Incursions sur piste : examen des causes et des solutions

Par Kathy Fox
Présidente du Bureau de la sécurité des transports du Canada

L’article qui suit a été publié dans le numéro mars-avril 2019 du magazine Wings.

Chaque année, il y a des millions de décollages et d'atterrissages sans incident sur les pistes canadiennes. Toutefois, un accident peut survenir lorsqu'un aéronef ou un véhicule se trouve par erreur sur une piste en service. De 2013 à 2017, NAV CANADA a enregistré une moyenne annuelle de 445 incursions sur piste. Même si la plupart des incursions ont posé peu ou pas de risque, certaines d'entre elles avaient tout pour être catastrophiques.

En fait, depuis que cet enjeu a « atterri » sur la Liste de surveillance en 2010, le BST a mené au moins 10 enquêtes sur des incursions sur piste. Le 31 janvier 2019, le BST a aussi publié une enquête sur une question de sécurité consacrée aux deux pistes parallèles de ce qu'on appelle le « complexe sud », à l'aéroport international Lester B. Pearson de Toronto (CYYZ). Cette enquête (A17O0038), qui portait sur les incursions qui se sont produites entre 2012 et 2017, a recensé 27 cas où un aéronef a atterri sur une piste, celle à « l'extérieur », pour ensuite faire incursion sur la piste parallèle « intérieure » en circulant au sol vers l'aérogare.

Aucun aéroport au Canada n'est plus gros ni plus achalandé que celui de Pearson. La circulation aérienne y est étroitement contrôlée et surveillée. Par exemple, les équipages de conduite reçoivent des contrôleurs de la circulation aérienne des instructions précises d'« attendre à l'écart » des pistes en service. De plus, les équipages de conduite ont plusieurs repères visuels pour les guider : feux, panneaux d'avertissement, lignes peintes au sol. Alors pourquoi y a-t-il encore des incursions? La réponse se trouve au cœur des activités d'un aéroport, de la psychologie humaine et même de la géométrie des aéroports.

Des caractéristiques inhabituelles

Tout d'abord, les voies de sortie rapide (RET) que les avions empruntent dans le complexe sud de l'aéroport CYYZ sont différentes de celles de presque tous les autres grands aéroports en Amérique du Nord. Ainsi, les sorties mènent directement à la piste parallèle « intérieure », les points d'attente se trouvent immédiatement à la sortie d'une courbe à 65 degrés et, surtout, ils sont plus éloignés de la zone protégée de piste. Ces caractéristiques inhabituelles font en sorte que les points d'attente ne se trouvent pas là où les équipages de conduite s'y attendent. Si les équipages qui ne connaissent pas bien ces sorties pilotent le type d'aéronef le plus couramment en cause dans les incursions, soit les avions à réaction régionaux –dont la vitesse de roulage est relativement élevée, ils disposent de moins de temps encore pour reconnaître les points d'attente à temps pour s'arrêter avant de faire incursion sur la piste.  

Des procédures qui causent des distractions

La vitesse et l'emplacement inhabituel des repères visuels ne sont pas les seuls facteurs contributifs. La distraction, souvent due aux procédures d'utilisation normalisées des équipages de conduite, augmente aussi les risques. Par exemple, pour bon nombre d'équipages de conduite, les vérifications après atterrissage se font normalement immédiatement après avoir dégagé la piste. Cette façon de faire peut détourner leur attention d'autres tâches plus cruciales, comme surveiller l'emplacement de la ligne d'attente avant la piste. Toutefois, dire aux équipages de conduite de garder la tête haute ne suffit pas toujours à régler le problème. Quand une procédure indique de garder la tête haute au moment de dégager la piste, mais qu'une autre procédure dit « d'effectuer les vérifications après atterrissage », les équipages de conduite privilégient souvent les vérifications, ce qui les distrait au pire des moments.

Recommandations

Le BST a donc publié quatre recommandations pour réduire le risque d'incursion. Certaines d'entre elles ciblent les problèmes particuliers de l'aéroport CYYZ. D'autres sont plus générales et pourraient atténuer les risques partout au Canada et dans le monde.

La première recommandation vise les contrôleurs de la circulation aérienne, qui constituent la dernière ligne de défense dans de telles situations. Les équipages de conduite ne réagissent pas toujours de façon appropriée aux instructions cruciales que les contrôleurs leur transmettent. Soit ils ne se rendent pas compte que le contrôleur s'adresse à eux, soit ils ne saisissent pas l'importance des instructions transmises. C'est pourquoi le BST a recommandé que NAV CANADA modifie la phraséologie des contrôleurs afin qu'elle capte mieux l'attention des équipages. Les contrôleurs pourraient, par exemple, utiliser le terme « immédiatement » ou répéter les instructions.

Les deux recommandations suivantes, l'une adressée à Transports Canada et l'autre à la Federal Aviation Administration des États-Unis, demandent la modification des procédures d'utilisation normalisées des équipages de conduite, de sorte que les vérifications après atterrissage ne commencent qu'une fois que l'aéronef a dégagé toutes les pistes en service. Ainsi, les équipages de conduite maintiendraient leur attention à l'extérieur du poste de pilotage en approchant d'une piste en service et en la croisant. Cela réduirait la distraction liée à la charge de travail à des moments cruciaux.

Enfin, le Bureau recommande que l'Autorité aéroportuaire du Grand Toronto apporte des modifications physiques à l'aménagement des voies de circulation au complexe sud de l'aéroport international Pearson. Elle pourrait, par exemple, changer la conception et la position des voies de sortie rapide, créer une voie de circulation périphérique pour contourner l'autre piste en service, ou même construire une voie de circulation médiane distincte entre les deux pistes parallèles. La décision reviendra à l'Autorité aéroportuaire du Grand Toronto. En attendant, des améliorations doivent être apportées pour accroître la visibilité des points d'attente à l'écart. Il est évident que des mesures additionnelles s'imposent afin que tous les équipages de conduite voient les repères et réagissent correctement.

En plus des quatre recommandations formulées à la suite de cette enquête, il existe des solutions plus générales pour réduire le nombre d'incursions. Il faut notamment miser davantage sur la technologie, par exemple des aides électroniques à la conscience situationnelle dans le poste de pilotage, et sur les avertissements directs aux pilotes, comme des feux indicateurs de l'état des pistes. L'amélioration des systèmes de surveillance et d'avertissement est une autre possibilité.

Cet enjeu demeurera sur la Liste de surveillance du BST tant que l'on n'aura pas constaté une baisse soutenue de la fréquence des incursions sur piste, en particulier les plus graves d'entre elles. Entre-temps, le BST continuera de promouvoir la sécurité des espaces aériens, y compris les aéroports, pour le bien de tous.

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