Rapport d’enquête sur la sécurité du transport ferroviaire R18H0039

Le BST a terminé cette enquête. Le rapport a été publié le 22 juillet 2020.

Table des matières

Mouvement non contrôlé de matériel roulant

Chemin de fer Canadien Pacifique
Système de télécommande de locomotive
Train de manœuvre T16-13
Point milliaire 195,5, subdivision de Belleville
Gare de triage de Toronto
Toronto (Ontario)

Voir le rapport final

L'événement

Le , vers 2 h 15, heure avancée de l’Est, un contremaître de triage et un aide de triage du Chemin de fer Canadien Pacifique (CP) effectuaient des manœuvres à la gare de triage de Toronto du CP, à Toronto (Ontario), à l’aide d’un système de télécommande de locomotive (STL). Le contremaître de triage, qui était aux commandes du train de manœuvre T16-13 (le train de manœuvre), lorsque le mouvement est parti à la dérive en direction est sur la voie de raccordement Staines.

Ressources pour les médias

Communiqué de presse

2020-07-22

Des lacunes en matière de formation et un manque d’expérience de l’équipe comptent parmi les facteurs ayant mené à un mouvement non contrôlé de wagons en 2018 à Toronto (Ontario)
Lire le communiqué de presse

Document d'information


Informations d'enquête

Carte de la région




Enquêteur désigné

Photo de Glen Pilon

Glen Pilon s’est joint au BST en 2008 à titre d'enquêteur et coordinateur technique à l'Administration centrale du BST à Gatineau, Québec. Au cours de sa carrière au BST, il a agi à titre d'enquêteur désigné dans le cadre de nombreuses enquêtes ferroviaires et à titre d'expert en opérations ferroviaires dans le cadre de nombreuses autres. Avant de se joindre au BST, M. Pilon a travaillé au Chemin de fer Ottawa Valley Railway (OVR) de 1996 à 2008 comme mécanicien de locomotive et agent de sécurité. Il a aussi travaillé au Chemin de fer Canadien Pacifique (CP) de 1987 à 1996 comme aiguilleur et chef de train.


Catégorie de l’enquête

Cette enquête est une enquête de catégorie 2. Ces enquêtes sont complexes et portent sur plusieurs problèmes de sécurité exigeant une analyse approfondie. Les enquêtes de catégorie 2, qui donnent souvent lieu à des recommandations, se concluent généralement en 600 jours. Pour de plus amples renseignements, consultez la Politique de classification des événements.

Processus d'enquête du BST

Une enquête du BST se déroule en 3 étapes :

  1. L'étape du travail sur le terrain : une équipe d'enquêteurs examine le lieu de l'événement et l'épave, interviewe les témoins et recueille toute l'information pertinente.
  2. L'étape d'examen et d'analyse : le BST examine toute la documentation liée au dossier, effectue des tests en laboratoire sur des composantes de l'épave, établit la chronologie des événements et identifie toute lacune en matière de sécurité. Lorsque le BST soupçonne ou constate des lacunes en matière de sécurité, il en informe sans tarder les organismes concernés sans attendre la parution du rapport final.
  3. L'étape de production du rapport : une version confidentielle du rapport est approuvée par le Bureau et envoyée aux personnes et organismes qui sont directement touchés par le rapport. Ceux-ci ont l'occasion de contester ou de corriger l'information qu'ils jugent erronée. Le Bureau tient compte de toutes les observations fournies avant d'approuver la version définitive du rapport, qui est ensuite publiée.

Vous trouverez de plus amples détails à la page sur le Déroulement des enquêtes.

Le BST est un organisme indépendant qui mène des enquêtes sur des événements de transport aérien, ferroviaire, maritime et pipelinier. Son seul but est de promouvoir la sécurité des transports. Le Bureau n'est pas habilité à attribuer ni à déterminer les responsabilités civiles ou pénales.

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