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Le Bureau de la sécurité des transports émet trois recommandations visant à rendre l’exploitation des trains en montagne par temps froid plus sécuritaire à la suite d’un déraillement mortel survenu en 2019
Aujourd’hui, le Bureau de la sécurité des transports du Canada (BST) a publié son rapport d’enquête (R19C0015) sur le déraillement en 2019 de deux locomotives et de 99 wagons d’un train-bloc céréalier de 112 wagons, près de Field, en Colombie-Britannique, au cours duquel les trois membres de l’équipe ont été mortellement blessés. À la suite de l’enquête, le BST a émis trois recommandations visant à rendre l’exploitation des trains en montagne par temps froid plus sécuritaire.
Le Bureau recommande que Transports Canada (TC) :
- établisse des normes d’essai plus rigoureuses et des exigences de maintenance en fonction du temps pour les cylindres de frein des wagons de marchandises exploités sur des pentes descendantes abruptes par température ambiante froide (recommandation R22-01 du BST);
- exige que les chemins de fer de marchandises canadiens dressent et mettent en œuvre un échéancier d’installation de freins d’immobilisation en stationnement sur les wagons de marchandises, en priorisant l’installation en rattrapage sur les wagons utilisés dans les trains-blocs de marchandises en vrac exploités en terrain montagneux (recommandation R22-02 du BST);
- exige que la Compagnie de chemin de fer Canadien Pacifique démontre que son système de gestion de la sécurité permet de cerner efficacement les dangers résultant des opérations, en utilisant toute l’information disponible, y compris les signalements de dangers par les employés et les tendances des données; qu’il évalue les risques connexes; et qu’il mette en œuvre des mesures d’atténuation et en valide l’efficacité (recommandation R22-03 du BST).
« Cet accident tragique montre, encore une fois, que les mouvements non contrôlés de matériel roulant continuent de présenter un énorme risque pour la sécurité des activités ferroviaires au Canada, affirme la présidente du BST, Kathy Fox. Il est évident qu’on doit en faire plus pour réduire les risques posés aux employés des compagnies de chemin de fer et à la population canadienne, pour réduire les pertes de vie évitables, et pour améliorer la sécurité et la résilience au sein de ce secteur essentiel à la chaîne d’approvisionnement au Canada. »
En outre, les faits établis dans le cadre de l’enquête reflètent les préoccupations constantes du BST en ce qui concerne les mouvements imprévus ou non contrôlés d’équipement ferroviaire et la gestion de la sécurité, deux enjeux qui figurent sur la Liste de surveillance du BST.
L’événement
Le 3 février 2019, un train-bloc céréalier de la Compagnie de chemin de fer Canadien Pacifique (CP), qui comprenait 112 wagons-trémies chargés se rendait de Calgary, en Alberta, à Vancouver, en Colombie-Britannique. Alors que le train descendait la pente abrupte de Field Hill de 13,5 milles de longueur, l’équipe descendante n’a pas été en mesure de maintenir la vitesse requise et a effectué un serrage d’urgence des freins; le train s’est immobilisé à 21 h 49. Les robinets de retenue de la pression aux cylindres de frein ont été réglés sur 84 wagons afin de conserver la pression résiduelle, ce qui faciliterait la remise en route du train et permettrait aux freins à air de se recharger pendant que le train poursuivait sa descente. On a appelé une équipe de relève pour remplacer l’équipe descendante, qui approchait la fin de son quart de travail. Pendant ce temps, le système de freins à air du train avait perdu la pression au cylindre de frein, ce qui avait réduit la capacité des freins à maintenir le train arrêté sur la pente. Peu après la prise en charge par l’équipe de relève, à 0 h 42 le 4 février, le train a commencé à avancer très lentement, puis à accélérer de façon non contrôlée vers le bas de la pente raide. Le train a atteint une vitesse de 53 mi/h et n’a pas pu franchir une courbe prononcée, ce qui a entraîné le déraillement de deux locomotives et de 99 wagons, et les trois membres de l’équipe de relève ont été mortellement blessés.
Faits établis dans le cadre de l’enquête
L’enquête a révélé que les cylindres de frein des wagons de marchandises perdaient de l’air comprimé, situation aggravée par l’âge et l’état des cylindres, ainsi que par leur exposition à des températures extrêmement froides au fil du temps. Il a été déterminé que, après trois heures d’immobilisation sur la pente, la fuite d’air a atteint un seuil critique et les freins ne pouvaient plus maintenir le train sur la pente abrupte.
Le mécanicien de locomotive de l’équipe descendante avait remarqué des signes d’anomalies dans le système de freins. Même si ces anomalies avaient fait l’objet de discussions avec le coordonnateur de trains, elles n’avaient pas été jugées problématiques. De plus, comme il s’agissait du premier arrêt d’urgence, les facteurs critiques n’ont pas été pris en compte, et on n’a réglé que les robinets de retenue de la pression, plutôt que de régler les robinets de retenue et serrer les freins à main. En l’occurrence, la formation et l’expérience du coordonnateur de trains ne l’avaient pas préparé adéquatement à évaluer les circonstances ou à prendre la décision qui lui incombait.
En outre, le BST a émis trois avis de sécurité ferroviaire pour transmettre à TC des renseignements essentiels à la sécurité pendant le déroulement de l’enquête. Ces avis exhortaient TC à remédier aux lacunes suivantes :
- le caractère adéquat du rendement au freinage des wagons céréaliers du parc du CP;
- le risque résiduel pour les trains immobilisés d’urgence dans des déclivités de moins de 1,8 %;
- la nécessité d’une autre méthode pour déterminer l’efficacité des freins à air des wagons.
À la suite de l’événement, TC a lancé plusieurs initiatives, et le CP a notamment procédé à la mise hors service et à l’envoi en réparation de plus de 5000 wagons céréaliers. Les mesures de sécurité prises par les deux parties sont présentées en détail dans le rapport d’enquête.
Veuillez consulter la page d’enquête pour obtenir plus de renseignements.
Le BST est un organisme indépendant qui mène des enquêtes sur des événements de transport aérien, ferroviaire, maritime et pipelinier. Son seul but est de promouvoir la sécurité des transports. Le Bureau n'est pas habilité à attribuer ni à déterminer les responsabilités civiles ou pénales.
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