Enquête sur la sécurité du transport aérien A24O0006

L’événement

Le 21 janvier 2024, l’aéronef Airbus A350-900 (immatriculation F-HTYH, numéro de série 0488) exploité par Air France effectuait le vol AFR 356 en partance de l’aéroport Charles de Gaulle de Paris (LFPG) (France) à destination de l’aéroport international Toronto/Lester B. Pearson (CYYZ) (Ontario) avec à son bord 2 membres d’équipage de conduite, 10 membres d’équipage de cabine et 304 passagers. Le vol était un vol d’entraînement pour le premier officier. Il était le pilote aux commandes et occupait le siège de droite. Le commandant de bord était le pilote surveillant et occupait le siège de gauche.

Durant l’atterrissage sur la piste 24L, le pilote surveillant a annoncé une remise des gaz lorsque le train d’atterrissage principal de l’aéronef a touché le sol, et le pilote aux commandes a commencé à mettre les inverseurs de poussée en régime de ralenti poussée inverse. Quelques secondes après, l’ordre de remise des gaz a été répété. Le pilote aux commandes a exécuté l’ordre et a poussé les manettes des gaz jusqu’au cran de décollage/remise des gaz. L’aéronef a pris son envol à une vitesse faible, et son assiette en tangage a été augmentée alors que les 2 pilotes se concentraient sur la remise des gaz. À 16 h 34, heure normale de l’Est, un contact queue-sol s’est produit. L’équipage de conduite ne s’en est pas rendu compte, a poursuivi la remise des gaz et a terminé la deuxième approche vers la même piste sans autre incident. Il n’y a eu aucun blessé. Il y a eu des dommages structurels à la partie inférieure arrière du fuselage et au cône arrière. L’enquête du BST est en cours.

Mise à jour : 16 janvier 2025

La présente mise à jour contient des faits que le BST a été en mesure de valider à l’heure actuelle. Elle ne contient aucune conclusion sur les facteurs qui ont contribué à l’événement. Le rapport d’enquête final fournira une analyse de tous les facteurs pertinents et les faits établis du Bureau. Les efforts du BST ont été appuyés par des experts en la matière d’Air France et d’Airbus.

Ce que nous savons

L’équipage de conduite détenait les licences et les qualifications nécessaires conformément à la réglementation française; les phases de départ, de croisière et d’approche du vol se sont déroulées sans incident. La descente vers CYYZ a eu lieu dans des conditions météorologiques de vol à vue avec un soleil couchant, et la piste était nue et sèche.

Les renseignements de l’enregistreur de données de vol (FDR) et de l’enregistreur de conversations de poste de pilotage (CVR) ont été téléchargés avec succès. Des dommages ont été repérés sur le fuselage et la queue, en particulier à l’arrière de l’indicateur de contact queue-sol, entre les couples FR 92 et FR 102. Parmi les dommages, il y avait un délaminage du revêtement, des perforations, des fixations endommagées, une bride érodée ainsi qu’un cône arrière gravement endommagé avec un revêtement déformé et des couples fissurés.

Des réparations ont été effectuées à CYYZ jusqu’au 10 juin 2024. L’aéronef s’est ensuite rendu à LFPG, puis à une installation de maintenance à Toulouse (France). Il a été remis en service en octobre 2024. L’enquête se penchera sur les décisions et les actions de l’équipage de conduite, les directives opérationnelles, les systèmes de protection contre les contacts queue-sol ainsi que les communications et les manipulations des doubles commandes qui ont été faites après l’événement.

Mesures de sécurité prises par les intervenants en date du 16 janvier 2025

Airbus a modifié le manuel de formation de l’équipage de conduite (FCTM) pour les A350 et a proposé de la formation périodique portant sur les remises des gaz près du sol. Elle a également modifié les avertissements et les alertes dans le poste de pilotage pour bloquer les avertissements si une remise des gaz est amorcée près du sol lors d’un contact transitoire avec le sol, tout en gardant l’alerte disponible pour les manœuvres de posé-décollé.

Air France a intégré des exercices d’atterrissage interrompu à réaliser par tous les pilotes d’A330 et d’A350 pendant l’entraînement de type vol de ligne et la formation périodique, de même que, par les pilotes d’A320 en formation de rattrapage, en fonction du temps disponible. Elle a également intégré des exercices d’atterrissage interrompu à effectuer par les pilotes de B777 et de B787 pendant leur entraînement de type vol de ligne et par les pilotes d’A220 et d’A320 pendant leur formation périodique. De plus, Air France a créé une vidéo montrant un atterrissage interrompu effectué sur un aéronef A350 pour la formation en ligne annuelle et a publié une note interne concernant la procédure à suivre lors d’une remise des gaz près du sol avec la flotte d’A330 et d’A350. La note interne fournit des lignes directrices sur les exposés à l’arrivée, la maîtrise du tangage et de la vitesse ainsi que les modifications apportées au FCTM de l’Airbus A350.

Prochaines étapes

L’enquête est à l’étape de production du rapport.