Documents d'information technique A98H0003

Communications

Communications externes

Communications au sol avec JFK

L'équipage de conduite du vol SR 111 a communiqué avec le personnel d'autorisation de JFK à 23 h 36 min 48 s et a indiqué qu'il serait prêt à démarrer les moteurs dans environ 10 minutes. Le personnel d'autorisation de JFK a immédiatement émis une autorisation ATC pour Genève (Suisse), que l'équipage du vol SR 111 a collationnée. L'équipage du vol SR 111 a par la suite reçu l'instruction de communiquer avec le contrôleur sol pour obtenir une autorisation de rouler. Vingt-deux minutes plus tard, à 23 h 59 min, SR 111 a communiqué avec le contrôleur sol pour l'informer que l'avion était prêt à rouler. Après réception des diverses instructions de roulage au cours des six minutes qui ont suivi, à 0 h 5 min, SR 111 a reçu l'instruction de se diriger vers la file de décollage sur la voie de circulation Papa et de communiquer avec la tour de contrôle de JFK. À 0 h 10 min, la tour de JFK a informé SR 111 de prévoir un départ à l'intersection Papa Charlie. À 0 h 16 min 9 s, la tour de JFK a émis une autorisation de décollage sur la piste 13R à partir de l'intersection Papa Charlie. L'intersection Papa Charlie se situe à environ 1 500 pieds du seuil de la piste 13R, ce qui laisse environ 13 000 pieds de piste pour décoller.

Communications en vol avec JFK

À 0 h 17 min 4 s, l'équipage du vol SR 111 a signalé qu'il amorçait la course au décollage. La tour de JFK a alors donné la direction et la vitesse du vent (180° à 11 nœuds). À 0 h 18 min 47 s, SR 111 a communiqué avec le contrôleur des départs de JFK pour l'informer que l'avion se trouvait sur le cap de 155°, conformément à l'autorisation. Le contrôleur des départs de JFK a signalé reconnaître l'avion sur le radar (contact radar). À 0 h 18 min 53 s, ce contrôleur a demandé à SR 111 de se rendre directement à l'intersection BETTE et de monter à 11 000 pieds. Il y avait de nombreux orages dans la région de New York à ce moment. À 0 h 19 min 46 s, pendant que l'avion effectuait son virage vers la gauche pour atteindre le cap en direction de l'intersection BETTE, SR 111 a demandé la permission de virer sur le cap de 120° pour éviter le mauvais temps ^(DIT). La déviation a été approuvée et l'avion a maintenu le cap de 120° sur sept milles avant de virer davantage vers la gauche sur un cap de 103°, directement vers l'intersection BETTE. Le cap de 120°, contrairement au cap direct (environ 106°), jusqu'à l'intersection BETTE, conformément à l'autorisation émise à 0 h 18 min 53 s, a permis à SR 111 de dévier d'environ deux milles au sud, par rapport au trajet prévu. Au moment du départ de SR 111 de JFK, il y avait plusieurs cellules de gros temps dans le voisinage. De nombreux départs vers le sud et le nord ont été retardés ou déviés pour éviter les cellules orageuses. Il n'y a eu aucun signalement de vols déviés le long du trajet suivi par SR 111 dans la direction de l'intersection BETTE et de Nantucket. À 0 h 22 min 42 s, le contrôle du vol a été transféré à l'ARTCC de Boston sur la fréquence de 132,3 MHz.

Communications avec Boston

À 0 h 22 min 42 s, l'avion a été transféré à l'ARTCC de Boston (contrôleur du secteur Sardi) sur la fréquence de 132,3 MHz alors qu'il montait à 11 000 pieds. Le contrôleur du secteur Sardi a émis une autorisation à SR 111 pour lui permettre de monter au FL190 et a par la suite transféré le contrôle au prochain contrôleur pertinent (secteur Hampton) sur la fréquence de 124,52 MHz, à 0 h 28 min. Le contrôleur du secteur Hampton a émis à SR 111 des autorisations de montée, en fonction de la circulation, au FL230 à 0 h 28 min, au FL240 à 0 h 30 min 26 s, au FL250 à 0 h 31 min 56 s et au FL270 à 0 h 32 min 56 s. L'équipage de conduite a accusé réception de chaque message. À 0 h 33 min 2 s, SR 111 a reçu l'instruction de communiquer avec le prochain contrôleur de Boston (secteur Cape) sur la fréquence de 128,75 MHz. Comme SR 111 n'a pas collationné la fréquence attribuée, le contrôleur l'a répétée. L'équipage de conduite a alors accusé réception de la fréquence appropriée en la collationnant à 0 h 33 min 12 s et a signalé que l'avion quittait la fréquence actuelle.

Interruption des communications pendant treize minutes

De 0 h 33 min 12 s à 0 h 46 min 27 s (environ 13 minutes), le contrôleur du secteur Cape de l'ARTCC de Boston n'est pas parvenu à communiquer avec SR 111 sur la fréquence de 128,75 MHz, malgré ses huit tentatives. À 0 h 34 min 55 s, le contrôleur radar du secteur Cape a tenté de communiquer avec SR 111 pour émettre une autorisation de monter au FL310. Il n'a reçu aucune réponse. À 0 h 36 min 14 s, selon l'information recueillie, le contrôleur radar du secteur Cape a demandé au contrôleur du secteur Augusta, qui contrôlait Swissair 104, de tenter d'établir de nouveau la communication avec SR 111 sur la fréquence précédente. On a informé le contrôleur du secteur Cape qu'il n'y avait aucune réponse. À 0 h 39 min 2 s, le contrôleur du secteur Cape a de nouveau demandé au contrôleur précédent de communiquer avec SR 111 et, à 0 h 39 min 36 s, on l'a informé qu'il n'y avait aucune réponse.

Lors d'une tentative de communication avec SR 111, le contrôleur radar adjoint du secteur Cape a signalé avoir demandé au contrôleur du secteur Augusta, qui contrôlait le vol Swissair 104, de demander à l'équipage de cet avion d'essayer de communiquer avec SR 111 sur la fréquence de la compagnie Swissair. Durant cette conversation, l'équipage du vol SR 111 a établi le contact avec le contrôleur du secteur Augusta sur la fréquence de 134,95 MHz. Le contrôleur du secteur Augusta a attribué la fréquence de 133,45 MHz, et l'équipage du vol SR 111 a par la suite communiqué avec le prochain contrôleur du secteur de Boston sur cette fréquence. À 0 h 52 min 32 s, le contrôleur a autorisé l'avion à monter au FL330, soit l'altitude prévue au plan de vol.

Étant donné que l'enregistreur de données de vol (FDR) n'enregistre pas les changements de fréquences VHF, il n'y a aucune trace de la fréquence choisie par le pilote. À 0 h 33 min 21 s (13 secondes après que le contrôleur du secteur Cape de l'ARTCC de Boston eut tenté pour la première fois de communiquer avec SR 111), le canal de l'enregistreur de données de vol qui enregistre la manipulation du microphone indiquait que la radio VHF était demeurée active dans l'avion jusqu'à 0 h 33 min 25 s. Ce message n'a été enregistré sur aucun dispositif connu d'enregistrement de communication de l'ATC et n'a fait l'objet d'aucune écoute ni d'aucun rapport indiquant qu'un organisme de l'ATC ou un avion l'avait entendu.

À 0 h 33 min 21 s, l'enregistreur de données de vol a enregistré que la radio VHF 1 avait été manipulée pendant quatre secondes. Ce message n'a pas été enregistré, n'a pas été écouté et n'a pas été signalé sur un dispositif de communication de l'ATC, par une unité ATC ni par un autre aéronef. L'enregistreur de données de vol échantillonne l'état du manipulateur d'émission VHF une fois par seconde au point 203/1000 de chaque seconde. Il indique si la radio est manipulée au point d'échantillonnage. Il est impossible de déterminer avec exactitude l'heure de la manipulation VHF de l'émetteur de l'avion, c.-à-d. si la communication avait débuté à exactement 0 h 33 min 21 s et si elle s'était terminée à 0 h 33 min 24 s. Lors des points d'échantillonnage des 21^e, 22^e, 23^e et 24^e secondes, l'enregistrement indique que la radio avait été manipulée. Cette manipulation aurait pu toutefois commencer une fraction de seconde plus tôt durant la 20^e seconde (0 h 33 min 20,204 s) ou la 21^e seconde, et se terminer une fraction de seconde plus tard durant la 24^e ou la 25^e seconde, jusqu'à 0 h 33 min 25,202 s.

Dans le cas d'un contact initial avec un nouveau contrôleur, le contenu et la longueur des messages de la Swissair sont en général semblables. L'équipage du vol SR 111 a effectué trois autres communications initiales de longueur semblable pour lesquelles on a pu vérifier les données d'émission et de manipulation : avec le secteur Augusta à 0 h 46 min 27 s, avec le secteur Nantucket à 0 h 47 min 45 s et avec le secteur Tusky de l'ACC de Moncton à 0 h 58 min 13 s. On a examiné la durée de ces communications pour déterminer si la séquence de manipulation de 0 h 33 min 21 s à 25 s aurait pu porter un contenu semblable. Les communications présentaient respectivement une activité de manipulation de trois secondes, encore de trois secondes, puis de quatre secondes. La similarité de la longueur des communications initiales peut signifier que la communication du vol Swissair à 0 h 33 min 21 s devait être une communication initiale normale vers le contrôleur du prochain secteur de Boston. Toutefois, la communication n'avait pas été captée sur la fréquence attribuée de 128,75 MHz.

Les données de l'enregistreur de données de vol indiquent que l'équipage du vol SR 111 a effectué 11 communications durant cette période, 9 sur la VHF 1 et 2 sur la VHF 2. À 0 h 46 min 27 s, les enregistreurs de l'ARTCC de Boston ont enregistré une communication sur la fréquence de 134,95 MHz (secteur Augusta). À 0 h 47 min 2 s, l'enregistreur de données de vol signalait une autre communication, qui n'a pas été enregistrée sur l'enregistreur de l'ARTCC de Boston. Le contrôleur du secteur Augusta a par la suite demandé à SR 111 de communiquer avec le secteur Nantucket de l'ARTCC de Boston sur la fréquence de 133,45 MHz. À 0 h 47 min 45 s, SR 111 a communiqué avec le secteur Nantucket de l'ARTCC de Boston sur cette fréquence, et les communications normales ont repris. Pendant cette interruption des communications de 13 minutes, le contrôleur du secteur Cape de l'ARTCC de Boston a tenté quatre fois de communiquer avec SR 111 sur la fréquence de 128,75 MHz, trois fois sur la fréquence d'origine (124,52 MHz) et, selon le rapport de la FAA, au moins une fois sur la fréquence d'urgence aéronautique (121,5 MHz). Le chronométrage des communications du vol Swissair ne coïncide pas avec ces tentatives, ce qui indique que SR 111, au cours de ses 11 communications, ne répondait pas à ces appels. Aucun autre aéronef n'a signalé avoir entendu les communications du vol SR 111 sur les fréquences pertinentes, et aucun autre aéronef du voisinage n'a fait part de problèmes de communication. À 0 h 38 min 29 s, le contrôleur du secteur Cape de l'ARTCC de Boston a demandé à SR 111 d'afficher IDENT au transpondeur s'il recevait le message. Le radar de l'ATC n'a capté aucun signal IDENT. Il n'y a aussi aucun son discernable de manipulation ou de communication sur les bandes d'enregistrement de l'ATC qui pourrait laisser croire à l'émission d'une porteuse sans signaux vocaux.

La FAA a signalé que les contrôleurs visés avaient observé la procédure d'exploitation normale NORDO de la FAA lors de leurs communications avec SR 111.

À 0 h 53 min 40 s, le contrôleur du secteur Cape de l'ARTCC de Boston a informé le contrôleur en route de haute altitude de l'ACC de Moncton du transfert imminent de plusieurs vols vers le contrôle de Moncton, y compris le vol SR 111. À 0 h 58 min 3 s, on a demandé à SR 111 de communiquer avec l'ACC de Moncton sur la fréquence de 135,2 MHz.

Communications internes

Procédures d'appel par interphone pour l'équipage de conduite et l'équipage de cabine

Les procédures de communication par interphone pour l'équipage de conduite et l'équipage de cabine figurent dans le Manuel des procédures d'urgence dans la cabine (CEM) et le Manuel d'exploitation (AOM).

Le Manuel des procédures d'urgence dans la cabine et le Manuel d'exploitation font état des procédures suivantes pour les appels normaux durant le vol.

Le Manuel des procédures d'urgence dans la cabine et le Manuel d'exploitation font état des procédures suivantes pour les appels d'urgence.

Les membres du poste de pilotage peuvent aussi faire des appels d'urgence vers la cabine au moyen du système de sonorisation (PA), par exemple « Maître de cabine, communiquez avec le poste de pilotage ». Tout agent de bord peut se présenter au poste de pilotage pour communiquer une information urgente au lieu d'utiliser l'interphone.

Dans tous les cas, les membres d'équipage doivent s'identifier (nom et poste d'interphone) au moment de faire ou de recevoir un appel par interphone. L'équipage de cabine du vol SR 111 n'a pas toujours observé cette procédure. Il n'est pas inhabituel pour les membres de l'équipage de cabine de la Swissair, en tant que groupe, de faire des appels normaux par interphone durant le vol sans s'identifier et sans mentionner le poste d'interphone utilisé.

Les procédures de communication d'urgence à partir du poste de pilotage vers la cabine font état de messages précis lancés sur le système de sonorisation. Les procédures d'appels d'urgence par interphone à partir du poste de pilotage vers la cabine sont les mêmes que pour un appel d'urgence fait à partir de la cabine vers le poste de pilotage.

Les transporteurs canadiens et américains n'exigent pas que le membre d'équipage de cabine s'identifie et mentionne son poste d'interphone à chaque appel. Bien que les procédures puissent varier, tous les transporteurs exigent que les membres de l'équipage de cabine s'identifient et mentionnent le poste d'interphone utilisé dans le cas des appels d'urgence de la cabine vers le poste de pilotage.

Selon les renseignements disponibles, on a déterminé que, dans l'ensemble, l'équipage de cabine de SR 111 avait accompli ses tâches conformément aux procédures énoncées.

Respect des procédures d'appel par interphone au sein de l'équipage de cabine

Les membres de l'équipage de cabine ont dérogé aux procédures d'appel normales par interphone en ce qu'ils ne se sont pas toujours identifiés et n'ont pas toujours mentionné le poste utilisé durant tous les appels par interphone. Ce comportement a été observé lors des appels faits avant et après que l'équipage de cabine eut été mis au courant du problème dans le poste de pilotage.

La dérogation aux procédures d'appel par interphone peut résulter de plusieurs facteurs : les membres de l'équipage de cabine reconnaissaient la voix des autres membres et, par conséquent, n'avaient pas besoin de s'identifier; ils connaissaient tous le poste assigné à chaque membre et, par conséquent, n'avaient pas besoin de mentionner le poste utilisé; et dans certains cas, ils auraient pu voir la personne avec laquelle ils parlaient et, par conséquent, n'avaient pas besoin de s'identifier ou de mentionner le poste utilisé. La dérogation aux procédures d'appel par interphone durant l'exploitation normale n'est pas un comportement propre à l'équipage de cabine du vol SR 111.

Dans le présent cas, la dérogation aux procédures d'appel par interphone n'a pas eu de répercussions négatives.

Communication et coordination entre l'équipage de conduite et l'équipage de cabine

Dans les minutes suivant le moment où l'équipage de conduite a décelé une odeur anormale dans le poste de pilotage, il y a eu contact avec l'équipage de cabine. On a demandé à un agent de bord de se présenter au poste de pilotage pour donner un troisième avis sur l'odeur et décrire l'environnement dans la cabine. Ce même agent de bord a aussitôt informé le maître de cabine de la situation dans le poste de pilotage. Le maître de cabine a rapidement établi la communication par interphone avec l'équipage de conduite pour obtenir un exposé du commandant de bord. L'exposé fait par le commandant de bord au maître de cabine était opportun et pertinent selon sa perception de la situation. Durant l'exposé, le maître de cabine a fait preuve de bonnes compétences en communication. Quelques secondes après l'exposé du commandant de bord, le maître de cabine a fait un appel à tous les postes et a informé l'équipage de la cabine. Le maître de cabine a tout de suite après informé les passagers au moyen du système de sonorisation. Le maître de cabine a poursuivi la communication avec l'équipage de cabine au moyen de l'interphone, a recueilli l'information pertinente et a donné des directives, le cas échéant.

Autres communications

Communications SAR

L'article 624 du MANOPS ATC définit les conditions selon lesquelles un ACC doit informer un centre de coordination des opérations de sauvetage (CCOS) lorsqu'un aéronef se trouve dans l'une des trois phases d'urgence suivantes : incertitude, alerte ou détresse. Immédiatement après que l'équipage du vol SR 111 eut lancé l'appel Pan Pan et accepté la suggestion selon laquelle l'atterrissage pourrait avoir lieu à Halifax, cette information a été transmise au superviseur de l'ACC, à la tour de Halifax et au CCOS.

Conformément à l'article 624.2 du Manuel d'exploitation du contrôle de la circulation aérienne, les renseignements suivants ont été transmis au CCOS.

À 1 h 33 min 15 s, l'ACC de Moncton, dans le but de prévoir le recours aux ressources SAR, a communiqué avec la base des Forces canadiennes (BFC) Greenwood et la BFC Shearwater pour savoir si l'une d'elles avait des aéronefs en vol ou immédiatement prêts à mener des recherches.

Le premier appel au CCOS de Halifax a eu lieu à 1 h 18 min, environ 13 minutes avant l'écrasement. Après la réception des renseignements de l'ACC voulant que l'avion n'était plus visible sur le radar, et en l'absence de tout renseignement indiquant que l'avion pouvait s'être écrasé sur la terre ferme, le CCOS a immédiatement entrepris de diriger les navires disponibles à l'entrée de la baie de St. Margaret pour rechercher des traces de l'avion. Peu de temps après, on a lancé des ordres de mission à l'escadron de recherche et de sauvetage de la BFC Greenwood pour qu'il envoie des aéronefs à la recherche de l'avion SR 111 ^(STI).

Le CCOS de Halifax a fourni la liste suivante des ressources, de l'heure des ordres de mission, des heures de réponse et des heures sur les lieux en vue des opérations SAR initiales.

Communications par satellite et par téléphone cellulaire

L'équipe d'enquêteurs a examiné si des membres d'équipage ou des passagers avaient pu communiquer à bord du vol SR 111 par des moyens autres que les communications normales de l'ATC ou de la compagnie.

Il y avait deux moyens de communiquer avec des organismes ou des personnes à l'extérieur de l'avion : les postes téléphoniques SATCOM que Swissair avait mis à la disposition des passagers à bord de l'avion MD-11, et les téléphones cellulaires des passagers. Les téléphones cellulaires auraient pu être utilisés grâce au réseau cellulaire de l'un des deux fournisseurs de service mobile de l'Est du Canada.

Le service SATCOM auquel est abonnée Swissair pour les communications vocales des passagers est fourni par la Société internationale de télécommunications aéronautiques (SITA). La SITA a fourni les données au sujet des communications par satellite telles qu'elles étaient consignées dans les registres d'utilisation pour HB-IWF (l'avion en question) pour la période précédant l'accident. La SITA résume l'analyse du registre de la façon suivante :

Entre 23 h 30 min UTC, le 2 septembre, et 2 h 31 min UTC, le 3 septembre, nos registres ne font état d'aucune communication vocale par SATCOM. Ce fait est confirmé par la station terrienne au sol (GES) Laurentides, qui a signalé l'absence de toute alarme et de tout appel de détresse d'urgence durant cette période. Dans une note de bas de page, on peut lire que la dernière communication vocale enregistrée pour HB-IWF a eu lieu sur le vol SR 102 à 15 h 25 min UTC, le 2 septembre. Il s'agissait d'une communication aéronautique faite par un passager d'une durée de 10 min 15 s. Donc, le service SATCOM fonctionnait à bord de HB-IWF.

La SITA a mentionné que, selon ses données, il n'y avait eu aucun appel téléphonique par SATCOM à partir du vol SR 111. L'analyse de la SITA de tous les vols SR 111 entre le 1^er août et le 2 septembre 1998 démontre que, en général, les passagers ou les membres d'équipage font peu d'appels vocaux, probablement parce qu'il s'agit d'un vol nocturne. Du 1^er août au 2 septembre 1998, il y a eu en tout 70 appels par téléphone SATCOM au cours de seulement 19 vols. La plupart des appels ont eu lieu vers la fin du vol, à l'arrivée en Suisse. En conséquence, il est probable que dans l'heure suivant le décollage, il n'y aurait eu aucun appel téléphonique par satellite.

Maritime Telegraph and Telephone Company et Rogers/Cantel assurent des services de téléphone cellulaire mobile en Nouvelle-Écosse et au Nouveau-Brunswick qui auraient pu être utilisés par les passagers munis d'un téléphone cellulaire à bord du vol SR 111. Les deux entreprises ont fourni des registres des appels traités par leurs installations en Nouvelle-Écosse, le 2 septembre 1998 entre 1 h et 1 h 30 min. Ces registres indiquent le numéro de téléphone du demandeur et le numéro de téléphone composé. La GRC a fourni les renseignements disponibles sur les numéros de téléphone résidentiel et les numéros de téléphone cellulaire des passagers à bord du vol SR 111. Il n'y avait aucune concordance entre les numéros enregistrés par les fournisseurs de service cellulaire et les numéros de téléphone connus des passagers ou de leurs parents. Il n'y a eu aucune déclaration de personnes qui auraient reçu un appel à partir d'un téléphone cellulaire et de tout autre moyen de communications de la part d'un passager.

Procédures de communication

Respect des procédures de communication

Mesures de contrôle et phraséologie radio

Les mesures de contrôle prises par les contrôleurs au sujet du vol SR 111 comprenaient :

• l'émission des autorisations de contrôle que l'avion doit respecter au cours de sa propre navigation;
• l'émission des autorisations de descente; et
• la communication de vecteurs radar.

Autorisations de contrôle et phraséologie radio

Dans les deux cas suivants, une autorisation a été émise à l'avion, et les ATS s'attendaient au départ à ce que ce dernier s'y conforme au cours de sa propre navigation : lorsque le contrôleur en route de haute altitude a communiqué au vol SR 111 l'autorisation de virer à droite vers Boston et lorsque le contrôleur a par la suite communiqué l'autorisation de se rendre à Halifax. Les deux autorisations renfermaient les éléments essentiels de destination, d'instructions de virage et d'altitude.

Lors de la communication de ces autorisations vers Boston et Halifax, le contrôleur n'a pas utilisé, et dans les circonstances n'était pas obligé de le faire, la phrase « Ici Moncton Centre » après le contact initial, conformément à l'article 215.2 du Manuel d'exploitation du contrôle de la circulation aérienne. Le contrôleur a aussi utilisé les termes approuvés « virez à droite » et « procédez », conformément à l'appendice 1 du Manuel d'exploitation du contrôle de la circulation aérienne, au moment d'autoriser SR 111 à commencer à virer vers Boston, puis à se rendre jusqu'au point de virage vers Halifax. Dans les deux cas, le contrôleur surveillait la progression de SR 111 sur le radar pour s'assurer que l'avion réagissait comme il le devait.

Renseignements d'atterrissage et phraséologie

Des renseignements relatifs à l'atterrissage doivent être communiqués à l'aéronef qui arrive, conformément aux articles suivants du Manuel d'exploitation du contrôle de la circulation aérienne.

Le vol SR 111 a reçu tous les renseignements énoncés dans l'article 471.2 du Manuel d'exploitation du contrôle de la circulation aérienne de la part de Speedbird 214, du contrôleur en route de haute altitude et du contrôleur terminal de Halifax.

Autorisations d'altitude et phraséologie

Les autorisations d'altitude ont été émises par le contrôleur en route de haute altitude et le contrôleur terminal de Halifax. Dans le cas des instructions liées à l'altitude, le Manuel d'exploitation du contrôle de la circulation aérienne préconise que les contrôleurs utilisent la phraséologie suivante :

• MAINTENEZ (altitude), ou
• MONTEZ/DESCENDEZ À (altitude).

Dans toutes les autorisations de descente, sauf une, la phraséologie radio utilisée par les contrôleurs a respecté les directives du Manuel d'exploitation du contrôle de la circulation aérienne. La seule exception a eu lieu lorsque SR 111 a reçu l'autorisation de descendre à 10 000 pieds de la part du contrôleur en route de haute altitude. Le contexte et le message, toutefois, étaient clairs et semblaient avoir été compris par l'équipage de conduite de SR 111.

Une autre autorisation liée à l'altitude, énoncée dans le Manuel d'exploitation du contrôle de la circulation aérienne, a été communiquée par le contrôleur terminal de Halifax. À 1 h 24 min 25 s, SR 111 a demandé la permission de voler entre 9 000 et 11 000 pieds. Le contrôleur terminal de Halifax a communiqué l'autorisation pour un bloc d'altitudes entre 5 000 et 12 000 pieds. Les conditions selon lesquelles on peut autoriser un bloc d'altitudes font l'objet de l'article 432.5 du Manuel d'exploitation du contrôle de la circulation aérienne, et les conditions selon lesquelles on peut demander une telle autorisation font l'objet de l'article 432.2 C. Ce dernier article énonce qu'une demande peut être déposée en raison du givrage, de la turbulence ou de la quantité de carburant. Le contrôleur a communiqué l'autorisation dans le respect des directives de l'article 601.2 A du Manuel d'exploitation du contrôle de la circulation aérienne, qui préconise que les contrôleurs « ...apportent toute l'aide possible à l'aéronef en détresse ».

Guidage radar et phraséologie

La partie 5, « Procédures radar », du Manuel d'exploitation du contrôle de la circulation aérienne fournit aux contrôleurs des directives sur les procédures et la phraséologie à utiliser au moment de communiquer des vecteurs radar à un aéronef.

Le contrôleur terminal de Halifax a communiqué des vecteurs radar à l'intention de SR 111 à trois occasions : à 1 h 19 min 28 s, à 1 h 19 min 57 s et à 1 h 22 min 1 s. Chaque fois, le contrôleur a fourni le cap sur lequel devait voler l'avion, conformément à l'article 543.1 B du Manuel d'exploitation du contrôle de la circulation aérienne, et le but du vecteur au cours du même message, ou peu de temps avant ou après.

Le contrôleur terminal de Halifax a communiqué des renseignements de position radar à trois occasions : à 1 h 19 min 37 s, à 1 h 22 min 1 s et à 1 h 23 min 53 s. Dans le premier compte rendu de position, le contrôleur a précisé la distance jusqu'au seuil, conformément à l'article 545.1 D du Manuel d'exploitation du contrôle de la circulation aérienne, selon la phraséologie de base recommandée : « DISTANCE DU SEUIL EST (nombre) MILLES ». Le contrôleur a déclaré qu'il s'attendait à ce que l'avion continue en ligne droite jusqu'à l'atterrissage.

Les comptes rendus de position communiqués à 1 h 22 min 1 s et à 1 h 23 min 53 s, conformément à l'article 545.1 E du Manuel d'exploitation du contrôle de la circulation aérienne, n'étaient pas obligatoires. Ils ont été communiqués seulement à titre de mise à jour sur la distance changeante, à mesure que l'avion était guidé en vue de sa descente et de la préparation à son largage de carburant. La position de l'avion par rapport à un repère, à une voie aérienne, à un cap ou à un radial indiqué sur l'affichage radar n'était toutefois pas incluse, comme l'exigeait l'article 545.2. Cette omission n'a eu aucune conséquence.

Phraséologie générale

Le numéro 9801 du bulletin interne sur la sécurité « Squawk 7700 » des Services de la circulation aérienne de Nav Canada énonce ce qui suit :

1. L'efficacité de transfert de l'information dépend énormément de l'utilisation de la phraséologie standard et, compte tenu des déviations répandues à la phraséologie prescrite déterminées par les Commissions d'enquête circonstanciée, il est clair qu'il faut insister davantage sur la phraséologie standard.
2. Les communications verbales efficaces constituent un élément essentiel de sécurité dans le système aéronautique. L'utilisation appropriée des principes de communication devient encore plus importante quand les services de la circulation aérienne traitent avec des transporteurs aériens étrangers, dont le personnel navigant ne maîtrise pas toujours la langue anglaise. Le débit convenable de parole, le ton et la formulation, et l'utilisation de la terminologie et des procédures de contrôle ATC standard, contribuent à réduire le risque de malentendu entre les contrôleurs et les équipages.
3. Aucune autre activité essentielle dans le contrôle de la circulation aérienne n'est aussi exposée à la défaillance par l'erreur humaine et les limitations de performance que la communication verbale. Les communications actuelles radiotéléphoniques approuvées ont été préparées après des années d'expérience, pour réduire les possibilités de conflit. Malheureusement, l'utilisation de la terminologie non standard et les mauvaises pratiques de relecture et d'écoute continuent à provoquer de nombreuses irrégularités d'exploitation.

La comparaison de la transcription des messages de l'ATC avec la phraséologie recommandée dans le Manuel d'exploitation du contrôle de la circulation aérienne a permis de découvrir quelques omissions, substitutions, verbiage et troubles de fluidité verbale (pauses, bégaiements ou énoncés qui n'ajoutent rien au message). Il n'y a aucune indication que les avis, les autorisations ou les demandes provenant de l'ATC, peu importe la phraséologie employée, aient été mal compris, écartés, rejetés ou laissés de côté par l'équipage de conduite du vol SR 111.

Procédures de largage du carburant

Les contrôleurs de la circulation aérienne de Nav Canada doivent observer les procédures de largage du carburant énoncées à la section 701 de la partie 7 du Manuel d'exploitation du contrôle de la circulation aérienne.

D'autres renseignements sur le largage du carburant destinés aux contrôleurs de Moncton font l'objet de la partie 3.20 du Manuel d'exploitation (07-98) de l'ACC de Moncton.

D'autres renseignements généraux sur le largage de carburant figurent dans la partie 6, « Règles de l'air et services de la circulation aérienne », du document TP2300 Publication d'information aéronautique de Transports Canada. Selon la partie 6.3.4, « ...le pilote sera toujours encouragé à larguer son carburant en suivant un cap constant au-dessus de régions non habitées et à l'écart des routes très fréquentées ».

Le Manuel d'exploitation du contrôle de la circulation aérienne et le Manuel d'exploitation (07-98) de l'ACC de Moncton exigent que, lors d'un largage de carburant, des avertissements à tous les aéronefs soient transmis sur les fréquences énoncées à l'article 701.6 du Manuel d'exploitation du contrôle de la circulation aérienne. L'avis exigé avait été communiqué à la FSS de Halifax, conformément à ces directives, entre 1 h 24 min 28 s et 1 h 25 min 29 s par le superviseur de l'espace aérien inférieur qui contribuait aux activités de coordination.

Mesures d'intervention et communications d'urgence

L'article 601 du Manuel d'exploitation du contrôle de la circulation aérienne énonce les directives générales que doivent observer les contrôleurs dans les situations d'urgence.

Immédiatement après que l'équipage du vol SR 111 eut envoyé le message Pan Pan et signalé la présence de fumée dans le poste de pilotage, le contrôleur en route de haute altitude a informé le superviseur en route de haute altitude. À 1 h 16 min 5 s, environ 29 secondes après que l'équipage du vol SR 111 eut informé que l'avion serait redirigé vers Halifax, la tour de contrôle de l'aéroport international de Halifax a été informée de l'arrivée de l'avion. À 1 h 18 min 2 s, l'ACC de Moncton a informé le CCOS de Halifax de la nature urgente de la situation et du déroutement proposé et a promis de maintenir le CCOS informé. À 1 h 20 min, la tour de Halifax a demandé aux services de lutte contres les incendies d'aéronef de prendre position en vue de l'atterrissage de l'avion SR 111 dans les 10 minutes suivantes.

À 1 h 20 min 37 s, l'ACC a demandé à la tour de Halifax que les services de lutte contres les incendies d'aéronef prennent position, et on lui a répondu que c'était déjà fait. À 1 h 24 min 36 s, le superviseur de l'espace aérien inférieur a informé la FSS de Halifax qu'un largage de carburant était en cours, en prévision que la FSS accomplirait les tâches de notification nécessaires pour avertir les aéronefs qui se trouvaient dans les environs. À 1 h 32 min 39 s, environ deux minutes après le dernier écho radar de SR 111, l'ACC de Moncton a informé le CCOS qu'il avait perdu le contact radar de l'avion et qu'il en attendait la réapparition. À 1 h 33 min 15 s, l'ACC de Moncton a appelé la BFC Greenwood et la BFC Shearwater pour obtenir des renseignements sur les ressources SAR disponibles.

L'équipage du vol SR 111 n'a pas déclaré de situation d'urgence avant 1 h 24 min 42 s, mais la priorité des communications a été accordée à l'avion tout au long de la séquence des événements. L'avion a été traité comme s'il avait lancé un appel de détresse (Mayday) au lieu d'un appel d'urgence (Pan Pan). Les contrôleurs ont pour consigne de traiter un message énonçant une intention de larguer du carburant comme une situation d'urgence.

Lorsque l'ACC de Moncton a assigné un contrôleur et attribué une fréquence pour répondre aux besoins en matière de communications de SR 111 à l'approche de Halifax, il s'est conformé à la demande inhérente d'un message Pan Pan d'accorder la priorité à de telles communications.

Circonstances et événements entourant le largage de carburant prévu

Le premier message au cours duquel l'équipage du vol SR 111 a fait part de son besoin de larguer du carburant a été reçu par l'ATC à 1 h 21 min 27 s, lorsque l'avion MD-11 était établi sur une trajectoire vers le nord, qui devait au départ tenir lieu de courte trajectoire de transition après que le pilote eut demandé un trajet de plus de 30 nm avant l'atterrissage. La zone désignée pour le largage du carburant à Halifax se trouve entre les radiaux de 120 et de 160° du VOR de Halifax. L'avion se trouvait à une altitude suffisante pour répondre aux exigences énoncées au sujet de l'altitude de largage du carburant. Au lieu de faire dévier l'avion, le contrôleur a conclu que la baie de St. Margaret :

• était la région inhabitée la plus proche au-dessus de laquelle l'avion pouvait suivre une trajectoire constante pendant une période suffisante;
• se trouvait à moins de 35 ou 40 nm de l'aéroport de Halifax; et
• laissait à l'avion, à la fin du largage de carburant, l'espace suffisant pour virer vers un parcours de base jusqu'à la piste 06 de Halifax.

Terminologie des communications d'urgence

L'article 6.3.1, « Déclaration d'une situation d'urgence », de la partie 6, « Règles de l'air et services de la circulation aérienne (RAC) », du document Publication d'information aéronautique de Transports Canada donne l'information suivante aux pilotes :

lorsqu'un pilote fait face à une situation d'urgence, l'ATC s'attend à ce qu'il prenne toutes les mesures jugées nécessaires. L'ATC aidera les pilotes par tous les moyens possibles, lorsqu'une situation d'urgence est déclarée. Les pilotes sont tenus d'informer l'ATC le plus tôt possible de tout changement d'altitude ou de route IFR nécessité par une situation d'urgence, afin que tout puisse être mis en œuvre pour minimiser la possibilité de conflit avec d'autres aéronefs.

Les contrôleurs de la circulation aérienne doivent respecter les directives énoncées à la partie 6, « Urgences », du Manuel d'exploitation du contrôle de la circulation aérienne de NAV CANADA, en particulier la partie 601.