Enquête sur la sécurité du transport ferroviaire R23M0050

Le BST a terminé cette enquête. Le rapport a été publié le 17 décembre 2024.

Informations d'enquête

Enquêteur désigné

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Photo of Dennis Church

Dennis Church s’est joint au Bureau de la sécurité des transports du Canada (BST) en janvier 2019. Il possède près de 15 ans d’expérience dans l’industrie ferroviaire.

Juste avant de se joindre au BST, M. Church occupait le poste de mécanicien certifié de matériel roulant au sein de VIA Rail Canada Inc. à la gare d'Ottawa depuis 2016. Il a débuté sa carrière dans le secteur ferroviaire au chemin de fer Ottawa Central (OCR) en 2005 en tant qu’employé d’entretien de la voie. Peu après, il a entrepris un apprentissage de wagonnier. Après l’amalgamation de l’OCR avec la Compagnie des chemins de fer nationaux du Canada en 2008, Dennis a été affecté au poste de wagonnier intervenant d'urgence, couvrant l'est de l'Ontario et l'ouest du Québec. À ce titre, il était chargé de répondre aux appels d'urgence, de mener des enquêtes sur les incidents, d’inspecter les chargements de dimensions exceptionnelles et de réparer le matériel roulant.


  Voir des images en haute résolution sur la page Flickr du BST.

Catégorie de l’enquête

Cette enquête est une enquête de catégorie 3. Dans le cadre de ces enquêtes, on analyse un petit nombre de problèmes de sécurité. Parfois, ces enquêtes donnent lieu à des recommandations. Les enquêtes de catégorie 3 se concluent généralement en 450 jours. Pour de plus amples renseignements, consultez la Politique de classification des événements.

Processus d'enquête du BST

Une enquête du BST se déroule en 3 étapes :

  1. L'étape du travail sur le terrain : une équipe d'enquêteurs examine le lieu de l'événement et l'épave, interviewe les témoins et recueille toute l'information pertinente.
  2. L'étape d'examen et d'analyse : le BST examine toute la documentation liée au dossier, effectue des tests en laboratoire sur des composantes de l'épave, établit la chronologie des événements et identifie toute lacune en matière de sécurité. Lorsque le BST soupçonne ou constate des lacunes en matière de sécurité, il en informe sans tarder les organismes concernés sans attendre la parution du rapport final.
  3. L'étape de production du rapport : une version confidentielle du rapport est approuvée par le Bureau et envoyée aux personnes et organismes qui sont directement touchés par le rapport. Ceux-ci ont l'occasion de contester ou de corriger l'information qu'ils jugent erronée. Le Bureau tient compte de toutes les observations fournies avant d'approuver la version définitive du rapport, qui est ensuite publiée.

Vous trouverez de plus amples détails à la page sur le Déroulement des enquêtes.

Le BST est un organisme indépendant qui mène des enquêtes sur des événements de transport aérien, ferroviaire, maritime et pipelinier. Son seul but est de promouvoir la sécurité des transports. Le Bureau n'est pas habilité à attribuer ni à déterminer les responsabilités civiles ou pénales.