Rapport d’enquête sur la sécurité du transport ferroviaire R17D0123

Mise à jour : Le BST a terminé cette enquête. Le rapport a été publié le 06 mai 2019.

Table des matières

    Mort d'un employé
    Chemin de fer Canadien Pacifique
    Manœuvre de triage FS23
    Point milliaire 46,9, subdivision d'Adirondack
    Triage St-Luc
    Montréal (Québec)

    L'événement

    Le , la manœuvre de triage FS23 du Chemin de fer Canadien Pacifique effectuait des opérations d'aiguillage au triage St-Luc, au point milliaire 46,9 de la subdivision d'Adirondack du Chemin de fer Canadien Pacifique, à Montréal (Québec). Vers 6 h, heure normale de l'Est, alors qu'elle était en marche arrière à environ 10 mi/h vers le sud dans l'obscurité, la manœuvre de triage a heurté et mortellement blessé l'aide de triage.


    Ressources pour les médias

    Communiqué de presse

    2019-05-06

    L’absence d’évaluation des risques, la fatigue et l’interruption des tâches ont joué un rôle dans le décès d’un cheminot à Montréal (Québec), en 2017
    Lire le communiqué de presse

    Avis de déploiement

    2017-11-08

    Le BST envoie une équipe d’enquêteurs sur les lieux d'un accident ferroviaire survenu au triage Saint-Luc à Montréal (QC)

    Le Bureau de la sécurité des transports du Canada (BST) envoie une équipe sur les lieux d'un accident ferroviaire du chemin de fer Canadien Pacifique survenu au triage Saint-Luc à Montréal (Québec). Le BST recueillera des informations et évaluera l’événement.


    Informations d'enquête

    Carte de la région

    R17D0123

    Mort d'un employé
    Chemin de fer Canadien Pacifique
    Manœuvre de triage FS23
    Point milliaire 46,9, subdivision d'Adirondack
    Triage St-Luc
    Montréal (Québec)

    Enquêteur désigné

    Image
    Photo of Jennifer Philopoulos

    Jennifer Philopoulos has 15 years of experience in the Oil and Gas industry. She joined the TSB in 2015 as a pipeline engineering expert and senior investigator based out of the Dartmouth, NS regional office. She holds a bachelor’s degree in Metallurgical Engineering from Dalhousie University.

    Prior to joining the TSB, Jennifer began her career with Shell at their Oil Sands Upgrading facility, as a site materials and corrosion engineer. Most recently, she has worked as a consulting engineer, providing materials and corrosion expertise to the Oil and Gas industry.

    Her experience has focused on corrosion assessments evaluating the conditions of materials in refineries and pipelines in order to prevent premature failures. This includes performing and developing risk based inspection programs, preventative maintenance programs and supporting fitness for service assessments. She has also preformed and supported metallurgical forensic work on various failed components.


      Voir des images en haute résolution sur la page Flickr du BST.

    Catégorie de l’enquête

    Cette enquête est une enquête de catégorie 3. Dans le cadre de ces enquêtes, on analyse un petit nombre de problèmes de sécurité. Parfois, ces enquêtes donnent lieu à des recommandations. Les enquêtes de catégorie 3 se concluent généralement en 450 jours. Pour de plus amples renseignements, consultez la Politique de classification des événements.

    Processus d'enquête du BST

    Une enquête du BST se déroule en 3 étapes :

    1. L'étape du travail sur le terrain : une équipe d'enquêteurs examine le lieu de l'événement et l'épave, interviewe les témoins et recueille toute l'information pertinente.
    2. L'étape d'examen et d'analyse : le BST examine toute la documentation liée au dossier, effectue des tests en laboratoire sur des composantes de l'épave, établit la chronologie des événements et identifie toute lacune en matière de sécurité. Lorsque le BST soupçonne ou constate des lacunes en matière de sécurité, il en informe sans tarder les organismes concernés sans attendre la parution du rapport final.
    3. L'étape de production du rapport : une version confidentielle du rapport est approuvée par le Bureau et envoyée aux personnes et organismes qui sont directement touchés par le rapport. Ceux-ci ont l'occasion de contester ou de corriger l'information qu'ils jugent erronée. Le Bureau tient compte de toutes les observations fournies avant d'approuver la version définitive du rapport, qui est ensuite publiée.

    Vous trouverez de plus amples détails à la page sur le Déroulement des enquêtes.

    Le BST est un organisme indépendant qui mène des enquêtes sur des événements de transport aérien, ferroviaire, maritime et pipelinier. Son seul but est de promouvoir la sécurité des transports. Le Bureau n'est pas habilité à attribuer ni à déterminer les responsabilités civiles ou pénales.