Enquête sur la sécurité du transport ferroviaire R21H0121

Déraillement de train en voie principale

Ottawa Light Rail Transit
Ligne de la Confédération (1)
Ottawa (Ontario)
19 septembre 2021

L'événement

Vers 12 h 15 le 19 septembre 2021, le train de banlieue 1121-1138 du Train léger sur rail d’Ottawa (TLRO) circulait en direction ouest sur la voie 1 lorsque le bogie moteur 2 du véhicule léger sur rail (VLR) 1121 qui était en queue de train a déraillé près du milieu du quai nord de la station Tremblay. 

Le train s’est arrêté dans la station, puis est reparti déraillé et a continué à rouler sur le pont ferroviaire qui traverse la promenade Riverside avant de heurter un mât de signal et un réchauffeur d’aiguilles qui étaient adjacents à la voie 1 du côté nord. Ensuite, les freins ont été serrés d’urgence et le train s’est arrêté juste à l’ouest du pont ferroviaire (figures 1 et 2).

Le train, à bord duquel se trouvaient 12 passagers et 1 conducteur au moment des faits, a été évacué dès qu’il a été possible de le faire de manière sécuritaire. Il n’y a eu aucun blessé. Un enquêteur du Bureau de la sécurité des transports du Canada (BST) a été envoyé sur place le jour de l’événement. Un examen de suivi du site a été effectué le lendemain par une équipe d’enquêteurs du BST.

Au moment de l’accident, le train circulait vers l’ouest et était exploité à partir du VLR 1138, qui était en tête. Selon les informations reçues, il se serait approché de l’extrémité est de la station Tremblay à une vitesse d’environ 35 km/h et se serait arrêté de manière contrôlée à l’intérieur de la station. Après la descente de quelques passagers, les portes se sont refermées et le train a commencé à accélérer, d’abord lentement puis de plus en plus vite, jusqu’à une vitesse d’environ 35 km/h. Aucun comportement inhabituel du train n’a été signalé et aucune anomalie de la voie n’a été remarquée avant le passage du train.

Une fois le pont ferroviaire enjambant la promenade Riverside franchi, un freinage d’urgence provenant de la conduite générale se serait produit et le train s’est arrêté à l’ouest du pont. Les passagers ont attendu environ 30 minutes pendant que la ligne ferroviaire était fermée et mise hors tension. Ils ont ensuite été évacués avec l’aide du personnel d’OC Transpo. 

Évaluation du BST

Un examen après l’événement a révélé que les 12 boulons servant à fixer la fusée d’essieu cannelée au moyeu de roue à la position no 11 du BM2 du VLR 1121 n’ont pas été serrés au couple approprié lorsqu’ils ont été installés durant la remise à neuf. On a autorisé la remise en service du VLR 1121 sans un ensemble complet de données sur le serrage ni une vérification de la part d’Alstom que le travail avait été fait. Puisqu’ils n’ont pas été serrés au couple approprié, les 12 boulons de fixation ont cédé après seulement 800 km de service. La défaillance des boulons a causé une déconnexion du système d’entraînement de la position de roue no 11. Les composantes du système d’entraînement déconnecté sont tombées du VLR et ont heurté l’infrastructure de la voie, ce qui a ultimement causé le déraillement près du milieu de la plateforme passagers nord de la station Tremblay.

Progrès réalisés à ce jour

• Examen et cueillette de renseignements complets du site de l’événement.
• Le BST a conservé le contrôle du VLR et de toutes les composantes connexes.
• Le BST a permis au TLRO de télécharger certains fichiers d’intérêt et d’isoler certaines composantes du VLR qui se trouvaient sur la voie.
• Le BST a observé le processus de remise sur les rails du VLR 1121.
• Le BST a autorisé le déplacement du train vers l’installation d’entretien et de remisage du TLRO sur le chemin Belfast à Ottawa.
• Le VLR 1121 a été dételé du VLR 1138 en prévision d’un examen approfondi et du retrait du bogie moteur 2 du VLR 1121.
• Le bogie moteur 2 et le bogie moteur 3 du VLR 1121 ont été démontés et examinés par 4 enquêteurs du BST.
• Le VLR et les composantes d’intérêt ont été retournés au TLRO une fois les examens terminés.

Conclusion

Le 2 novembre 2021, le BST a émis l’avis de sécurité ferroviaire 03-21 sur les procédures de travail relatives à la maintenance des véhicules du TLRO. Cette lettre fournit plus de détails sur les conclusions des activités d’examen effectuées après l’événement, y compris un examen de démontage du bogie moteur à l’étude, un examen des composantes qui ont cédé et un examen détaillé des dossiers et procédures de travail. Comme les parties qui sont en mesure d'apporter des changements ont été avisées des lacunes de sécurité cernées dans l’avis, il n'est pas nécessaire de mener d’autres activités d’enquête en ce moment.

Communications en matière de sécurité

Ressources pour les médias

Avis de déploiement

Informations d'enquête

Carte de la région

Enquêteur désigné

Glen Pilon s’est joint au BST en 2008 à titre d'enquêteur et coordinateur technique à l'Administration centrale du BST à Gatineau, Québec. Au cours de sa carrière au BST, il a agi à titre d'enquêteur désigné dans le cadre de nombreuses enquêtes ferroviaires et à titre d'expert en opérations ferroviaires dans le cadre de nombreuses autres. Avant de se joindre au BST, M. Pilon a travaillé au Chemin de fer Ottawa Valley Railway (OVR) de 1996 à 2008 comme mécanicien de locomotive et agent de sécurité. Il a aussi travaillé au Chemin de fer Canadien Pacifique (CP) de 1987 à 1996 comme aiguilleur et chef de train.

Catégorie de l’enquête

Cette enquête est une enquête de catégorie 5. Les enquêtes de catégorie 5 se limitent à une collecte de données, qui sont ensuite consignées dans la base de données du mode. Si une équipe d’enquête du BST a été envoyée sur les lieux de l’événement, une courte description de l’événement est affichée sur le site Web du BST une fois l’enquête terminée. Généralement, l’enquête se conclut en 90 jours. Pour de plus amples renseignements, consultez la Politique de classification des événements.

Processus d'enquête du BST

Une enquête du BST se déroule en 3 étapes :

1. L'étape du travail sur le terrain : une équipe d'enquêteurs examine le lieu de l'événement et l'épave, interviewe les témoins et recueille toute l'information pertinente.
2. L'étape d'examen et d'analyse : le BST examine toute la documentation liée au dossier, effectue des tests en laboratoire sur des composantes de l'épave, établit la chronologie des événements et identifie toute lacune en matière de sécurité. Lorsque le BST soupçonne ou constate des lacunes en matière de sécurité, il en informe sans tarder les organismes concernés sans attendre la parution du rapport final.
3. L'étape de production du rapport : une version confidentielle du rapport est approuvée par le Bureau et envoyée aux personnes et organismes qui sont directement touchés par le rapport. Ceux-ci ont l'occasion de contester ou de corriger l'information qu'ils jugent erronée. Le Bureau tient compte de toutes les observations fournies avant d'approuver la version définitive du rapport, qui est ensuite publiée.

Vous trouverez de plus amples détails à la page sur le Déroulement des enquêtes.

Le BST est un organisme indépendant qui mène des enquêtes sur des événements de transport aérien, ferroviaire, maritime et pipelinier. Son seul but est de promouvoir la sécurité des transports. Le Bureau n'est pas habilité à attribuer ni à déterminer les responsabilités civiles ou pénales.