Enquête sur la sécurité du transport ferroviaire R18M0037

L'événement

Le 4 décembre 2018, vers 8 h 27, heure normale de l’Atlantique, une rame de 2 wagons chargés de marchandises mixtes est partie à la dérive, en direction ouest, sur la voie de tiroir ouest, au triage Edmundston de la Compagnie des chemins de fer nationaux du Canada (CN), à Edmundston (Nouveau-Brunswick). Le wagon de tête a heurté une locomotive menée circulant en sens inverse. Le chef de train stagiaire, qui se trouvait sur le marchepied nord-est de la locomotive, a été coincé entre la locomotive et le wagon de tête et a subi des blessures mortelles. Il n’y a eu aucun déraillement et aucune marchandise dangereuse n’était en cause.

Lors des activités de triage précédant l’événement, la rame de 2 wagons avait été déplacée sur une distance d’environ 4380 pieds sans que leurs freins à air n’aient été appliqués. En hiver, le fait de serrer périodiquement les freins a pour effet de les conditionner afin d’empêcher la neige et la glace de s’accumuler entre les semelles de frein et les roues. La manœuvre suivante nécessitait de laisser temporairement la rame sur la voie de tiroir ouest. Pour ce faire, l’équipe, qui considérait les wagons comme étant sous surveillance, avait serré les freins d’urgence. Cependant, la contamination des freins par la glace survenue au fil des déplacements antérieurs avait réduit leur efficacité et, par conséquent, la force retardatrice totale engendrée par les freins des 2 wagons était insuffisante pour empêcher la rame de partir à la dérive. Si les freins du matériel roulant ne sont pas conditionnés convenablement dans des conditions d’exploitation hivernales, leur efficacité peut être compromise, ce qui augmente les risques de mouvement non contrôlé.

En novembre 2018, le CN avait diffusé un avis au sujet de l’exploitation des trains en hiver qui rappelait notamment l’exigence de conditionner régulièrement les freins du matériel roulant. Cette directive accorde une certaine marge de manœuvre aux mécaniciens de locomotive (ML), qui ont la possibilité d’adapter certaines tâches comme le conditionnement des freins en fonction de leur expérience personnelle. Cette pratique est acceptable tant que les forces exercées sur le train n’augmentent pas et que la maîtrise du train n’est pas compromise. Par contre, si les différentes directives, règles ou instructions d’exploitation en vigueur ne sont pas correctement interprétées et appliquées, la sécurité des opérations ferroviaires pourrait être compromise, ce qui augmente le risque d’accident.

Lorsque le chef de train a constaté que la rame était partie à la dérive, celle-ci avait déjà franchi le point d’obstruction de l’aiguillage EA04. Compte tenu de la vitesse de la rame, de la déclivité de la voie dans le secteur et de la présence de neige au sol, le chef de train n’a pas été en mesure d’intervenir pour immobiliser la rame. Ni la règle 112 du Règlement d’exploitation ferroviaire du Canada, ni les instructions de la compagnie de chemin de fer, ni la formation des employés n’énoncent clairement les facteurs et les risques qui doivent être pris en compte lorsqu’un employé doit décider s’il est assez proche pour pouvoir intervenir efficacement afin d’immobiliser un mouvement non contrôlé de matériel roulant.

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