Rapport annuel au Parlement, 2004-2005

Bureau de la sécurité des transports
Rapport annuel au Parlement 2004-2005

Bureau de la sécurité des transports du Canada
Place du Centre
200 Promenade du Portage
4e étage
Gatineau (Québec) K1A 1K8
(819) 994-3741
1-800-387-3557
www.bst.gc.ca
communications@bst-tsb.gc.ca

© Ministre des Travaux publics et Services gouvernementaux du Canada
    No de cat. TUI-2005
    ISBN 0-662-69103-0



RAPPORT ANNUEL AU PARLEMENT 2004-2005


Place du Centre
200 Promenade du Portage
4e étage
Gatineau (Québec) K1A 1K8 Le 17 août 2005


L'honorable Lucienne Robillard, c.p., députée
Présidente du Conseil privé de la Reine pour le Canada
Chambres des communes
Ottawa (Ontario) K1A 0A6

Madame la Ministre,

Comformément au paragraphe 3 de l'article 13 de la Loi sur le Bureau canadien d'enquête sur les accidents de transport et de la sécurité des transports, le Bureau a l'honneur de présenter, par votre entremise, son rapport annuel au Parlement pour la période commençant le 1er avril 2004 et se terminant le 31 mars 2005.

Veuillez agréer, Madame la Ministre, l'assurance de ma haute considération.

Le président par intérim,

Signature de Charles H. Simpson, le président par intérim

Charles H. Simpson


TABLE DES MATIÈRES

Membres du Bureau
Mot du président
Haute gestion
Mission du BST
Indépendance
Événements, enquêtes et mesures de sécurité
Relations avec le monde des transports au Canada
Coopération internationale et transfert de connaissances
Marine : Statistiques et enquêtes
Pipeline : Statistiques et enquêtes
Rail : Statistiques et enquêtes
Aviation : Statistiques et enquêtes
Annexe A - Définitions

LISTE DES FIGURES

  1. Événements signalés au BST
  2. Enquêtes en cours et enquêtes terminées
  3. Mesures de sécurité prises par le BST
  4. Évaluation des réponses aux recommandations
  5. Événements maritimes et nombre de morts
  6. Événements de pipeline
  7. Événements ferroviaires et nombre de morts
  8. Événements aéronautiques et nombre de morts


MEMBRES DU BUREAU

Charles H. Simpson

Charles H. Simpson, président par intérim

M. Simpson a acquis son expérience de la haute direction dans le secteur des transports dans le cadre de ses fonctions de vice-président exécutif de l'exploitation chez Air Canada, de président de l'Association canadienne des pilotes de ligne et de vice-président de la Fédération internationale des associations de pilotes de ligne.


Jonathan Seymour

Jonathan Seymour, membre

M. Seymour a acquis son expérience en gestion du secteur maritime et en politique des transports dans le cadre de ses fonctions de directeur administratif du Centre maritime international de Vancouver, de directeur commercial et de directeur général de différentes sociétés d'affrètement et de transport maritime, de conseiller auprès du gouvernement de la Colombie-Britannique sur les politiques maritimes et de conseiller politique et économique.

Wendy A. Tadros

Wendy A. Tadros, membre

Mme Tadros a acquis son expérience en matière de transport et en matière juridique dans le cadre de ses fonctions de directrice des Services juridiques de l'Office national des transports du Canada, de coordonnatrice de l'enquête « En route vers l'accessibilité - Une enquête sur les services d'autocar canadiens » et de juriste-conseil de la Commission canadienne des transports auprès de la Commission d'enquête sur l'accident ferroviaire de Hinton.

James P. Walsh

James P. Walsh, membre

M. Walsh a représenté la circonscription de Conception Bay East-Bell Island à l'Assemblée législative de Terre-Neuve-et-Labrador de 1989 à 2003. Plus récemment, il a occupé les postes de ministre des Travaux publics, des Services et des Transports, de ministre du Tourisme et de la Culture, de secrétaire parlementaire du ministre des Finances et du Conseil du Trésor, de secrétaire parlementaire responsable de la Newfoundland and Labrador Housing Corporation, de président du caucus et de vice-président du Comité des comptes publics. En 2003, il a été nommé membre honoraire à vie de l'Association des transports du Canada.

R. Henry Wright

R. Henry Wright, membre

M. Wright a acquis son expérience en gestion et son expérience de conseiller dans le cadre de ses fonctions de vérificateur au sein du ministère des Services sociaux et communautaires de l'Ontario, de cadre supérieur au sein de plusieurs organismes sans but lucratif et de conseiller en relations publiques et relations avec le gouvernement.

MOT DU PRÉSIDENT

Le mandat du Bureau de la sécurité des transports du Canada est clair et précis : nous faisons enquête sur des accidents survenant dans les secteurs du transport maritime, par pipeline, ferroviaire et aérien pour déterminer ce qui est arrivé, et pourquoi. Notre produit final est de l'information et des connaissances qui sont communiquées à des particuliers, à des entreprises de transport, à des associations d'entreprises, à des constructeurs, à des fabricants et à des organismes de réglementation pour aider à garantir que des actes dangereux ne se répètent pas ou que des conditions dangereuses ne persistent pas.

Depuis deux ans, notre gestion s'est particulièrement attachée à veiller à ce que les agents de changement et le grand public disposent de renseignements vitaux de façon plus systématique et plus opportune. Nous avons réduit de 35 % le nombre d'enquêtes en cours, réduit d'environ 10 % le temps moyen nécessaire pour terminer une enquête et accru sensiblement l'accessibilité dans notre site Web de l'information découlant de nos enquêtes. L'utilisation que fait le public de notre site Web a doublé durant la période visée par ce rapport.

Ces améliorations sont des indicateurs très positifs du fait que les changements mis en ouvre par l'équipe de gestion produisent l'effet recherché et que l'organisme est mieux à même de contribuer à la promotion de la sécurité des transports au Canada et partout au monde.

Les Canadiens et les Canadiennes comptent - en fait, exigent - que les transports empruntant nos voies navigables, nos pipelines, nos chemins de fer et nos cieux soient sûrs et efficaces. Au cours de l'année écoulée, le travail accompli par le BST a contribué au renforcement d'une solide culture de la sécurité tant au pays qu'à l'étranger. Nous sommes un élément essentiel d'un réseau efficace de personnes et d'organisations s'efforçant d'assurer la sécurité des Canadiens et des Canadiennes. Les résultats présentés dans le présent rapport annuel témoignent clairement de la valeur qu'apporte le BST au réseau de transport et à la population du Canada.

Le président par intérim,

Signature de Charles H. Simpson, le président par intérim

Charles H. Simpson

HAUTE GESTION

Directeur exécutif D. Kinsman
Avocat général A. Harding
Directeur général de la Coordination des enquêtes T. Burtch
Directeur des Services intégrés J. L. Laporte
Directeur des enquêtes (Marine) F. Perkins
Directeur des enquêtes (Rail et pipeline) I. Naish
Directeur des enquêtes (Air) N. Stoss
Directeur de l'Ingénierie N. Cerullo

MISSION DU BST

Le BST mène des enquêtes indépendantes de sécurité et fait état des risques liés au réseau de transport.

INDÉPENDANCE

Pour favoriser la confiance du public à l'endroit du processus d'enquête sur les accidents de transport, l'organisme d'enquête doit non seulement être objectif, indépendant et libre de tout conflit d'intérêts, mais aussi perçu comme tel. Le BST se démarque donc avant tout par son indépendance. Il relève du Parlement par l'entremise de la présidente du Conseil privé de la Reine pour le Canada et il est indépendant des autres organismes et ministères gouvernementaux. Son indépendance assure la parfaite objectivité de ses conclusions et de ses recommandations. Elle repose sur sa compétence, sa transparence, son intégrité et l'équité de ses méthodes.

ÉVÉNEMENTS, ENQUÊTES ET MESURES DE SÉCURITÉ

En 2004, 1935 accidents et 1476 incidents ont été signalés au BST en vertu des exigences de déclaration des événements du Règlement sur le Bureau de la sécurité des transports1. Le nombre total d'accidents en 2004 a diminué de 2 % par rapport à 2003 (1973) et par rapport à la moyenne annuelle de 1999 à 2003 (1978). Le nombre total d'incidents à signaler en 2004 (1476) a augmenté par rapport à 2003 (1390) et à la moyenne de 1999 à 2003 (1361). Le BST a par ailleurs reçu 679 rapports volontaires sur des incidents. Il y a eu 185 morts en 2004, en hausse par rapport à 2003 (172) mais en baisse par rapport à la moyenne de 1999 à 2003 (202).

Figure 1 - ÉVÉNEMENTS SIGNALÉS AU BST

Figure 1 - Événements signalés au BST
[D]f1

Tous les événements signalés ont été analysés selon la Politique de classification des événements du Bureau dans le but de déterminer lesquels présentaient les meilleures possibilités d'amélioration de la sécurité. Le Bureau a entrepris des enquêtes sur 72 des quelque 4000 événements qui lui ont été signalés au cours de l'exercice 2004-2005. Pendant cet exercice, 115 enquêtes ont été terminées, comparativement à 73 pendant l'exercice précédent. Le nombre d'enquêtes en cours a diminué de 142 au début de l'exercice à 99 à la fin. La durée moyenne d'une enquête a diminué à 619 jours en 2004-2005 au lieu de 684 jours dans l'exercice précédent2. L'information sur tous les événements signalés a été saisie dans la base de données du BST pour y être archivée, mais aussi pour l'analyse des tendances et la validation des lacunes de sécurité.

Figure 2 - ENQUÊTES EN COURS ET ENQUÊTES TERMINÉES

Figure 2 - Enquêtes en cours et enquêtes terminées

[D]f2

Figure 3 - MESURES DE SÉCURITÉ PRISES PAR LE BST


2004-2005 RECOMMANDATIONS3 AVIS DE SÉCURITÉ LETTRES D'INFORMATION SUR LA SÉCURITÉ
Marine 4 9 8
Pipeline 0 5 0
Rail 3 6 10
Aviation 4 9 6
TOTAL 11 29 24
Nota :  Quatre préoccupations liées à la sécurité maritime ont été identifiées en 2004-2005.
Trois préoccupations liées à la sécurité ferroviaire ont été identifiées en 2004-2005.
Cinq préoccupations liées à la sécurité des pipelines ont été identifiées en 2004-2005.

En vertu de la Loi sur le Bureau canadien d'enquête sur les accidents de transport et de la sécurité des transports, tout ministre fédéral qui prend connaissance de recommandations du Bureau est tenu, dans les 90 jours, d'informer le Bureau par écrit de toute mesure prise ou envisagée pour corriger la situation ou de préciser les raisons motivant l'absence de mesures correctives. Le Bureau examine chaque réponse afin de déterminer à quel point la lacune de sécurité a été corrigée. Lorsqu'une recommandation suscite des réponses à la fois au Canada et à l'étranger, l'évaluation du Bureau se fonde principalement sur les réponses canadiennes.

Figure 4 - ÉVALUATION DES RÉPONSES AUX RECOMMANDATIONS4


2004-2005 ATTENTION ENTIÈREMENT SATISFAISANTE ACCORDÉE À LA LACUNE INTENTION SATISFAISANTE DE CORRIGER LA LACUNE ATTENTION EN PARTIE SATISFAISANTE ACCORDÉE À LA LACUNE ATTENTION NON SATISFAISANTE ACCORDÉE À LA LACUNE
Marine 0 4 3 4
Pipeline 0 0 0 0
Rail 2 2 1 0
Aviation 1 1 0 0
TOTAL 3 7 4 4

RELATIONS AVEC LE MONDE DES TRANSPORTS AU CANADA

Pour se tenir au fait des changements technologiques et maintenir le contact avec l'industrie des transports au Canada, le personnel du BST et les membres du Bureau participent à diverses conférences et réunions techniques portant sur la sécurité des transports.

Les membres du Bureau ont participé à des visites auprès de l'Association des chemins de fer du Canada en Colombie-Britannique et de l'Association du transport aérien du Canada, à la conférence sur les remorqueurs de Colombie-Britannique à Victoria et à la conférence internationale sur les pipelines à Calgary. Ils ont aussi présenté des exposés à l'Association canadienne des avocats en transport à Calgary, à la conférence internationale sur les pipelines à Calgary et à la conférence du Pipeline Research Council International, Inc. à Montebello.

Par ailleurs, le directeur exécutif a continué d'entretenir les liens avec le milieu en assistant à des réunions telles que l'assemblée générale annuelle et l'assemblée annuelle des parties intéressées de l'Association canadienne de l'aviation d'affaires, le congrès annuel de la Helicopter Association of Canada, l'assemblée annuelle du Réseau des cadres supérieurs sur la sécurité aérienne au Canada, le Séminaire sur la sécurité aérienne au Canada parrainé par Transports Canada, le congrès annuel de l'Association canadienne des contrôleurs du trafic aérien et l'assemblée générale annuelle de l'Association des chemins de fer du Canada.


Le personnel de la bibliothèque a participé à la création de la Passerelle de recherches sur les transports au Canada (PRTC), une collection de ressources Web traitant de la recherche sur les transports au Canada. La PRTC est le fruit d'une collaboration entre des bibliothèques canadiennes spécialisées dans les transports, l'Office des transports du Canada, Transports Canada, le Centre de développement des transports, l'Association des transports du Canada et le Bureau de la sécurité des transports.

Le personnel du secteur maritime a présenté des exposés au Comité régional sur les communications d'urgence à Québec et à des cadres supérieurs de la Sûreté du Québec à Montréal. Dans la région du Centre, il en a présenté à des services de police et de pompiers, à des capitaines de port, à des unités de secours médical d'urgence, à la Garde côtière américaine et à la police des frontières des États-Unis, à deux loges des International Shipmasters et aux Escadrilles canadiennes de plaisance. Dans la région de l'Ouest, il s'est adressé à la Garde côtière auxiliaire canadienne, au Washington Marine Group, à Orient Steamships Canada Ltd., à Fairmont Shipping Canada Ltd., à Valles Steamship Canada Ltd., à la Chamber of Shipping et à l'Institute of Chartered Shipbrokers. Le personnel du bureau de Vancouver participe directement aux travaux du Groupe d'action maritime et a présenté une douzaine d'exposés à des parties intéressées à la pêche et aux questions maritimes. Parmi les autres activités figurent la participation à des réunions avec l'Association canadienne de droit maritime, le Conseil consultatif maritime canadien (à l'échelle tant nationale que régionale) et la Society of Naval Architects and Marine Engineers.


Le personnel du secteur des pipelines a présenté des exposés sur le mandat du BST, le processus d'enquête et les exigences en matière de déclaration, s'adressant à un grand éventail d'entreprises de l'industrie des pipelines dans l'Est comme dans l'Ouest du Canada. Parmi ces entreprises figuraient El Paso Canada Pipeline, EnCana Corporation, Marathon Canada Ltd. - Corridor Resources, l'Office Canada - Nouvelle-Écosse des hydrocarbures extracôtiers, Shell Canada, Heritage Gas, Petro-Canada, la Compagnie pétrolière impériale, Exxon Mobil, Sable Pipeline, les usines de fractionnement d'Exxon à Point Tupper et Goldsboro, Global Santa Fe, TransCanada PipeLines, Enbridge, Terasen Pipelines, Maritimes & Northeast Pipeline, Alliance Pipeline et les instances des mesures d'urgence d'Edmonton et de Regina.

Le personnel du secteur ferroviaire a présenté des exposés à la Conférence du chemin de fer de la région de l'Atlantique à Moncton et à la Conférence du Chemin de fer Canadien Pacifique à Calgary. Des réunions tant officielles qu'officieuses ont eu lieu avec des organismes sectoriels et des instances de réglementation du Canada.

Le personnel du secteur de l'aviation a participé à des assemblées annuelles de ministères et d'associations du milieu de l'aviation; il a aussi présenté des séances d'information officielles à l'Association du transport aérien du Canada, à la Northern Air Transport Association, lors d'une réunion organisée par l'Agence spatiale canadienne sur le plan de mesures d'urgence pour les vols spatiaux habités, lors du congrès national de la police, au Réseau aéronefs amateur Canada et aux services forestiers du gouvernement des Territoires du Nord-Ouest. Des employés ont aussi présenté des séances d'information et participé à des exercices de planification des mesures d'urgence en cas de catastrophe menés par les services d'incendie et de sauvetage de l'aéroport de Montréal et de l'aéroport international d'Edmonton.


Le personnel du Laboratoire technique du BST a continué de présenter des séances d'information et d'offrir des visites d'un intérêt particulier pour les groupes de l'industrie. Cette année, la Direction de l'ingénierie a étudié de concert avec Transports Canada le risque d'explosion du réservoir de carburant sur les hélicoptères Bell 206, et examiné pour le compte de Transports Canada un rotor principal Starflex fracturé sur un hélicoptère Eurocopter AS 350. Elle a aussi mis à l'essai des phares de marine pour Transports Canada et participé en tant qu'observateur à un examen d'installations ferroviaires. Elle a examiné un réchauffeur de rails défaillant pour le compte d'OC Transpo et participé à une évaluation commune avec le Conseil national de recherches des enregistreurs de la parole dans le poste de pilotage (CVR) et des enregistreurs de données de vol (FDR) ainsi que de l'interaction entre la voie ferrée et le matériel roulant.

Le personnel de la Division de la macro-analyse a rencontré B.C. Ferries, la Chamber of Shipping of British Columbia, l'Administration de pilotage de Colombie-Britannique, la BC Safety Authority et des chercheurs de l'Université de la Colombie-Britannique pour examiner des moyens d'améliorer les produits et services du BST associés aux statistiques sur les événements. En outre, elle a appuyé activement le projet de recherche multidisciplinaire de Transports Canada sur les accidents aux passages à niveau.

COOPÉRATION INTERNATIONALE ET TRANSFERT DE CONNAISSANCES

Le BST a pour mission de promouvoir la sécurité des transports non seulement au Canada, mais aussi à l'échelle mondiale. C'est pourquoi, entre autres, des représentants du BST participent à des symposiums sur la sécurité, à des forums internationaux et à des enquêtes internationales.

Au cours de la dernière année, les membres du Bureau ont participé au 49e séminaire sur la sécurité aérienne à Tucson (Arizona) ainsi qu'à l'assemblée générale annuelle de l'Air Line Pilots Association, à l'inauguration de la National Transportation Safety Board Academy des États-Unis et à une réunion de l'International Transportation Safety Association, toutes à Washington, D.C. Le directeur exécutif a également participé à la réunion de l'International Transportation Safety Association et y a présenté deux exposés officiels.


Le personnel du secteur maritime a participé aux travaux de divers comités et sous-comités de l'Organisation maritime internationale (OMI), notamment les groupes de travail et de correspondance sur l'élément humain et l'analyse des accidents. Le BST a aidé à déterminer et valider les enjeux liés à la sécurité maritime pour des comités de l'OMI, et à élaborer puis à réviser le Code de l'OMI pour les enquêtes sur les accidents et les incidents en mer. Le BST est membre fondateur du Forum international des enquêteurs sur les accidents maritimes et a présenté cette année des exposés à son assemblée annuelle en Afrique du Sud. Le personnel du secteur maritime a de nouveau été invité à présenter un cours sur les enquêtes sur les accidents maritimes parrainé par l'OMI et offert à l'Académie maritime internationale de Trieste (Italie). Une chronique mensuelle sur les enquêtes maritimes notables menées au Canada est rédigée pour la réputée publication britannique Marine Engineers Review. La Division de l'informatique a hébergé un site Web du Forum international des enquêteurs sur les accidents maritimes, où ont été publiés les résultats d'une enquête sur la mise en oeuvre du Code de l'OMI pour les enquêtes sur les accidents et les incidents en mer.

Le personnel du secteur de l'aviation a terminé son intervention à l'appui du Gabinete de Prevenção e Investigação de Acidentes com Aeronaves (le bureau portugais d'enquête sur les accidents) en vue de la publication de son rapport final sur l'accident d'Air Transat dans les Açores en 2001. Le personnel du secteur de l'aviation a également assisté à la conférence de 2004 de l'Association internationale des enquêteurs de la sécurité aérienne et présenté un document de travail intitulé Investigate, Communicate, Educate - Are we doing things right? Le BST a participé comme membre de la délégation canadienne à la 35e assemblée de l'Organisation de l'aviation civile internationale (OACI). Il a consulté le directeur général du Swedish Board of Accident Investigation (le bureau suédois d'enquête sur les accidents) sur les principes fondamentaux de la législation nationale visant les instances d'enquête sur les accidents. Le BST a renseigné une délégation de l'Administration de l'aviation civile de la République du Congo sur la démarche canadienne en matière d'enquêtes de sécurité sur les accidents. Il a participé au symposium international sur la sécurité de la Fondation pour la sécurité aérienne et à des réunions avec le Bureau d'Enquêtes et d'Analyses pour la Sécurité de l'Aviation Civile de la France au sujet des enquêtes internationales et des démarches interorganismes. Le BST a participé à la 21e réunion du Groupe d'experts des enquêtes sur les accidents de la Conférence européenne de l'aviation civile. Des enquêteurs de la Direction des enquêtes (Air) ont continué de représenter le BST à titre de représentants officiels dans le cadre de nombreuses enquêtes à l'étranger sur des accidents mettant en cause des produits fabriqués, conçus ou certifiés au Canada ou ayant exposé des passagers canadiens à des risques.


Des employés du Laboratoire technique du BST ont participé aux travaux du groupe de travail sur les enregistrements utilisés dans le cadre d'enquêtes sur les accidents qui s'est réuni à Washington en juin 2004, à la RAPS Users Conference à Ottawa en juin 2004 et au groupe de travail sur les paramètres des enregistreurs de données de vol. Un membre du personnel du BST a été désigné comme représentant canadien au groupe d'experts de l'OACI sur les enregistreurs de vol. Le personnel du Laboratoire technique du BST a examiné des instruments d'aéronefs dans le cadre d'enquêtes menées par le Zimbabwe et le Japon. Des employés ont aussi assisté au démontage d'un moteur chez Pratt & Whitney en tant que représentants autorisés de l'Italie et aidé le National Transportation Safety Board des États-Unis à réaliser des analyses de défaillances dues à des problèmes d'installations.

Le personnel du secteur ferroviaire a présenté à la conférence internationale sur la sécurité ferroviaire, à Perth (Australie), un exposé sur l'incidence des facteurs organisationnels et culturels sur la sécurité. Des employés ont aussi assisté à la conférence internationale sur les pipelines à Calgary. Tant à Perth qu'à Calgary, les participants provenaient d'un grand nombre de pays. Des réunions officielles ont eu lieu à Ottawa avec l'organisme sud-africain de réglementation du rail ainsi qu'avec la nouvelle British Rail Accident Investigation Branch du ministère des Transports, l'organisme de réglementation britannique, et le Health and Safety Executive. Ces discussions ont eu une grande portée, visant les philosophies et les méthodes associées à la réglementation et aux enquêtes ainsi que les méthodes opérationnelles des enquêtes. Enfin, le BST a créé pour la Conférence internationale sur la sécurité ferroviaire un lien avec un nouveau domaine Internet. Les documents présentés à la conférence au fil des ans seront ainsi accessibles à un public élargi.

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Le personnel du secteur des pipelines a eu des discussions officielles et officieuses avec des organismes de réglementation, des organisations sectorielles et des bureaux d'enquête lors d'une conférence internationale réunissant des participants d'Amérique du Sud, d'Asie et d'Amérique du Nord. Le gestionnaire du secteur des pipelines a correspondu avec son homologue du Brésil, le renseignant sur le régime canadien de réglementation et d'enquête.

Le personnel de la Division de la performance humaine a participé à des groupes de travail examinant les facteurs humains lors de réunions internationales sur les transports, y compris des réunions de l'Organisation maritime internationale à Londres et des réunions de l'OACI à Montréal. Ils ont aussi assisté à un symposium sur la gestion des menaces et des erreurs à Seattle et à la conférence de l'Association of Professional Sleep Societies à Philadelphie. Le personnel de la division a par ailleurs offert un cours sur les facteurs humains dans les enquêtes à l'intention de participants externes, y compris des organismes provinciaux et fédéraux d'enquête et de réglementation (le ministère de la Défense nationale, l'Office national de l'énergie, Transports Canada - Transport ferroviaire et le Workers' Compensation Board de la Colombie-Britannique), des organisations de l'industrie (l'Association canadienne des pilotes de ligne, le Chemin de fer Canadien Pacifique et le Chemin de fer QNS & L) et le milieu universitaire (l'Université de la Colombie-Britannique).

Le personnel de la Division de la macro-analyse a participé aux travaux du Groupe d'étude sur les indicateurs de sécurité de l'OACI. La Division a également fourni de nombreux rapports statistiques à des organismes internationaux et à des groupes de l'industrie.

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Date de modification :
2012-07-09