Communiqué

Dans son rapport d'enquête (A15A0054) publié aujourd'hui, le Bureau de la sécurité des transports du Canada (BST) a établi qu'une gestion des ressources de l'équipage inefficace et une approche non stabilisée ont mené à l'atterrissage dur d'un Beechcraft King Air A100 à Margaree (Nouvelle-Écosse) en août 2015.

Le 16 août 2015, un Beechcraft King Air A100 exploité par Maritime Air Charter Limited effectuait un vol de l'aéroport international Stanfield de Halifax à l'aérodrome de Margaree (Nouvelle-Écosse), avec deux pilotes et deux passagers à son bord. Durant une approche visuelle de la piste 01, l'aéronef a fait un atterrissage dur à environ 260 pieds au-delà du seuil de la piste. Presque aussitôt, le train d'atterrissage principal droit s'est affaissé, et l'hélice et l'aile droites ont heurté la piste. L'aéronef a ensuite glissé sur la piste sur une distance d'environ 1350 pieds, avant de sortir du côté droit de la piste. Il n'y a eu aucun blessé, mais l'aéronef a subi d'importants dommages.

L'enquête a permis de déterminer que l'équipage n'avait pas prévu qu'atterrir sur une piste courte d'un aérodrome inconnu situé à proximité de relief élevé augmenterait sa charge de travail durant les étapes d'approche et d'atterrissage. Cette charge de travail accrue a entraîné une baisse de la conscience situationnelle de l'équipage. Par conséquent, l'équipage de conduite n'avait pas conscience que le taux de descente à angle prononcé de l'aéronef était caractéristique d'une approche non stabilisée. L'énergie de l'aéronef, au moment de franchir le seuil de piste, était insuffisante pour ralentir le taux de descente juste avant le poser, ce qui a causé l'atterrissage dur.

Les faits établis par cette enquête indiquent la possibilité d'un manque de gestion efficace des ressources de l'équipage (CRM). Si les principes de CRM ne sont pas utilisés et encouragés de manière soutenue, les pilotes risquent d'être incapables d'éviter ou d'atténuer les erreurs commises pendant les vols. Le BST a émis une recommandation (A09-02) qui demandait à Transports Canada (TC) d'obliger les exploitants aériens commerciaux plus petits à donner une formation CRM moderne à leurs équipages de conduite. TC a proposé de nouvelles normes qui, si elles sont mises en œuvre, devraient corriger ces lacunes de sécurité. Par conséquent, le Bureau estime que cette mesure de TC dénote une intention satisfaisante.

Même si elle n'y était pas tenue, Maritime Air Charter a volontairement mis en œuvre un système de gestion de la sécurité (SGS). Toutefois, les éléments du SGS ont principalement servi de méthode réactive pour corriger les éventuelles préoccupations de sécurité. Si les organisations n'adoptent pas de pratiques de gestion de la sécurité modernes, il y a un risque accru de non-détection des dangers et de non-atténuation des risques. Les enjeux gestion de la sécurité et surveillance figurent sur la Liste de surveillance du BST.

Après l'événement, Maritime Air Charter Limited a mis en place des procédures révisées pour renforcer la sécurité de ses activités. Ces mesures comprennent un aide-mémoire d'évaluation des risques avant le décollage, l'obligation de calculer la distance d'accélération-arrêt avant de décoller d'une piste plus courte, et une formation améliorée, y compris une attention accrue accordée aux critères d'approche stabilisée et à l'évitement des impacts sans perte de contrôle.

Voir la page d'enquête pour plus d'information.