Communiqués 2012

Une enquête ferroviaire fait ressortir un problème non résolu inscrit sur la Liste de surveillance du BST, soit la nécessité d'installer des enregistreurs vidéo ou de la parole à bord des locomotives

Gatineau (Québec) le 17 octobre 2012 — Dans son rapport publié aujourd'hui sur un quasi-accident ferroviaire survenu en 2011 près de Meharry (Manitoba) (R11W0247), le Bureau de la sécurité des transports du Canada (BST) a encore une fois établi que des enregistrements de la parole dans la cabine auraient permis de cibler des conditions ou des méthodes non sécuritaires.

Le 29 octobre 2011, un train de voyageurs de VIA Rail et un train de marchandises du Canadien National (CN) se sont retrouvés à moins de 1600 pieds d'une collision frontale près de Meharry. Le train de voyageurs de VIA Rail circulait vers l'est sur une voie principale simple du CN en direction de Winnipeg (Manitoba) et a omis de s'arrêter sur la voie d'évitement de Meharry, ne respectant pas ainsi les instructions du contrôleur de la circulation ferroviaire (CCF) du CN. Aucun des indices visuels le long de la voie ni les directives écrites du CCF n'ont alerté les membres de l'équipe de train au fait qu'elle poursuivait sa route sur la voie principale simple plutôt que d'entrer dans la voie d'évitement. Lorsqu'ils ont vu le train de marchandises du CN circulant vers l'ouest, les membres de l'équipe de VIA ont immobilisé le train. Au même moment, le train du CN a ralenti jusqu'à un arrêt complet. Les deux trains se sont donc retrouvés arrêtés sur la même voie principale à une distance d'environ 1500 pieds l'un de l'autre. Le train de voyageurs de VIA Rail a par la suite reculé dans la voie d'évitement à Meharry sans avoir reçu l'autorisation requise du CCF.

En régulation de l'occupation de la voie (ROV), l'exploitation des trains et la sécurité de ceux-ci sont assurées au moyen de mesures administratives et d'autorisations écrites qui dépendent de la bonne interprétation et application des règles d'exploitation par les équipes de train. Avec le temps, des raccourcis aux règles et aux procédures d'exploitation ou des « adaptations » de ces dernières (comme ne pas annoncer tous les panneaux indicateurs de gare ou ne pas lancer les messages radio exigés) peuvent se produire et devenir des pratiques courantes. En faisant ces adaptations, on peut normalement effectuer la tâche routinière en moins de temps et avec moins d'effort. Au cours de son enquête, le BST a établi que les « adaptations » aux règles et aux procédures d'exploitation ferroviaire mènent souvent à la réduction des mesures de redondance et de prévention prévues par les règles, ce qui augmente le risque d'accident.

Les enquêteurs du BST ont de plus relevé des défis particuliers puisqu'une grande quantité des renseignements était principalement fondée sur la mémoire des membres des équipes. La bonne compréhension de la séquence des événements qui ont mené à l'incident, y compris l'interaction entre les membres des équipes, est un élément clé de nombreuses enquêtes sur les accidents ferroviaires. Dans ce cas, comme dans plusieurs autres, l'enquête aurait été plus rapide et exhaustive si la locomotive du train VIA 692 avait été équipée d'un enregistreur vidéo et d'un enregistreur de la parole.

En réaction à cet événement, la direction de VIA Rail a rencontré tous les employés itinérants à l'intérieur du terminal de Winnipeg et leur a offert des séances d'information et du mentorat pour renforcer chez eux les règles du Règlement d'exploitation ferroviaire du Canada qui sont associées à la régulation de l'occupation de la voie.

Les enregistreurs vidéo et les enregistreurs de la parole à bord des trains sont inscrits sur la Liste de la surveillance du BST. L'absence d'enregistrements en cabine à des fins d'enquête peut empêcher de reconnaître et de communiquer les lacunes de sécurité pour faire progresser la sécurité dans les transports. La Liste de surveillance est une liste d'enjeux qui, selon le BST, présentent les risques les plus importants pour le système de transport du Canada.