Enquête sur la sécurité du transport ferroviaire R18M0037

Le BST a terminé cette enquête. Le rapport a été publié le 26 janvier 2021.

Table des matières

Mort d’un employé

Compagnie des chemins de fer nationaux du Canada
Train de manœuvre L57211-04
Point milliaire 1,03, subdivision de Pelletier
Triage Edmundston
Edmundston (Nouveau-Brunswick)

Voir le rapport final

L'événement

Le , vers 8 h 27, heure normale de l’Atlantique, une rame de 2 wagons chargés de marchandises mixtes est partie à la dérive, en direction ouest, sur la voie de tiroir ouest, au triage Edmundston de la Compagnie des chemins de fer nationaux du Canada (CN), à Edmundston (Nouveau-Brunswick). Le wagon de tête a heurté une locomotive menée circulant en sens inverse. Le chef de train stagiaire, qui se trouvait sur le marchepied nord-est de la locomotive, a été coincé entre la locomotive et le wagon de tête et a subi des blessures mortelles. Il n’y a eu aucun déraillement et aucune marchandise dangereuse n’était en cause.

Lors des activités de triage précédant l’événement, la rame de 2 wagons avait été déplacée sur une distance d’environ 4380 pieds sans que leurs freins à air n’aient été appliqués. En hiver, le fait de serrer périodiquement les freins a pour effet de les conditionner afin d’empêcher la neige et la glace de s’accumuler entre les semelles de frein et les roues. La manœuvre suivante nécessitait de laisser temporairement la rame sur la voie de tiroir ouest. Pour ce faire, l’équipe, qui considérait les wagons comme étant sous surveillance, avait serré les freins d’urgence. Cependant, la contamination des freins par la glace survenue au fil des déplacements antérieurs avait réduit leur efficacité et, par conséquent, la force retardatrice totale engendrée par les freins des 2 wagons était insuffisante pour empêcher la rame de partir à la dérive. Si les freins du matériel roulant ne sont pas conditionnés convenablement dans des conditions d’exploitation hivernales, leur efficacité peut être compromise, ce qui augmente les risques de mouvement non contrôlé.

En novembre 2018, le CN avait diffusé un avis au sujet de l’exploitation des trains en hiver qui rappelait notamment l’exigence de conditionner régulièrement les freins du matériel roulant. Cette directive accorde une certaine marge de manœuvre aux mécaniciens de locomotive (ML), qui ont la possibilité d’adapter certaines tâches comme le conditionnement des freins en fonction de leur expérience personnelle. Cette pratique est acceptable tant que les forces exercées sur le train n’augmentent pas et que la maîtrise du train n’est pas compromise. Par contre, si les différentes directives, règles ou instructions d’exploitation en vigueur ne sont pas correctement interprétées et appliquées, la sécurité des opérations ferroviaires pourrait être compromise, ce qui augmente le risque d’accident.

Lorsque le chef de train a constaté que la rame était partie à la dérive, celle-ci avait déjà franchi le point d’obstruction de l’aiguillage EA04. Compte tenu de la vitesse de la rame, de la déclivité de la voie dans le secteur et de la présence de neige au sol, le chef de train n’a pas été en mesure d’intervenir pour immobiliser la rame. Ni la règle 112 du Règlement d’exploitation ferroviaire du Canada, ni les instructions de la compagnie de chemin de fer, ni la formation des employés n’énoncent clairement les facteurs et les risques qui doivent être pris en compte lorsqu’un employé doit décider s’il est assez proche pour pouvoir intervenir efficacement afin d’immobiliser un mouvement non contrôlé de matériel roulant.


Communications en matière de sécurité


Ressources pour les médias

Communiqué de presse

2021-01-26

Des pratiques d’immobilisation de train ont mené à un mouvement non contrôlé mortel en décembre 2018
Lire le communiqué de presse

Avis de déploiement

2018-12-04

Le BST envoie une équipe d’enquêteurs sur les lieux d’un accident ferroviaire survenu au triage d’Edmundston à Edmundston (Nouveau Brunswick)

Gatineau (Quebec), le 4 décembre 2018 — Le Bureau de la sécurité des transports du Canada (BST) envoie une équipe d’enquêteurs sur les lieux d’un accident ferroviaire mortel du Chemin de fer Canadien National survenu au triage d’Edmundston à Edmundston (Nouveau Brunswick). Le BST recueillera des informations et évaluera l’événement.


Informations d'enquête

Carte de la région




Enquêteur désigné

Photo de Luc Régis

Luc Régis s’est joint au Bureau de la sécurité des transports du Canada (BST) en 2019 en tant qu’enquêteur principal régional au sein de la Direction des enquêtes − Rail et pipeline.

Avant de travailler au BST, M. Régis a acquis une expérience considérable dans le secteur de la construction et de l’entretien des infrastructures ferroviaires en occupant différents postes de supervision au sein des services de l’ingénierie de la Compagnie des chemins de fer nationaux du Canada (CN) de 2009 à 2014. Au cours des cinq années suivantes, M. Régis a œuvré pour Transports Canada à titre d’inspecteur de la sécurité ferroviaire pour la région du Québec. De plus, il a été membre de l’équipe du Centre d’intervention d’urgence (CITC) de Transports Canada comme expert modal. M. Régis vit à Montréal (Québec).


Catégorie de l’enquête

Cette enquête est une enquête de catégorie 2. Ces enquêtes sont complexes et portent sur plusieurs problèmes de sécurité exigeant une analyse approfondie. Les enquêtes de catégorie 2, qui donnent souvent lieu à des recommandations, se concluent généralement en 600 jours. Pour de plus amples renseignements, consultez la Politique de classification des événements.

Processus d'enquête du BST

Une enquête du BST se déroule en 3 étapes :

  1. L'étape du travail sur le terrain : une équipe d'enquêteurs examine le lieu de l'événement et l'épave, interviewe les témoins et recueille toute l'information pertinente.
  2. L'étape d'examen et d'analyse : le BST examine toute la documentation liée au dossier, effectue des tests en laboratoire sur des composantes de l'épave, établit la chronologie des événements et identifie toute lacune en matière de sécurité. Lorsque le BST soupçonne ou constate des lacunes en matière de sécurité, il en informe sans tarder les organismes concernés sans attendre la parution du rapport final.
  3. L'étape de production du rapport : une version confidentielle du rapport est approuvée par le Bureau et envoyée aux personnes et organismes qui sont directement touchés par le rapport. Ceux-ci ont l'occasion de contester ou de corriger l'information qu'ils jugent erronée. Le Bureau tient compte de toutes les observations fournies avant d'approuver la version définitive du rapport, qui est ensuite publiée.

Vous trouverez de plus amples détails à la page sur le Déroulement des enquêtes.

Le BST est un organisme indépendant qui mène des enquêtes sur des événements de transport aérien, ferroviaire, maritime et pipelinier. Son seul but est de promouvoir la sécurité des transports. Le Bureau n'est pas habilité à attribuer ni à déterminer les responsabilités civiles ou pénales.

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