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Présentation de l’enquête sur une question de sécurité aérienne A15H0001

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Novembre 2019
Kathy Fox, présidente, BST

Cette présentation a été offerte en diverses versions tout au long du mois de novembre 2019, notamment à la Northern Air Transport Association (NATA), l’Association canadienne de l’hélicoptère (ACH) ainsi qu’à l’Association du transport aérien du Canada (ATAC).

Seul le texte prononcé fait foi.

Diapositive : Titre

Diapositive 2 : Programme

Diapositive 3 : Baisse du taux d’accidents

Dans l’ensemble, depuis les 20 dernières années, l’aviation au Canada a amélioré son rendement en sécurité. Or, comme le montre la diapositive suivante, le secteur du taxi aérien continue d’être accablé de plus d’accidents causant plus de pertes de vie que tous les autres secteurs de l’aviation commerciale au Canada — pris ensemble.

Diapositive 4 : Quel secteur dénombre le plus d’accidents?

Du 1er janvier 2000 au 31 décembre 2017, il y a eu :

Cela représente 55 % des accidents et 62 % des pertes de vie qui ont eu lieu pendant la même période dans l’aviation commerciale au Canada.

Par contraste, au cours de la même période, il n’y a eu que :

Mais pourquoi? Pour quelle raison y a-t-il, dans ce domaine particulier de l’industrie de l’aviation au Canada, autant d’accidents et de pertes de vie? Pour répondre à cette question, brossons d’abord un tableau de ce secteur.

Diapositive 5 : Contexte des activités de taxi aérien au Canada

L’industrie canadienne de l’aviation est aussi diversifiée et exceptionnelle que le pays peut l’être, et le secteur de l’aviation commerciale qu’on appelle « taxi aérien » en est le parfait exemple. Ce secteur, avec ses avions plus petits (transportant moins de dix passagers en vertu de la loi), fournit aux Canadiens un large éventail de services. Par exemple, des hélicoptères transportent des blessés ou des malades à l’hôpital; des hydravions transportent des navetteurs entre les ports de villes côtières ou des passagers vers des camps de chasse ou de pêche et des avions transportent des travailleurs dans des régions éloignées ou des passagers, des denrées et de l’équipement dans des petites collectivités.

Bien que ces services aériens indispensables aient contribué à bâtir le Canada et à subvenir aux besoins de sa population, le secteur du taxi aérien présente plus de risques que d’autres secteurs de l’aviation commerciale.

Je repose la question : pourquoi?

Eh bien, la nature du travail y répond en partie. Les activités de taxis aériens se déroulent dans un contexte TRÈS différent de celui des autres secteurs de l’aviation commerciale qui ne ressemble pas du tout à celui des gros avions de ligne régulière. Souvent, les taxis aériens n’ont pas d’horaire établi et volent dans des espaces aériens non contrôlés vers des régions éloignées où les aérodromes et les aides à la navigation sont rares ou inexistants. En général, les vols sont moins longs, ce qui occasionne plus de décollages et d’atterrissages. L’accès à de l’information sur les conditions météorologiques ou à de l’équipement de pointe peut être difficile, d’autant plus que les avions eux-mêmes sont souvent vieux de plusieurs décennies.

Diapositive 6 : Questions de l’enquête sur les questions de sécurité

En 2015, le BST a entrepris une enquête sur une question de sécurité, consistant en une analyse exhaustive du secteur dans son ensemble. L’analyse met en évidence les principaux risques auxquels font face les exploitants de taxis aériens et l’incidence de ces risques sur la sécurité de chaque vol.

Vous voyez à l’écran certaines des questions auxquelles nous voulions répondre.

Diapositive 7 : Méthode d’enquête

En plus d’avoir analysé 17 études précédentes (qui remontaient à 1990), nous avons passé au peigne fin beaucoup de données du BST, notamment :

Diapositive 8 : Consultations avec les intervenants

À la diapositive précédente, j’ai dit que nous avions mené 125 entrevues. En effet, nous estimions qu’il était essentiel d’entendre les opinions du plus grand nombre possible d’acteurs dans ce domaine. Voici ce que nous avons établi…

[Développer le contenu de la diapositive.]

Diapositive 9 : Types d’accidents

Après avoir passé au peigne fin toutes ces données…

Nous avons employé la méthode de la théorie ancrée pour établir des types d’accidents contextuels, c’est-à-dire des types d’accidents qui décrivent les circonstances de l’accident de même que l’issue.

Il a été ainsi possible d’établir 14 types d’accidents d’avion et 9 types d’accidents d’hélicoptère (soit 23 types d’accidents au total).

Diapositive 10 : 19 thèmes de sécurité

Nous avons ensuite établi 19 thèmes de sécurité qui illustrent les défis qui surviennent quotidiennement dans le secteur du taxi aérien.

[Développer le contenu de la diapositive, au besoin.]

Or, cerner ces thèmes n’était que le début. Ensuite, nous avons mis ces thèmes en correspondance avec le modèle des limites d’exploitation sûre (que vous verrez sur la prochaine diapositive).

Applicable à des systèmes sociotechniques comme le secteur du taxi aérien, ce modèle a permis d’illustrer les interactions entre les questions de sécurité et le contexte du secteur d’activité, et de mieux comprendre les domaines où les améliorations à la sécurité seraient les plus efficaces.

Et comment cela se traduit-il au quotidien, dans le monde réel? Eh bien, l’accident typique n’existe pas, mais j’ai ici une mise en situation qui illustre bien quelques-uns des facteurs dont il est question.

Diapositive 11 : Modèle des limites d’exploitation sûre

Ce diagramme montre comment les 19 thèmes de sécurité ont été mis en correspondance avec le modèle des « limites d’exploitation sûre ».

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Diapositive 12 : Modèle des limites d’exploitation sûre (suite)

Voici une version simplifiée du même modèle.

Comme dans n’importe quel commerce, les exploitants de taxis aériens doivent composer avec des pressions concurrentes afin de livrer un service, demeurer sécuritaires et de surcroît, survivre financièrement.

Tant que ces pressions concurrentes demeurent relativement équilibrées, chaque vol devrait se dérouler en toute sécurité.

Toutefois, ces pressions ne s’équilibrent pas d’elles-mêmes, et là est le problème. Elles sont perpétuellement changeantes et poussent les exploitants vers certaines... limites.

Diapositive 13 : Modèle des limites d’exploitation sûre (suite)

au-delà desquelles se trouvent... des conséquences.

Diapositive 14 : Modèle des limites d’exploitation sûre (suite)

Disons, par exemple, que les coûts d’entretien augmentent considérablement.

La faillite est une possibilité, mais peut être évitée si l’on peut réduire des coûts — par exemple, en retardant un travail d’entretien.

Diapositive 15 : Modèle des limites d’exploitation sûre (suite)

Ou disons qu’un pilote ne peut piloter l’avion parce qu’il est malade ou il est fatigué après avoir travaillé de longues heures. La compagnie appelle un autre pilote.

Mais disons qu’à son arrivée, ce dernier s’aperçoit que l’avion est quelque peu surchargé et que les conditions météorologiques ne sont pas optimales.

Diapositive 16 : Modèle des limites d’exploitation sûre (suite)

Mais… les clients et le patron le pressent de faire décoller l’avion.

C’est là où le bât blesse, au seuil de ces limites. Ces pressions concurrentes peuvent forcer les activités des taxis aériens à se dérouler dans une zone qui n’est pas sûre.

Diapositive 17 : Modèle des limites d’exploitation sûre (suite)

Le vol n’aboutira pas nécessairement à un accident...

Diapositive 18 : Modèle des limites d’exploitation sûre (suite)

… mais sa marge de sécurité s’en trouve presque toujours rétrécie.

Diapositive 19 : Modèle des limites d’exploitation sûre (suite)

La solution est de mieux équilibrer ces pressions, surtout celles sur la sécurité.

Mais comment s’y prendre?

À l’heure actuelle, il y a 22 recommandations actives du BST qui visent le secteur du taxi aérien et sur lesquelles il faut agir.

À la suite de cette enquête, le BST émet 4 nouvelles recommandations, à portée plus générale que les 22 précédentes et qui, en quelque sorte, soudent entre elles les mesures de sécurité nécessaires.

Examinons-les de plus près.

Diapositive 20 : Tout se résume à 2 facteurs sous-jacents principaux

Si l’on résume les accidents de taxi aérien qui se sont produits durant la période d’enquête, on peut généralement les classer dans deux domaines généraux :

Le premier est une lente dérive progressive vers l’acceptation de pratiques dangereuses. Il ne s’agit pas d’infractions évidentes aux règles, mais plutôt d’habitudes qui s’enracinent graduellement avec le temps à chaque vol réussi, mais sans être pour autant sécuritaire. Par exemple, voler en surcharge, dans des conditions météorologiques limites ou de givrage prévu ou avec des réserves de carburant minimales.

Ces pratiques dangereuses, que les exploitants ne considèrent pas nécessairement comme « non sécuritaires » car ils les estiment nécessaires pour accomplir le travail, sont toutefois aggravées par le deuxième facteur : la gestion inadéquate des dangers opérationnels. Je parle ici, par exemple, d’un appariement inadéquat de membres d’équipage, de l’affectation d’un autre pilote après le refus d’un premier d’effectuer le vol, ou de l’absence d’une balance pour s’assurer que l’avion n’est pas en surcharge.

Diapositive 21 : Recommandation A19-02 du BST

Les ouvriers électriciens auront toujours besoin de se rendre aux postes de distribution électrique... en toute sécurité. Les habitants de collectivités éloignées auront toujours besoin de se rendre à l’hôpital... en toute sécurité. Cela va de soi aussi pour les navetteurs et les touristes… le besoin pour des taxis aériens sera toujours là. Par contre, les équipages de conduite de taxis aériens et leurs passagers ne devraient pas avoir à accepter un relâchement de la sécurité, pas plus qu’ils ne le feraient avec les compagnies aériennes de transport régulier.

Donc, les choses doivent changer. Cela signifie que les clients, passagers, équipages de conduite et exploitants doivent arrêter d’accepter des pratiques dangereuses, même malgré eux, et doivent s’exprimer pour empêcher qu’elles soient employées. Cela signifie aussi que la sécurité doit être gérée de manière proactive... le tout dans le but de créer une culture d’exploitation en toute sécurité.

C’est là tout l’objectif de la première recommandation : améliorer la sécurité.

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Diapositive 22 : Recommandation A19-03 du BST

La deuxième recommandation porte sur les moyens de promouvoir les processus de gestion proactive de la sécurité et une culture de sécurité positive. C’est là que vous entrez en jeu.

Depuis quelques années, beaucoup d’organismes sectoriels soutiennent des programmes qui transcendent la réglementation actuelle et établissent des normes plus strictes pour leurs membres. Ces programmes servent, en quelque sorte, de guides en matière de pratiques exemplaires et de sécurité des vols.

Bon nombre d’exploitants font partie de diverses associations, dont :

Ces associations sont bien placées pour influer sur la sécurité dans le secteur et pourraient servir au partage de pratiques exemplaires, d’outils et de données sur la sécurité propres au secteur du taxi aérien. Elles peuvent également offrir de l’aide et de la formation pour mettre en œuvre une gestion proactive de la sécurité qui englobe une culture de sécurité positive.

[Développer le contenu de la diapositive.]

Diapositive 23 : Recommandation A19-04 du BST

Certains exploitants que nous avons rencontrés dans le cadre de notre enquête ont trouvé des failles dans la réglementation et les normes en vigueur. Certains ont recommandé des pratiques qui surpassent les exigences réglementaires actuelles ou qui comprennent des concepts que la réglementation n’aborde pas encore.

Qu’entendons-nous par « failles »? Par exemple, certains exploitants ont constaté qu’il existe une façon de faire plus sécuritaire, qui dépasse le minimum exigé par les règlements. Ils réalisent tous les vols selon les règles de vol aux instruments, par exemple. Ou bien ils affectent 2 pilotes à toutes les opérations. Ou ils établissent leurs propres exigences minimales en matière d’expérience de vol et de formation des pilotes.

D’autres exploitants, confrontés à des pressions concurrentes, choisissent toutefois simplement de se conformer aux règlements en vigueur, bien que les surpasser augmenterait les pressions sur la sécurité. Ces exploitants pourraient, par exemple, limiter leurs dépenses en formation en ne donnant que celle prescrite par la réglementation, même quand une formation spécialisée sur la survie en montagne ou ailleurs (entre autres) pourrait atténuer les risques associés à l’exploitation.

Le niveau de sécurité dans le secteur du taxi aérien demeurera inégal tant que ces failles existeront dans le cadre réglementaire.
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Diapositive 24 : Recommandation A19-05 du BST

La quatrième recommandation porte sur l’évaluation de l’impact de ces mesures de sécurité, plus particulièrement des données sur les activités, telles que les heures de vol ou les mouvements.

Actuellement, les données recueillies par le gouvernement sur les heures de vol et les mouvements en aviation commerciale au Canada ne sont ventilées ni par secteur, ni par type d’aéronef. Par conséquent, nous connaissons le nombre d’accidents et de pertes de vie qui ont lieu annuellement dans le secteur du taxi aérien, mais nous ne pouvons pas calculer le taux d’accidents par heures de vol. Cette information est importante, car si le nombre d’accidents change, il nous est impossible de savoir si cela résulte d’un moins grand nombre de vols ou d’autre chose. Par ailleurs, les intervenants ont besoin de ces données pour déterminer si leurs mesures fonctionnent réellement.

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Diapositive 25 : Bâtir l’avenir

Si Transports Canada et l’industrie donnent suite aux quatre nouvelles recommandations d’aujourd’hui et aux 22 recommandations précédentes visant ce secteur, cela contribuera grandement à l’amélioration de la sécurité dans le secteur du taxi aérien au Canada.

Diapositive 26 : Conclusions

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Diapositive 27 : Des questions?

Diapositive 28 : Pour nous joindre

Diapositive 29 : Mot-symbole Canada