Communiqué

Le Bureau de la sécurité des transports du Canada (BST) a publié son rapport d’enquête (A22O0161) sur la sortie en bout de piste d’un Boeing 737-800 de Flair Airlines survenue en 2022 à l’aéroport international de la région de Waterloo (Ontario). Il n’y a eu aucune blessure.

Le 25 novembre 2022, l’aéronef a décollé de Vancouver (Colombie-Britannique) avec un inverseur de poussée gauche non fonctionnel. Il y avait six membres d’équipage et 134 passagers à bord. Pendant l’approche à l’atterrissage, le commandant de bord a laissé l’automanette activée après avoir désactivé le pilote automatique. Peu avant l’atterrissage, le commandant de bord avait l’intention d’appuyer sur le commutateur de désactivation de l’automanette, mais il a plutôt appuyé sur le commutateur de décollage/remise des gaz par inadvertance. Cela a fait en sorte que l’automanette a commandé une augmentation de la poussée des moteurs. Les indications de la sélection du commutateur de décollage/remise des gaz dans le poste de pilotage n’ont pas été remarquées, puisque l’équipage de conduite se concentrait principalement sur ce qui se passait à l’extérieur du poste de pilotage.

Le commandant de bord maintenait les deux manettes de poussée à la position de ralenti pendant l’arrondi. Après le toucher des roues, le commandant de bord a retiré sa main de la manette de poussée gauche pour ouvrir l’inverseur de poussée droit. L’aéronef étant toujours en mode de remise des gaz, le moteur droit produisait une poussée inverse et le moteur gauche a commencé à augmenter sa poussée vers la poussée maximale, ce qui a désactivé les systèmes automatiques qui aident à arrêter l’aéronef et a causé des difficultés de maîtrise. Le commandant de bord a réussi à maintenir l’aéronef sur la piste et a utilisé le freinage manuel pour ralentir; toutefois, il ne restait pas suffisamment de piste pour s’arrêter, et l’aéronef a dépassé l’extrémité de la piste d’environ 500 pieds.

L’enquête a permis de déterminer que plusieurs facteurs avaient contribué à la pression par inadvertance sur le commutateur de décollage/remise des gaz et au fait que le changement du mode de vol n’a pas été remarqué, notamment la fatigue du pilote, le fait que les circonstances ont forcé l’attention des deux pilotes à l’extérieur de l’aéronef pendant l’arrondi et l’atterrissage, et le fait que les systèmes de l’aéronef n’offraient pas d’indices visuels et auditifs suffisamment saillants pour signaler le changement de mode par inadvertance à l’équipage de conduite pendant cette phase du vol.

Une défectuosité touchant l’inverseur de poussée gauche de l’aéronef a été signalée pour la première fois en mai 2022, plus de six mois avant l’événement à l’étude, et 22 signalements subséquents ont donné la possibilité de dépanner le problème. Malgré cela, la défectuosité ne répondait pas à la définition réglementaire d’une défectuosité récurrente; par conséquent, le logiciel de contrôle de la maintenance de Flair ne l’a pas signalé comme telle. Si le problème sous-jacent derrière une défectuosité persistante liées à la maintenance n’est pas réglé en temps opportun, il y a un risque qu’il s’aggrave, entraînant de lourdes conséquences.

Après l’événement, Flair Airlines a modifié ses procédures d’exploitation pour mieux appuyer l’exigence existante de désactiver l’automanette et le pilote automatique en même temps.

Voir la page d’enquête pour obtenir plus d’information.