Le BST a terminé cette enquête. Le rapport a été publié le 7 décembre 2023.
Personne à la mer et perte de vie subséquente
Navire de pêche Suvak
Détroit de Davis, à environ 120 NM au nord-est de Qikiqtarjuaq (Nunavut)
L'événement
Le 26 août 2021 à 3 h 10, heure avancée de Terre-Neuve, un membre d’équipage du navire de pêche Suvak est passé par-dessus bord alors qu’il posait des filets maillants dans le détroit de Davis, à environ 120 milles marins au nord-est de Qikiqtarjuaq (Nunavut).
Au moment de l’événement, le Suvak approchait la fin d’un voyage de pêche de 2 semaines. Deux membres d’équipage qui remontaient et posaient des filets avaient travaillé de longues heures pour terminer toutes les opérations de pêche nécessaires avant que le navire parte en direction du port. Ils avaient posé et remonté des filets et réalisé d’autres activités de pêche au cours de la journée du 25 août. Ils avaient poursuivi le travail pendant la nuit et pris 1 pause de 1,75 heure. Au moment de l’événement, ils étaient éveillés depuis plus de 21 heures consécutives. L’intention était que les membres d’équipage disposent d’une période de repos après le départ du navire. Toutefois, pendant qu’ils posaient des filets aux premières heures du matin, 1 des 2 membres d’équipage a été tiré par-dessus bord après que son bras s’est emmêlé dans l’orin de bouée. Le membre d’équipage a été repêché et, malgré d’importants efforts pour le sauver, sa mort a été constatée par après.
L’enquête a révélé que les 2 membres d’équipage qui posaient les filets sur le Suvak étaient atteints d’une fatigue liée au sommeil découlant d’une combinaison de perturbations aiguës et chroniques du sommeil, d’éveil continu et de perturbations des rythmes circadiens, ce qui a réduit leurs capacités cognitives, notamment leur capacité à rester vigilants face aux risques. Le membre d’équipage qui est passé par-dessus bord était d’une stature physique plus petite et avait adapté la procédure de ramassage des rouleaux d’orin de bouée pour maintenir la cadence. Combinée à la fatigue mentale et physique, cette adaptation a entraîné l’emmêlement de son bras dans l’orin de bouée.
L’enquête a mis au jour des risques liés à l’absence de plans de gestion de la fatigue et à l’absence d’évaluation des risques liés aux procédures d’exploitation. Elle a par ailleurs repéré la nécessité que les politiques d’allocation des pêches prennent en compte la sécurité et que des procédures, de l’équipement et des exercices d’urgence pour l’intervention en cas de situations d’emmêlement soient mis en œuvre à bord.
Surveillance de la santé et sécurité au travail sur les navires de pêche immatriculés dans les territoires canadiens
L’enquête sur cet événement a aussi constaté un manquement dans la surveillance de la santé et sécurité au travail (SST) sur les navires de pêche immatriculés dans les territoires canadiens. Plus précisément, il n’y avait eu aucune inspection de SST du Suvak ou d’autres navires de pêche immatriculés dans les territoires parce que les territoires estimaient que les navires de pêche relevaient de la compétence de Transports Canada, et Transports Canada estimait que les inspections de SST des navires de pêche ne relevaient pas de sa compétence. S’il n’y a pas de surveillance de la SST sur les navires de pêche immatriculés dans les territoires, il y a un risque que les équipages de ces navires soient exposés à des dangers liés à la SST en milieu de travail. Par conséquent, le Bureau recommande que
le ministère des Transports, en collaboration avec le ministère de l’Emploi et du Développement social et les gouvernements territoriaux, examine la surveillance de la santé et sécurité au travail à bord de navires de pêche immatriculés dans les territoires afin de garantir une surveillance efficace de la sécurité au travail.
Recommandation M23-09 du BST
Ressources pour les médias
Communiqué de presse
Le BST recommande un examen du manquement dans la surveillance de la santé et sécurité au travail sur les navires de pêche immatriculés dans le Nord du Canada
Lire le communiqué de presse
Avis aux médias
Le BST émettra une recommandation à la suite de son enquête sur un accident maritime en 2021 près du détroit de Davis (Nunavut)
Lire l'avis aux médias
Informations d'enquête
M21C0214
Personne à la mer et perte de vie subséquente
Navire de pêche Suvak
Détroit de Davis, à environ 120 NM au nord-est de Qikiqtarjuaq (Nunavut)
Enquêteur désigné
Jason Melvin est un ingénieur maritime qui compte plus de 25 ans d’expérience dans le domaine maritime. Il s’est joint au Bureau de la sécurité des transports du Canada au début de 2021. Au cours de sa carrière, Jason a travaillé au sein de la Garde côtière canadienne de 1995 à 2007 à bord de navires exploités sur la côte est du Canada, de la baie de Fundy jusqu’à la mer de Beaufort. Après un passage de 2007 à 2008 chez Atlantic Towing en tant que chef mécanicien et surintendant des navires d’approvisionnement en mer, Jason s’est joint à Suncor. Entre 2008 et 2021, il a occupé les postes de conseiller maritime, de superviseur des opérations maritimes et de chef d’équipe du secteur maritime et aérien. De plus, toujours à l’emploi de Suncor, Jason a participé activement aux enquêtes internes sur les incidents, passant du rôle d’expert en la matière à celui d’enquêteur principal. Jason était également le représentant de Suncor dans la réponse conjointe des exploitants aux recommandations de l’enquête sur la sécurité des hélicoptères extracôtiers.
Voir des images en haute résolution sur la page Flickr du BST.
Catégorie de l’enquête
Cette enquête est une enquête de catégorie 3. Dans le cadre de ces enquêtes, on analyse un petit nombre de problèmes de sécurité. Parfois, ces enquêtes donnent lieu à des recommandations. Les enquêtes de catégorie 3 se concluent généralement en 450 jours. Pour de plus amples renseignements, consultez la Politique de classification des événements.Processus d'enquête du BST
Une enquête du BST se déroule en 3 étapes :
- L'étape du travail sur le terrain : une équipe d'enquêteurs examine le lieu de l'événement et l'épave, interviewe les témoins et recueille toute l'information pertinente.
- L'étape d'examen et d'analyse : le BST examine toute la documentation liée au dossier, effectue des tests en laboratoire sur des composantes de l'épave, établit la chronologie des événements et identifie toute lacune en matière de sécurité. Lorsque le BST soupçonne ou constate des lacunes en matière de sécurité, il en informe sans tarder les organismes concernés sans attendre la parution du rapport final.
- L'étape de production du rapport : une version confidentielle du rapport est approuvée par le Bureau et envoyée aux personnes et organismes qui sont directement touchés par le rapport. Ceux-ci ont l'occasion de contester ou de corriger l'information qu'ils jugent erronée. Le Bureau tient compte de toutes les observations fournies avant d'approuver la version définitive du rapport, qui est ensuite publiée.
Vous trouverez de plus amples détails à la page sur le Déroulement des enquêtes.
Le BST est un organisme indépendant qui mène des enquêtes sur des événements de transport aérien, ferroviaire, maritime et pipelinier. Son seul but est de promouvoir la sécurité des transports. Le Bureau n'est pas habilité à attribuer ni à déterminer les responsabilités civiles ou pénales.