Rapport d'enquête de pipeline P06H0061

• Table des matières

  1. Renseignements de base
  2. Analyse
  3. Faits établis
  4. Mesures de sécurité
  5. Annexes

Résumé

Le 23 novembre 2006, à 16 h 24, heure normale du Centre, le dernier d'une série de quatre racleurs est arrivé à la gare de réception des racleurs d'un pipeline d'un diamètre extérieur de 323,9 mm d'Enbridge Pipelines (Westspur) Inc., située à l'intérieur du terminal de Cromer d'Enbridge Pipelines Inc. La gare de réception de racleurs a été isolée, sa pression dissipée par brûlage à la torche et ensuite purgée à l'aide d'azote. Lorsque l'équipe a cru que toute la pression avait été dissipée, elle a retiré la bouche de la gare de réception des racleurs.

Les deux premiers racleurs ont été retirés. Le troisième racleur était situé à environ 7,6 m de l'ouverture de la gare de réception. L'équipe a tenté d'accrocher le racleur à l'aide d'un extracteur de 9,1 m, muni d'une poignée en T. Lorsque le racleur a été accroché, trois membres de l'équipe se sont placés le long de l'extracteur et le racleur a commencé à se déplacer; cependant, lorsque l'équipe a cessé de tirer, le racleur a continué de se déplacer. Le troisième et le quatrième racleurs ont été expulsés de la gare de réception, frappant et blessant deux des membres de l'équipe avant de s'immobiliser à environ 9,1 m de l'extrémité de la gare de réception des racleurs. Deux des membres de l'équipe ont été transportés à l'hôpital. L'un d'entre eux a été gravement blessé et a été hospitalisé plusieurs jours; l'autre a reçu des traitements et a eu son congé le même jour. Le troisième membre de l'équipe, employé par un entrepreneur, a été traité à l'hôpital pour un choc nerveux et a eu son congé le même jour.

Renseignements de base

Les blessures ont été infligées pendant l'exécution d'une inspection interne du pipeline d'Enbridge Pipelines (Westspur) Inc. (EPWI), d'un diamètre extérieur de 323,9 mm. Ce pipeline transporte des liquides de gaz naturel (LGN) de l'usine de traitement de gaz de Steelman de la BP Canada Energy Co. Ltd., au terminal de Cromer de la Enbridge Pipelines Inc. (EPI), pour le transporter aux États-Unis et dans l'Est du Canada grâce à des réseaux de pipelines interreliés.

La EPWI possède également un pipeline d'un diamètre extérieur de 406,4 mm qui transporte du pétrole brut léger et moyen; elle possède également un réseau de canalisations de collecte d'environ 100 km dont les diamètres extérieurs vont de 114,3 mm à 219,1 mm. Le réseau de EPWI, qui est soumis à la réglementation fédérale, est la propriété de Enbridge Pipelines (Saskatchewan) Inc. (EPSI). La EPSI possède également d'autres réseaux de pipelines de pétrole brut en Saskatchewan et au Manitoba. Ces réseaux sont soumis à la réglementation provinciale. Les employés de la Enbridge (Saskatchewan Operating Services Inc.) (ESOSI) fournissent des services à EPSI et à EPWI aux fins d'exploitation, dans le cadre d'un accord de services intersociétés.

L'inspection interne du pipeline d'un diamètre extérieur de 323,9 mm consistait à faire passer un train composé de six outils de surveillance et d'évaluation internes (un diamétreur, un outil de contrôle de la perte de flux magnétique [PFM] et quatre racleurs). Le diamétreur, l'outil PFM et les trois premiers racleurs ont été lancés dans du liquide de gaz naturel, alors que le quatrième racleur a été lancé dans du gaz naturel. Tout le train a été propulsé dans le pipeline sous pression à l'aide du gaz naturel parce qu'il n'y avait pas assez de liquide de gaz naturel pour assurer un temps de déplacement acceptable pour le diamétreur et l'outil de contrôle PFM.

La fonction du diamétreur était de fournir des données sur la présence de bosses et sur l'ovalisation du pipeline. L'outil PFM servait à détecter des zones de corrosion et les racleurs devaient assurer la présence d'une zone tampon entre le liquide de gaz naturel et le gaz naturel non liquéfié.

Comme l'illustre la figure 1, une gare temporaire de réception des racleurs avait été construite pour cette inspection interne. Le diamètre extérieur du tube surdimensionné de la gare de réception, basé sur les normes de la EPSI pour les conduites de collecte, était de 355,6 mm, pour un diamètre intérieur de 336,55 mm. Tous les racleurs avaient un diamètre extérieur de 323,85 mm. Comme le tuyau mentionné était suffisamment long pour recevoir simultanément les quatre racleurs, un extracteur qui pouvait atteindre le bout du tuyau surdimensionné et retirer le dernier racleur avait été construit pour ce projet. Il avait une longueur de 9,1 mètres (m) et était fabriqué de tubage métallique carré muni d'un crochet de 12,7 mm fixé à son extrémité. Il n'existait aucune méthode détaillée écrite d'utilisation de cet extracteur.

Le 20 novembre 2006, une réunion préliminaire à l'exécution de la tâche a été tenue pour examiner l'importance du projet, la méthode d'inspection interne, ainsi que les besoins en main-d'oeuvre. L'un des membres de l'équipe n'était pas présent et les renseignements particuliers au lieu pour recevoir les outils ont été transmis audit membre de l'équipe par un autre membre qui avait participé à la rencontre.

Il n'existait aucune procédure écrite pour retirer les outils de la gare de réception des racleurs pour ce projet particulier. Il fallait utiliser les procédures du manuel n^o 3 d'Enbridge, intitulé Pipeline Facilities, 08-03-02, Procedures, Operating Receiving Traps. Bien que les trois opérations de base pour faire fonctionner une gare de réception des racleurs (isolement du collecteur, dépressurisation et vérification de la dissipation de la pression) soient expliquées en détails dans ces procédures, celles-ci s'appliquent à un pipeline qui transporte du pétrole brut, mais non à un pipeline qui transporte des liquides de gaz naturel. Ces procédures contiennent une mise en garde indiquant que l'ouverture d'une gare de réception qui est reliée à un pipeline pressurisé expose les ouvriers à de nombreux dangers et énumère les précautions à prendre pour éviter de se tenir dans l'axe de la gare de réception.

Les autorisations d'exécuter des travaux en toute sécurité sont émises aux entrepreneurs qui travaillent aux installations de la EPWI, de même qu'au personnel de ESOSI qui fait des travaux à chaud dans des zones dangereuses ou restreintes aux installations de la EPWI. Les autorisations d'effectuer des travaux en toute sécurité émises le 23 novembre 2006 donnaient une description générale des travaux à effectuer, mais n'exigeaient pas que les ouvriers divisent la marche à suivre en tâches principales ou identifient les risques et les contrôles pertinents.

Le 23 novembre 2006, à environ 6 h 35, heure normale du Centre^{Note de bas de page 1}, le diamétreur est arrivé dans la gare de réception de racleur, qu'on a ensuite été isolée, dont on a dissipé la pression par brûlage à la torche et qu'on a ensuite purgée à l'azote avant de retirer le diamétreur. À environ 8 h 15, l'outil PFM est arrivé dans la gare de réception des racleurs que, de nouveau, on a isolée, dont on a dissipé la pression par brûlage à la torche, puis qu'on a purgée à l'azote avant de retirer cet outil. Le pisteur, employé de l'entrepreneur chargé de suivre l'outil PFM, le diamétreur et les racleurs, a constaté l'arrivée du premier, du deuxième et du troisième racleurs dans la gare de réception respectivement à 12 h 02, 12 h 24 et 14 h 38.

Entre l'arrivée du second et du troisième racleurs, l'équipe a décidé de diriger le produit vers la fosse de brûlage en passant par la tuyauterie de filtrage à la torche parce que le lot de liquides de gaz naturel commençait à montrer des signes de contamination par le gaz naturel. Cependant, lorsque la vanne a été déplacée pour diriger le produit dans la conduite de filtrage à la torche, l'écoulement s'est déroulé d'abord librement, mais s'est ensuite bloqué progressivement en raison d'une accumulation de glace dans la conduite de brûlage à la torche ou dans le système de filtrage. L'équipe a injecté du méthanol dans la tuyauterie de filtrage à la torche à deux endroits. L'obstacle a été éliminé et le produit a été dirigé au point de brûlage par la conduite de filtrage à la torche.

À 16 h 24, le quatrième racleur est arrivé à la gare de réception des racleurs et le préposé a constaté que le transmetteur à l'arrière de cet outil se trouvait au point de transition entre le tuyau d'un diamètre normal et le tuyau surdimensionné. La vanne d'isolement principale, dénommée 101, a été laissée ouverte pendant environ cinq minutes après que l'on eut signalé que les racleurs se trouvaient dans la gare de réception afin de s'assurer qu'ils demeurent vers l'avant de la gare de réception. La vanne 101 a ensuite été fermée.

L'équipe a ensuite commencé à suivre la procédure qu'elle avait suivie plus tôt au cours de la journée pour isoler la gare de réception, la dépressuriser par brûlage à la torche et la purger à l'azote. Lorsque la vanne 101 a été fermée, la purge de la gare de réception s'est poursuivie pendant une courte durée par la tuyauterie de filtrage à la torche. Les vannes F6 et F7 ont alors été ouvertes, et les vannes du réseau de filtrage ont été fermées, ce qui a isolé le filtre. Le brûlage à la torche s'est poursuivi par l'arrière de la gare de réception jusqu'à ce que la pression tombe à environ 689,5 kilopascals (kPa); à ce moment, la purge à l'azote a débuté et le brûlage à la torche s'est poursuivi. L'équipe a surveillé le brûlage à la torche jusqu'à ce que la flamme commence à s'éteindre, une indication que la gare de réception avait été dépressurisée et purgée de tout produit. Les vannes F6 et F7 ont alors été fermées, et la vanne V2 a été ouverte pour s'assurer que la gare de réception était dépressurisée. Lorsque la vanne V2 a commencé à s'ouvrir, un peu de pression a été relâchée et une petite quantité de liquide noir a été expulsée.

À ce moment-là, les manomètres P1 et P2 sur la gare de réception, qui étaient échelonnés de 0 à 6 895 kPa, indiquaient 0 kPa, les vannes F6 et F7 étant fermées, ce qui isolait la gare de réception de la canalisation d'un brûlage à la torche et la vanne V2 était mise à l'air libre et ne dissipait plus de pression de la gare de réception. Une pression comprise entre 103 et 138 kPa est suffisante pour déplacer un racleur. On a envoyé une petite quantité d'azote à faible pression à l'avant de la gare de réception par la vanne V1 pour s'assurer qu'il n'y aurait pas de produit explosif au moment de l'ouverture de la gare de réception.

L'équipe a commencé à desserrer les boulons de la bouche de la gare de réception pour retirer les quatre racleurs. Alors que l'un des quatre derniers boulons était desserré, de la pression a commencé à s'échapper. L'équipe a resserré les boulons, a retiré la conduite d'azote de la vanne V1 et a ouvert cette vanne pour dissiper la pression résiduelle dans l'atmosphère. Ils ont ensuite retiré la bouche de la gare pour retirer les quatre racleurs.

Les deux premiers racleurs ont été retirés sans difficulté. Le troisième racleur était situé à environ 7,6 m plus loin dans la gare de réception, près du point de changement de diamètre de la canalisation, et l'équipe a tenté d'accrocher cet outil à l'aide de l'extracteur de 9,1 m. Après plusieurs tentatives, l'outil a été accroché. Deux ouvriers se sont placés sur l'extracteur et ont senti le racleur se déplacer un petit peu. Un troisième ouvrier est venu à leur aide et le racleur a commencé à se déplacer. Lorsque l'équipe a cessé de tirer, les troisième et quatrième racleurs ont continué de se déplacer. Un fluide noir a été expulsé de la vanne V2 et le troisième et le quatrième racleurs ont été expulsés de la gare de réception, et ont frappé et blessé gravement deux des membres de l'équipe, avant de s'immobiliser à environ 9,1 m de l'extrémité de la gare. Du fluide noir et de la poudre noire ont été également expulsés de la gare au même moment que les troisième et quatrième racleurs.

La EPWI mène un programme mensuel de nettoyage dans le pipeline de 323,9 mm en ayant recours à un outil de nettoyage interne pour retirer les contaminants que l'on retrouve dans les réseaux de pipelines pour les liquides de gaz naturel. Le dernier passage de l'outil de nettoyage avait eu lieu plusieurs semaines avant l'inspection interne du pipeline de 323,9 mm.

Par contre, la poudre noire est un contaminant solide que l'on retrouve dans le monde entier dans le réseau de transport et de distribution de gaz naturel, mais pas dans les conduites de pétrole brut ou de liquides de gaz naturel. Cette poudre peut causer de l'usure, réduire l'efficacité d'un compresseur, bloquer les instruments et les vannes, et causer des pertes de débit dans les pipelines très longs. Elle peut être humide et avoir l'apparence du goudron, ou sécher et avoir l'apparence d'une poudre fine. Lors de la planification et de la préparation du projet d'inspection interne et de la conception de la gare de réception, l'introduction de poudre noire dans le pipeline de 323,9 mm de l'EPWI n'avait pas été prévue et ses effets sur les racleurs n'avaient pas été jugés comme pouvant poser des risques.

Le personnel sur place a immédiatement commencé à administrer les premiers soins aux ouvriers blessés. On a composé le 911 et on a demandé des ambulances. Les ouvriers blessés ont été transportés à l'hôpital de Virden (Manitoba). Un employé de l'entrepreneur, qui montrait des signes de choc nerveux, a été également amené par un collègue à l'hôpital, où il a été traité et eu son congé le jour même.

Analyse

La poudre noire dans la gare de réception a probablement été introduite dans le pipeline d'un diamètre extérieur de 323,9 mm avec le gaz naturel qui poussait le train de six outils.

La contamination des liquides de gaz naturel par le gaz naturel non liquéfié, révélée entre l'arrivée du deuxième et du troisième racleurs à Cromer, aurait été le résultat de l'accumulation de poudre noire. Des contaminants pourraient avoir été laissés dans le pipeline à la suite du nettoyage le plus récent. La poudre noire, avec d'autres contaminants, l'évasement naturel des coupelles de racleurs en raison de la contre-pression dans le pipeline, de concert avec le petit dégagement autour des racleurs, pourrait avoir créé une étanchéisation circulaire du troisième ou du quatrième racleurs, ou des deux, de telle sorte que la pression engendrée par la purge à l'azote ou le liquide de gaz naturel piégé ne pouvait se dissiper à la périphérie de ces deux outils. La différence de pression qui en a résulté a été suffisante pour déplacer le troisième et le quatrième racleurs vers l'arrière dans la gare de réception, jusqu'à ce que le troisième racleur se loge au point de passage entre la canalisation de diamètre normal et la canalisation surdimensionnée, alors que le quatrième racleur se trouvait dans le tuyau normal de la gare de réception, soit juste en amont ou au droit de la vanne V2.

À la suite de la fermeture des vannes F6 et F7, une petite quantité de liquides de gaz naturel est probablement demeurée dans la gare de réception derrière le quatrième racleur. La pression à l'intérieur de la gare de réception étant inférieure à 689,5 kPa, les liquides de gaz naturel se seraient gazéifiés dans une proportion d'environ 255 :1. Comme le quatrième racleur était juste en amont ou au droit de la vanne V2, cette pression ne pouvait être dissipée par cette vanne, et cette dernière ne pouvait donc pas remplir sa fonction prévue de dépressurisation de la gare de réception. Le troisième racleur a donc été délogé lorsque l'équipe a exercé une traction à l'aide de l'extracteur. Lorsque le troisième racleur a été délogé, la pression derrière le quatrième racleur a été suffisante pour expulser les deux racleurs de la gare de réception.

L'équipe, qui croyait que le troisième et le quatrième racleurs se trouvaient dans la canalisation surdimensionnée de la gare de réception, ne savait pas que la vanne V2 était bloquée et ne pouvait pas fonctionner comme prévu en assurant la dépressurisation de la gare de réception. De plus, lorsque l'équipe s'est rendue compte que ces deux racleurs étaient sortis de la canalisation surdimensionnée, ils n'ont pas reconnu les dangers liés à ce déplacement.

Bien que l'équipe ait confirmé que les manomètres P1 et P2 indiquaient une pression nulle, ces manomètres étaient gradués de 0 à 6 895 kPa et pourraient avoir été incapables d'afficher les pressions relativement faibles de 103 à 138 kPa qui étaient nécessaires pour déplacer les racleurs.

L'utilisation d'un extracteur est une pratique industrielle courante, bien qu'elle ne soit pas comprise dans la marche à suivre écrite pour le fonctionnement des gares de réception. Toutefois, en dépit des avertissements données dans la marche à suivre générale pour le fonctionnement de telles gares, les membres de l'équipe, selon leur façon d'utiliser l'extracteur, peuvent se mettre en danger si un outil d'inspection intérieur est expulsé de la gare.

Faits établis

Faits établis quant aux causes et aux facteurs contributifs

1. Des contaminants, y compris de la poudre noire, ont été introduits dans la gare de réception lors de l'inspection intérieure.
2. Les contaminants se sont accumulés autour du troisième et du quatrième racleurs, au point qu'une étanchéisation a été créée entre ces deux outils et la gare de réception.
3. Une différence de pression entre ces deux racleurs, résultant probablement de liquides de gaz naturel piégés, de la purge à l'azote, ou d'une combinaison de ceux deux facteurs, a déplacé ces deux outils vers l'arrière jusqu'à ce que le troisième racleur se trouve à la jonction de la canalisation de diamètre normal et de la canalisation surdimensionnée.
4. Parce que le quatrième racleur était soit en amont, ou au droit de la vanne de mise à l'air libre V2, cette vanne ne pouvait pas fonctionner comme prévu.
5. Une pression s'est créée derrière le quatrième racleur, en raison peut-être de la gazéification des liquides de gaz naturel derrière cet outil, jusqu'à ce que la différence de pression soit suffisante pour expulser les troisième et quatrième racleurs de la gare de réception.
6. L'équipe n'a pas reconnu les dangers posés par le fait que les troisième et quatrième racleurs ne se trouvaient plus dans la partie surdimensionnée de la gare de réception, comme le prévoyait la procédure d'inspection.
7. La sécurité de l'équipe s'est ainsi trouvée compromise au moment de suivre la pratique industrielle commune adoptée par la compagnie qui consiste à utiliser un extracteur pour retirer les racleurs de la gare de réception.
8. La possibilité de contamination du pipeline au point qu'une pression puisse se créer derrière l'un des racleurs ou que des racleurs se déplacent vers l'arrière dans la gare de réception n'a pas été reconnue comme facteur de risque à la sécurité au moment de la conception de la gare de réception ou de la planification et de la préparation de la marche à suivre pour l'inspection intérieure.

Autres faits établi

1. La poudre noire n'était pas liée aux opérations normales du pipeline à diamètre extérieur de 323,9 mm de la Enbridge Pipelines (Westspur) Inc.

Mesures de sécurité

Mesures de sécurité prises

À la suite d'une enquête interne menée par la Enbridge Pipelines Inc. et la Enbridge (Saskatchewan) Operating Services Inc. sur les événements entourant l'incident de novembre 2006, la gare de réception temporaire d'un diamètre de 355,6 mm a été remplacée par une gare de réception temporaire de 406,4 mm afin de récupérer les quatre racleurs qui ont été utilisés lorsque la canalisation principale d'un diamètre extérieur de 323,9 mm a été remplie de liquides de gaz naturel. Une marche à suivre détaillée pour le chargement et l'extraction de ces outils a été rédigée. La Enbridge Pipelines (Westspur) Inc. (EPWI) a indiqué qu'elle s'est engagée à mettre en vigueur les recommandations suivantes qui ont été faites par l'équipe d'enquête interne :

• Adopter une nouvelle norme relative aux réseaux collecteurs qui exige un surdimensionnement de 101,6 mm des gares de réception pour toutes les conduites de 323,9 mm ou plus, et s'assurer que les gares existantes se conforment à cette nouvelle norme;
• Continuer de mettre en oeuvre un programme d'évaluation des risques;
• Formuler des procédures formelles pour la vérification de l'isolement et de la dépressurisation des gares de réception de racleurs lorsque des liquides de gaz naturel et du gaz naturel sont utilisés;
• Réviser les manuels existants pour s'assurer que les marches à suivre et directives appropriées sont fournies lors de l'examen de tous les aspects du fonctionnement des pipelines de liquides de gaz naturel.;
• Mettre en place une formation pour tout le personnel d'exploitation sur les politiques et procédures, à la fois nouvelles et existantes, relativement à l'exploitation des pipelines à liquides de gaz naturel;
• S'assurer que lesdites politiques, marches à suivre et installations mentionnent la formation d'hydrates et les moyens de les éliminer ou de les neutraliser, et que le personnel reçoive une formation sur les hydrates.

La EPWI a mis au point un plan de mesure corrective qui identifie les personnes responsables de diverses opérations, de même que des dates d'exécution visées et réelles. Ce plan de mesure et tous les travaux connexes seront examinés tous les trois mois par le comité de la santé et de l'écosalubrité, de même que lors des réunions régulières du comité de gestion des réseaux collecteurs.

En mars 2007, le BST a envoyé une lettre d'information à l'Office national de l'énergie pour l'aviser que lorsque des outils d'inspection intérieure ne sont pas à leur position prévue dans une gare de réception, la gare peut ne pas être dépressurisée comme prévu et une pression résiduelle suffisante peut demeurer ou se créer derrière des outils et ainsi les expulser de la gare de réception.

En avril 2007, l'ONE a envoyé un avis de sécurité à toutes les compagnies sous son autorité, à l'Association canadienne de pipelines d'énergie, à l'Association canadienne des producteurs pétroliers et aux législateurs provinciaux pour les aviser des facteurs qui contribuent aux incidents liés à des outils d'inspection et leur fournir une liste de mesures préventives.

L'ONE prévoit également, pour l'industrie, un atelier qui se concentrera sur les risques possibles lorsque l'on fait circuler des outils d'inspection dans un pipeline.

Le présent rapport met un terme à l'enquête du Bureau de la sécurité des transports du Canada (BST) sur cet événement. Le Bureau a autorisé la publication du rapport le 18 juillet 2007 .