement ou de l'orientation stratégique du BST.

6. Rôles et responsabilités

6.1 Présidente

La présidente est responsable d'initier la révision et de la mise à jour périodiques de la présente politique par le Bureau.

6.2 Administrateur en chef des opérations

L'administrateur en chef des opérations est responsable de l'ensemble de la mise en œuvre, de la surveillance et du contrôle de la présente politique. Il lui incombe également de consulter le Bureau de temps à autre pour obtenir des explications ou des conseils.

6.3 Directeurs des enquêtes et directeur, Services à l'appui des opérations

Les directeurs des enquêtes et le directeur, Services à l'appui des opérations sont chargés de la diffusion et de la mise en application de la présente politique dans leur direction respective. Ils s'assureront notamment que tous les manuels et que toutes les directives, les procédures, les normes et les lignes directrices sont entièrement conformes à la présente politique.

Les directeurs des enquêtes sont chargés de classer les événements.

S'il y a lieu, les directeurs des enquêtes reverront la portée du travail d'enquête, comme énoncé au paragraphe 4.10.

6.4 Directrice, Communications

La directrice, Communications est responsable de publier la présente politique sur le site Web du BST et de répondre aux demandes de renseignements du public.

7. Documents de référence

7.1 Les lois et les règlements suivants s'appliquent :

7.2 Cette politique a été préparée en tenant compte des obligations et engagements du BST envers les conventions et les accords internationaux suivants :

8. Demandes de renseignments

8.1 Toute question concernant la présente politique peut être envoyée à :

Demandes de renseignements généraux
1 800 387-3557
1 819 994-3741
communications@bst-tsb.gc.ca

9. Annexes

Annexe A – Définitions d'un « accident » et d'un « incident » pour chaque mode

Tous les événements à signaler doivent être identifiés en tant qu'accidents ou incidents dans la base de données modale sur les accidents en utilisant les définitions suivantes qui sont fondées sur le Règlement sur le Bureau de la sécurité des transports DORS/2014-37.

A1 – Accidents aéronautiques

Un accident aéronautique signifie un événement résultant directement de l'utilisation d'un aéronef dans lequel :

  1. une personne décède ou subit une blessure grave du fait d'être :
    1. à bord de l'aéronef,
    2. en contact direct avec un élément de l'aéronef, y compris les éléments qui s'en sont détachés, ou
    3. exposée directement au souffle d'un réacteur ou d'une hélice, ou à la déflexion vers le bas d'un rotor d'hélicoptère; ou
  2. l'aéronef subit une rupture structurelle ou des dommages qui en altèrent sa caractéristique de résistance structurelle, ses caractéristiques de performance ou de vol et qui devraient normalement nécessiter une réparation majeure ou le remplacement de tout élément endommagé, sauf s'il s'agit :
    1. d'une panne ou d'une avarie du moteur, lorsque les dommages sont limités au moteur, à ses capots ou à ses accessoires, ou
    2. de dommages limités aux hélices, aux extrémités des ailes, aux antennes, aux pneus, aux freins, aux carénages ou à de petits enfoncements ou perforations du revêtement de l'aéronef; ou
  3. d'un aéronef porté disparu ou inaccessible.

A2 – Incidents aéronautiques

Un incident aéronautique signifie un événement résultant directement de l'opération d'un aéronef ayant un poids au décollage certifié plus lourd que 2 250 kg, ou un aéronef opéré selon un certificat d'exploitation aérienne délivré sous réserve de la partie VII du Règlement de l'aviation canadien dans lequel :

  1. un moteur tombe en panne ou est coupé par mesure de précaution;
  2. une défaillance d'une boîte de transmission du groupe motopropulseur se produit;
  3. de la fumée y est détectée ou un incendie se déclenche à bord de l'aéronef;
  4. des difficultés de pilotage surviennent en raison d'une défaillance de l'équipement de l'aéronef, d'un phénomène météorologique, d'une turbulence de sillage, de vibrations non maîtrisées ou du dépassement du domaine de vol de l'aéronef;
  5. l'aéronef ne réussit pas à maintenir son aire d'atterrissage ou de décollage prévue, se pose alors qu'un ou plusieurs éléments de son train d'atterrissage sont rentrés ou que l'extrémité d'une aile, un fuseau moteur ou une quelque autre partie de l'aéronef traîne au sol;
  6. un membre d'équipage dont les fonctions sont directement liées à l'exploitation en toute sécurité de l'aéronef subit une incapacité physique qui le rend inapte à exercer ses fonctions et qui compromet la sécurité des personnes, des biens ou de l'environnement;
  7. une dépressurisation de l'aéronef se produit nécessitant une descente d'urgence;
  8. un manque de carburant se produit nécessitant un déroutement ou rend prioritaires l'approche et l'atterrissage de l'aéronef à son point de destination;
  9. l'aéronef est ravitaillé en carburant inadéquat ou contaminé;
  10. il se produit une collision, un risque de collision ou une perte d'espacement;
  11. un membre d'équipage déclare un état d'urgence ou signale une urgence nécessitant la priorité des services de la circulation aérienne ou la mise en alerte des services d'intervention d'urgence;
  12. une charge sous élingue est larguée de l'aéronef involontairement ou par mesure de précaution ou d'urgence; ou
  13. toutes marchandises dangereuses se dégagent à bord de l'aéronef ou depuis celui-ci.

A3 – Accidents maritimes

Un accident maritime signifie un événement résultant directement de l'opération d'un navire, autre qu'une embarcation de plaisance, dans lequel :

  1. une personne décède ou subit une blessure grave du fait :
    1. de monter à bord, d'être à bord ou de passer par-dessus bord, ou
    2. d'être en contact direct avec un élément du navire ou de sa cargaison;
  2. le navire :
    1. coule, sombre ou chavire,
    2. est impliqué dans une collision,
    3. subit un incendie ou une explosion,
    4. s'échoue,
    5. subit des avaries qui compromettent son état de navigabilité ou le rendent inutilisable aux fins prévues, ou
    6. est porté disparu ou est abandonné.

A4 – Incidents maritimes

Un incident maritime signifie un événement résultant directement de l'opération d'un navire, autre qu'une embarcation de plaisance, dans lequel :

  1. une personne passe par-dessus bord;
  2. un membre d'équipage dont les fonctions sont directement liées à l'opération sécuritaire du navire subit une incapacité physique qui le rend inapte à exercer ses fonctions et compromettant la sécurité des personnes, des biens ou de l'environnement;
  3. le navire :
    1. est impliqué dans un risque de collision,
    2. talonne le fond de façon imprévue mais sans s'échouer,
    3. est ancré, échoué ou à l'échouage afin d'éviter un accident,
    4. accroche une conduite ou un câble d'utilité publique, ou un pipeline sous-marin,
    5. fait l'objet d'une défaillance totale :
      1. de ses appareils d'aide à la navigation, lorsque la défaillance compromet la sécurité des personnes, des biens ou de l'environnement,
      2. de sa machine principale ou de ses auxiliaires,
      3. de sa propulsion mécanique, du gouvernail ou des machineries du pont, lorsque la défaillance compromet la sécurité des personnes, des biens ou de l'environnement;
  4. toute ou une partie de la cargaison du navire se déplace ou passe par-dessus bord; ou
  5. si une petite quantité de marchandise dangereuse ou une émission de rayonnement dépassant la quantité du niveau spécifiée à la partie 8 du Règlement sur le transport des marchandises dangereuses se dégage accidentellement à bord du navire ou depuis celui-ci.

A5 – Accidents de pipeline

Un accident de pipeline signifie un événement résultant directement de l'opération d'un pipeline dans lequel :

  1. une personne décède ou subit une blessure grave;
  2. l'opération sécuritaire du pipeline est compromise par :
    1. des dommages subis suite au heurt d'un autre objet, ou
    2. un incendie, une explosion ou une ignition associé aux conditions normales d'opération se produit; ou
  3. un produit se dégage à partir du corps de la canalisation principale.

A6 – Incidents de pipeline

Un incident de pipeline signifie un événement résultant directement de l'exploitation d'un pipeline dans lequel :

  1. un événement ou une défectuosité opérationnelle entraîne, selon le cas :
    1. le dégagement involontaire ou incontrôlé de gaz,
    2. le dégagement involontaire ou incontrôlé d'hydrocarbures à HPVNote de bas de page 1,
    3. le dégagement involontaire ou non confiné d'hydrocarbures à BPVNote de bas de page 2 excédant 1,5 m³, ou
    4. le dégagement involontaire ou incontrôlé d'un produit autre que du gaz, des hydrocarbures à HPV ou des hydrocarbures à BPV;
  2. le pipeline est exploité au-delà des limites de calcul ou de toute restriction d'exploitation imposée par l'Office national de l'énergie;
  3. le pipeline limite l'exploitation sécuritaire de tout mode de transport;
  4. une activité non-autorisée est effectuée par un tiers dans la zone de sécurité qui compromet l'exploitation sécuritaire du pipeline;
  5. une activité géotechnique, hydraulique ou environnementale compromet l'exploitation sécuritaire du pipeline;
  6. l'exploitation d'une partie du pipeline est interrompue en raison d'une situation ou d'une condition qui compromet la sécurité de toutes personnes, des biens ou de l'environnement; ou
  7. un incendie ou une explosion involontaire se produit compromettant la sécurité de toutes personnes, des biens ou de l'environnement.

A7 – Accidents ferroviaires

Un accident ferroviaire signifie un événement résultant directement de l'opération de matériel roulant dans lequel :

  1. une personne décède ou subit une blessure grave du fait :
    1. de monter à bord ou de descendre du matériel roulant; ou
    2. d'être en contact avec tout élément du matériel roulant ou de son contenu;
  2. le matériel roulant ou son contenu :
    1. est impliqué dans une collision et/ou un déraillement causant des dommages au matériel roulant et/ou à l'infrastructure de la voie,
    2. subit des dommages compromettant opération sécuritaire du matériel roulant,
    3. provoque ou subit un incendie ou une explosion,
    4. occasionne des dommages au chemin de fer compromettant la circulation sécuritaire du matériel roulant ou la sécurité de toutes personnes, des biens ou de l'environnement, ou
  3. il se produit un dégagement accidentel à bord d'un matériel roulant ou depuis celui-ci d'une quantité de marchandises dangereuses ou une émission de rayonnement dépassant la quantité ou l'intensité spécifiée à la partie 8 du Règlement sur le transport des marchandises dangereuses provenant de dommages au système de confinement.

A8 – Incidents ferroviaires

Un incident ferroviaire signifie un événement résultant directement de l'opération de matériel roulant dans lequel :

  1. le matériel roulant est impliqué dans une collision et/ou un déraillement mineur (de 1 à 2 wagons) et ne causant aucun dommage;
  2. un risque de collision survient entre du matériel roulant;
  3. un aiguillage de voie principale ou de voie de subdivision sans protection est laissé en position anormale;
  4. un signal de chemin de fer affiche une indication moins contraignante que celle requise pour le mouvement prévu du matériel roulant;
  5. le matériel roulant occupe une voie principale ou une voie de subdivision ou des travaux de voie sont effectués en contravention avec les Règles ou tout règlement en vertu de la Loi sur la sécurité ferroviaire;
  6. le matériel roulant passe un signal d'arrêt en contravention avec les Règles ou tout règlement en vertu de la Loi sur la sécurité ferroviaire;
  7. un mouvement imprévu et incontrôlé du matériel roulant se produit;
  8. un membre d'équipage dont les fonctions sont directement liées à l'opération sécuritaire du matériel roulant subit une incapacité physique qui le rend inapte à exercer ses fonctions et compromettant la sécurité de toutes personnes, des biens ou de l'environnement; ou
  9. il se produit un dégagement accidentel à bord du matériel roulant ou depuis celui-ci d'une quantité de marchandises dangereuses ou une émission de rayonnement dépassant la quantité ou l'intensité spécifiée à la partie 8 du Règlement sur le transport des marchandises dangereuses.

Annexe B – Classification des événements

Dans certains cas, il sera peut-être nécessaire de dépêcher du personnel sur le terrain pour évaluer les preuves physiques, rencontrer du personnel ou des témoins, étudier des documents, etc., avant de prendre une décision finale sur la classification d'un événement.

B1 – Facteurs à considérer avant de dépêcher du personnel sur le terrain

Les directeurs des enquêtes et leurs représentants devraient tenir compte des facteurs suivants avant de dépêcher du personnel sur le terrain :

  • il y a des pertes de vies;
  • il y a des blessés graves;
  • le nombre de personnes en cause (directement ou indirectement);
  • il y a eu rejet de matières dangereuses;
  • il y a peut-être en cause un enjeu de la Liste de surveillance;
  • il y a peut-être en cause une nouvelle question surveillée par le mode concerné;
  • l'intérêt marqué que le public porte à l'événement;
  • il y a lieu de sécuriser de l'information éphémère ou de rencontrer des témoins;
  • il y a lieu d'effectuer une évaluation sur le site pour déterminer la catégorie d'événement.

B2 – Principaux facteurs à considérer lors de la classification d'un événement

Il faut tenir compte des facteurs suivants lors de la classification d'un événement :

  • la probabilité de tirer de nouvelles leçons de sécurité;
  • la probabilité de réduction des risques dans le système de transport;
  • la probabilité que des événements similaires se produisent à l'avenir qui donneraient lieu à des conséquences graves;
  • le nombre de pertes de vies;
  • le nombre de blessés graves;
  • le nombre de personnes en cause (directement ou indirectement);
  • la présence de marchandises dangereuses;
  • l'étendue des dommages matériels;
  • l'étendue des dommages à l'environnement;
  • l'intérêt du public pour l'événement;
  • l'attente du public qu'il y ait une enquête;
  • les obligations et les engagements (aux niveaux international, fédéral et provincial);
  • l'intérêt de la population canadienne dans les événements se produisant à l'étranger;
  • l'expérience du BST;
  • le type d'exploitation (commerciale, privée, gouvernementale);
  • le type d'équipement (d'usage courant en exploitation commerciale, d'usage courant en exploitation privée, de fabrication commerciale ou de fabrication artisanale).

La plupart de ces facteurs sont explicites. Certains facteurs sont décrits en détail ci-dessous.

Obligations et engagements

Le Canada est signataire de plusieurs accords internationaux sur la conduite des enquêtes. Le BST a également signé plusieurs accords internationaux qui l'engagent à prêter assistance à certaines nations et provinces. Le BST doit s'assurer que ces obligations et ces engagements sont respectés.

Intérêt des Canadiennes et des Canadiens dans les événements à l'étranger

Certains événements survenant à l'extérieur du Canada mettent en cause du matériel de transport de fabrication canadienne, des transporteurs canadiens, des équipes et équipages canadiens ou un grand nombre de citoyens canadiens utilisant des transporteurs étrangers. Le BST doit s'assurer que les événements survenus à l'étranger mettant en cause du matériel, des services ou des citoyens canadiens font l'objet d'enquêtes convenables et que les intérêts du Canada y sont bien représentés.

Expérience du BST

Dans ses enquêtes, le BST a relevé des lacunes de sécurité qui sont toujours présentes, a publié des préoccupations liées à la sécurité et a soulevé de nouvelles questions importantes. La Liste de surveillance du BST expose plus particulièrement les principaux enjeux de sécurité qui posent les plus grands risques au système de transport.

Les nouveaux événements pour lesquels l'on pressent des risques similaires à ceux cernés dans des enquêtes antérieures devraient faire l'objet d'enquêtes afin de recueillir de l'information pour appuyer l'argument en faveur des mesures de sécurité réclamées.

Parallèlement, les événements dont les problèmes de sécurité sont liées à des préoccupations du Bureau ou qui figurent parmi les nouvelles questions d'intérêt pour le BST devraient faire l'objet d'enquêtes, le but étant de recueillir de l'information à l'appui de l'analyse de ces questions pouvant mener à de nouveaux faits établis et à de nouvelles recommandations.

Évaluations des risques

Les questions suivantes servent à classer un événement. Leur but est d'évaluer la possibilité que des événements semblables, se produisant ultérieurement, donnent lieu à de graves conséquences :

  • Y a-t-il récurrence d'événements de ce genre, ou s'agit-il d'un cas isolé?
  • Y a-t-il un lien évident avec les enjeux de la Liste de surveillance du BST?
  • Y a-t-il un lien évident avec des recommandations en suspens du BST, des préoccupations liées à la sécurité ou de nouvelles questions dans la mire du mode?
  • Combien de pièces d'équipement, de systèmes ou d'infrastructures pourraient présenter des problèmes similaires?
  • Combien d'employés chargés de l'exploitation ou de la maintenance suivent les méthodes ou les procédures en question ou doivent s'y soumettre?
  • À quelle fréquence utilise-t-on les procédures, les méthodes et les pièces d'équipement en question?
  • Y a-t-il des problèmes sous-jacents sur le plan organisationnel, réglementaire ou de la gestion qui constituent des dangers systémiques menaçant la sécurité du public?

L'évaluation de la gravité des conséquences d'un événement tient compte des éléments suivants :

  • L'événement concerne-t-il le transport privé ou commercial?
  • Combien de vies étaient menacées? Les personnes exposées au risque étaient-elles des passagers payants, des employés des transports, des témoins ou le grand public?
  • Quelle serait l'étendue d'autres dommages matériels? L'exploitant a-t-il subi des pertes matérielles? L'infrastructure adjacente a-t-elle été endommagée? Un tiers a-t-il subi des dommages collatéraux?
  • Y aura-t-il des incidences sur l'environnement? Y a-t-il eu déversement d'une marchandise dangereuse ou bouleversement de l'habitat naturel?
  • Quelles seraient les répercussions sur les transporteurs et sur leurs activités commerciales, ainsi que sur les activités commerciales d'autres entités? L'événement a-t-il affecté leur viabilité? L'événement a-t-il eu une incidence sur l'infrastructure? Y a-t-il eu réaction des marchés financiers?
  • Comment le public et les médias sont-ils susceptibles d'interpréter l'information? Quelles pourraient être les répercussions sur le plan politique à l'échelle municipale, nationale ou internationale?

Même si l'existence de situations dangereuses et de risques inacceptables apparaît indéniable, l'adoption d'autres mesures de sécurité concrètes est difficile. C'est pourquoi, en plus d'évaluer les risques, il convient d'évaluer la possibilité de tirer de nouvelles leçons de sécurité importantes et que des mesures de sécurité puissent être adoptées en temps opportun.

Pour déterminer la valeur des leçons de sécurité pouvant découler d'une enquête, il convient de poser les questions suivantes :

  • Dans quelle mesure les problèmes de sécurité connexes sont-ils bien connus ou en voie d'être réglés?
  • Cet événement jetterait-il un nouvel éclairage sur un ancien problème?
  • Le BST a-t-il déjà déterminé que ce problème devrait faire l'objet d'une attention particulière en l'incluant sur sa liste de préoccupations liées à la sécurité ou de recommandations toujours en suspens? Le BST a-t-il déterminé que ce problème était important ou constitue l'une des nouvelles questions d'intérêt? S'agit-il d'un enjeu de la Liste de surveillance?

B3 – Catégories d'événements

Événement de catégorie 1

Un événement de catégorie 1 regroupe des événements ayant des caractéristiques communes et qui, avec le temps, ont établi un fil conducteur. Ce fil conducteur comprend un ou plusieurs risques de sécurité importants déjà cernés par le BST ou par d'autres organisations d'autres pays au cours de leurs enquêtes, ou une question d'intérêt issue d'analyses statistiques.

Événement de catégorie 2

Un événement de catégorie 2 a des conséquences importantes soulevant un haut niveau d'intérêt public au Canada ou dans le monde. De nombreuses personnes sont touchées, dont certaines pourraient avoir subi des blessures graves ou mortelles. Il pourrait y avoir un rejet important de marchandises dangereuses. Il y a des dommages matériels et environnementaux importants. Les attentes du public que le BST enquête sur l'événement sont élevées. Il y a de fortes probabilités de tirer de nouvelles leçons de sécurité et d'améliorer la sécurité des transports en réduisant les risques menaçant les personnes, les biens et l'environnement. L'événement requiert une enquête complexe et exhaustive.

Événement de catégorie 3

Un événement de catégorie 3 peut avoir des conséquences importantes qui suscitent un grand intérêt de la part du public. Il pourrait y avoir de nombreuses pertes de vies ou des blessures graves. Il pourrait y avoir un rejet d'envergure moyenne de marchandises dangereuses. Il y a des dommages matériels ou environnementaux modérés ou importants. Le public s'attend à ce que le BST fasse enquête. Il est probable de tirer de nouvelles leçons de sécurité et d'améliorer la sécurité des transports en réduisant les risques menaçant les personnes, les biens et l'environnement. L'événement requiert une enquête approfondie.

Événement de catégorie 4

Un événement de catégorie 4 peut avoir des conséquences importantes. Il pourrait y avoir des pertes de vies ou des blessures graves. Il pourrait y avoir un petit rejet de marchandises dangereuses. Il y a des dommages matériels ou environnementaux modérés ou mineurs. L'événement intéresse le public de la région immédiate, de la province ou du territoire. Il est peu probable de tirer de nouvelles leçons de sécurité et d'améliorer la sécurité des transports en réduisant les risques menaçant les personnes, les biens et l'environnement.

Événement de catégorie 5

Un événement de catégorie 5 est un événement duquel il est peu probable de tirer de nouvelles leçons de sécurité qui aideront à améliorer la sécurité des transports. Il pourrait y avoir des pertes de vies ou des blessures graves. Il n'y a qu'un petit, voire aucun rejet de matières dangereuses. Il y a des dommages matériels ou environnementaux minimes. L'événement intéresse peu de personnes à l'extérieur des environs immédiats. L'enquête se limite à la collecte de données; les données sont ensuite sauvegardées pour être utilisées dans des rapports statistiques ou dans des analyses ultérieures.

Un événement signalé volontairement et qui n'est pas assujetti aux exigences de déclaration énoncées dans le Règlement sur le BST peut quand même être classé comme événement de catégorie 5 s'il est d'intérêt pour le BST.

Annexe C – Processus et produits relatifs à l'enquête

Chaque catégorie d'événement suit un processus différent et aboutit à un produit différent, comme le montre le tableau ci-dessous. Le tableau est suivi d'une courte description des processus et produits.

Tableau 1. Type et nature de l'enquête, ampleur du travail et de la participation, type de rapport et échéancier ciblé par catégorie d'événement
Catégorie Type d'enquête Niveau d'effort requis Niveau d'investissement requis Processus d'enquête Type de rapport Échéancier ciblé
1 Question de sécurité Très élevé Très élevé Complexe Détaillé et long 730 jours
2 Complexe Très élevé Très élevé Complexe Détaillé et long 600 jours
3 Approfondie Élevé Élevé D'une complexité modérée Longueur moyenne : jusqu'à 30 pages ou 10 000 mots en anglais, plus les annexes 450 jours
4 Portée limitée Modéré Modéré Simple Court, sans faits établis ni recommandations; jusqu'à 6 pages ou 2000 mots en anglais 200 jours
5 Collecte de données Faible Faible Collecte de données Résumé de l'événement * 60 jours

* La publication des résumés d'événements de catégorie 5 sera mise en œuvre à une date ultérieure.

Enquête sur une question de sécurité (événement de catégorie 1)

Une enquête sur une question de sécurité est une étude exhaustive d'une série d'événements ayant des caractéristiques communes et qui, avec le temps, ont établi un fil conducteur. Une telle enquête est réalisée par une grande équipe dirigée par un enquêteur désigné. Ce type d'enquête appelle généralement la participation de personnes de nombreux domaines d'expertise. Un plan et une méthode de travail détaillés sont mis au point et soumis au Bureau, qui les approuvera avant le début de l'enquête. La collecte, l'examen et l'analyse des données de nombreuses sources internes et externes représentent un travail d'une ampleur substantielle. Le rapport est long et détaillé. Des mises à jour ou des rapports provisoires peuvent être publiés en cours d'enquête. Ce type d'enquête peut comprendre des recommandations. Généralement, l'enquête se conclut en 730 jours.

Enquête complexe (événement de catégorie 2)

Une enquête complexe sur un événement de catégorie 2 (c.-à-d. un événement majeur) est réalisée par une grande équipe dirigée par un enquêteur désigné. Elle appelle la participation de personnes de nombreux domaines d'expertise ainsi que de groupes dirigés par des présidents ou des chefs. Ce type d'enquête se déroule conformément aux procédures sur les événements majeurs décrites dans le Manuel d'enquête du BST. Elle représente un niveau d'effort très élevé et requiert beaucoup de ressources qui y seront consacrées. Un financement spécial peut être requis du Conseil du Trésor.

Un événement de catégorie 3 qui met en cause plusieurs questions de sécurité exigeant une analyse approfondie et une enquête complexe devrait être reclassé dans la catégorie 2. Une telle enquête est réalisée par une petite équipe dirigée par un enquêteur désigné. Elle appelle la participation de plusieurs domaines d'expertise et l'aide de spécialistes fonctionnels (p. ex., en facteurs humains et en ingénierie). Ce type d'enquête se déroule conformément à la méthodologie d'enquête normalisée décrite dans le Manuel d'enquête du BST, mais requiert un niveau d'effort plus élevé et est plus complexe qu'une enquête détaillée.

Le rapport d'enquête est détaillé et présente plusieurs questions de sécurité. Des mises à jour peuvent être publiées en cours d'enquête. Il peut aussi y avoir des rapports de groupes et de nombreux projets de laboratoire. Ce type d'enquête donne souvent lieu à des recommandations. Généralement, l'enquête se conclut en 600 jours.

Enquête détaillée (événement de catégorie 3)

Une enquête détaillée est réalisée par une petite équipe dirigée par un enquêteur désigné. Elle appelle la participation de personnes de plusieurs domaines d'expertise et l'aide de spécialistes fonctionnels (p. ex., en facteurs humains, en ingénierie). Ce type d'enquête se déroule conformément à la méthodologie d'enquête normalisée décrite dans le Manuel d'enquête du BST. Elle nécessite un niveau d'effort élevé et est de complexité modérée.

Le rapport est de longueur moyenne et présente un petit nombre de questions de sécurité; il peut contenir jusqu'à 30 pages ou environ 10 000 mots en anglais, plus les annexes. Des mises à jour peuvent être publiées en cours d'enquête. Ce type d'enquête peut donner lieu à des recommandations. Généralement, l'enquête se conclut en 450 jours.

Enquête de portée limitée (événement de catégorie 4)

Une enquête de portée limitée est réalisée par un enquêteur désigné avec un soutien d'autres enquêteurs et de spécialistes fonctionnels, au besoin. Elle nécessite un niveau d'effort modéré et est relativement simple.

Le rapport est court (jusqu'à 6 pages ou environ 2000 mots en anglais) et est surtout factuel; il peut contenir une analyse succincte, mais ne comprend pas de faits établis ni de recommandations. Généralement, l'enquête se conclut en 200 jours.

Enquête de collecte de données (événement de catégorie 5)

Une enquête sur un événement de catégorie 5 est limitée à la collecte de données. Généralement, personne n'est dépêché sur les lieux de l'événement et il n'y a ni de travail en laboratoire ni d'études de facteurs humains. Les données recueillies sont saisies dans la base de données du mode en question et seul un résumé de l'événement est publié. Ce type d'enquête requiert un niveau d'effort faible et est relativement simple. Généralement, l'enquête se conclut en 60 jours.

Notes de bas de page

Note de bas de page 1

HPV signifie haute pression de vapeur, selon sa définition dans la CSA Z662 CSA Z662 désigne la norme Z-662 de l'Association canadienne de normalisation, intitulée Réseau de canalisations de pétrole et de gaz, avec ses modifications successives.

Retour à la référence de la note de bas de page 1

Note de bas de page 2

BPV signifie basse pression de vapeur, selon sa définition dans la CSA Z662.

Retour à la référence de la note de bas de page 2