Communiqué

Le Bureau de la sécurité des transports du Canada a publié aujourd’hui son rapport d’enquête sur l’accident fatal d’octobre 2011 mettant en cause un Beechcraft King Air 100 de Northern Thunderbird Air, qui s’est écrasé juste avant une piste d’atterrissage à l’aéroport international de Vancouver.

L’enquête a révélé qu’au cours de la maintenance périodique, le bouchon du réservoir d’huile du moteur gauche n’a pas été verrouillé, ce qui n’a pas été relevé au cours de l’inspection pré-vol. Au cours de la montée, l’équipage de conduite a constaté une fuite d’huile du moteur gauche et a décidé de faire demi-tour pour revenir à Vancouver. Au cours de l’approche finale, la puissance n’a été appliquée probablement qu’au moteur droit, et le pilote a perdu la maîtrise de l’aéronef, qui a fait un mouvement de roulis vers la gauche, a piqué du nez et s’est écrasé. Les enquêteurs ont constaté que la vitesse de l’aéronef n’était pas suffisante pour maintenir la maîtrise directionnelle, étant donné la faible puissance appliquée au moteur gauche et la puissance élevée appliquée au moteur droit. Le pilote a réduit la puissance du moteur droit et a repris la maîtrise de l’aéronef, mais l’altitude était insuffisante pour redresser l’aéronef, et celui-ci s’est écrasé au sol. L’aéronef a été détruit dans l’incendie qui s’est déclaré après l’impact. Tous les passagers ont été grièvement blessés, et les 2 pilotes ont succombé à leurs blessures à l’hôpital.

L’enquête a révélé qu’une modification non obligatoire proposée pour limiter les fuites d’huile lorsque le bouchon d’huile n’est pas verrouillé n’a pas été apportée aux moteurs de l’aéronef. En outre, les manuels de vol des aéronefs multimoteurs et les programmes de formation sur ces aéronefs ne font aucune mise en garde et n’indiquent pas les vitesses minimales de contrôle pour les situations où un moteur fonctionne à faible puissance et l’hélice n’est pas mise en drapeau (les pales sont alors parallèles à l’écoulement d’air afin de réduire la traînée). Voler sous ces vitesses non publiées peut mener à une perte de maîtrise de l’aéronef.

L’enquête a conclu qu’il s’agissait d’un accident offrant des chances de survie. Toutefois, un incendie après impact a détruit l’aéronef, et les 2 pilotes sont morts des blessures causées par des brûlures. Dans cet accident, l’enquête a démontré que des circuits sous tension étaient toujours alimentés par une batterie après l’impact, et que des zones où le câblage électrique convergeait dans le poste de pilotage ont été ravagées par le feu. Des mesures additionnelles doivent être mises en œuvre pour réduire les risques associés aux incendies après impact. Le Bureau craint que si aucune mesure n’est prise par Transports Canada pour appliquer les recommandations formulées dans le Rapport d’enquête sur des problèmes de sécurité - Rapport sur les incendies après impact faisant suite à des accidents de petit aéronef du BST de 2006,les sources d’incendie continueront d’exister, et le risque d’incendie après impact persistera.

À la suite de cet accident, Northern Thunderbird Air a fourni de l’information à ses équipages de conduite sur les risques liés au vol lorsqu’un moteur tourne à puissance réduite et que la vitesse diminue. L’entreprise a aussi modifié ses procédures d’utilisation normalisées afin de réduire le risque qu’un tel accident se reproduise. Transports Canada travaille en collaboration avec le fabricant du moteur pour accroître la mise en œuvre de la modification visant à limiter les fuites d’huile des bouchons d’huile non verrouillés.

Voir la page d’enquête pour plus d’information.