Communiqué

Dans son rapport d’enquête (R19T0147) publié aujourd’hui, le Bureau de la sécurité des transports du Canada (BST) a déterminé qu’un ensemble de facteurs ont mené à la mort d’un employé d’exploitation du triage.

Le 15 août 2019, vers 1 h 10, une manœuvre de triage de la Compagnie des chemins de fer nationaux du Canada (le CN) tirait 82 wagons vers le nord sur la voie W100 de la gare de triage MacMillan du CN à Vaughan (Ontario), à l’aide d’un système de télécommande de locomotive (STL). La manœuvre était commandée à distance par un employé d’exploitation du triage du CN muni d’un appareil Beltpack qui se tenait sur le côté gauche de l’extrémité avant du 27e wagon. Alors que la manœuvre se trouvait dans une courbe de 15 degrés vers la gauche, l’extrémité arrière du 26e wagon derrière les locomotives a été mise en ligne droite, ce qui a entraîné son déraillement ainsi que celui des huit wagons suivants. La mise en ligne droite est la tendance qu’ont les longues rames de wagons à court-circuiter une courbe lorsqu’elles sont tirées. Ce problème s’aggrave lorsque des trains lourds dans lesquels des wagons légers précèdent des wagons beaucoup plus lourds sont manœuvrés. Les neuf wagons qui ont déraillé étaient des wagons porte-automobiles vides à plusieurs étages. Pendant le déraillement, les wagons aux positions 27 à 29 se sont renversés avant de s’immobiliser sur le côté, vers l’intérieur de la courbe. L’employé d’exploitation du triage a été coincé sous le 27e wagon et a subi des blessures mortelles.

L’enquête a permis de déterminer que lorsque l’arrière du 26e wagon a été mis en ligne droite, les roues gauches du bogie arrière (ensemble de roues) ont chevauché le rail, ce qui a entraîné le déraillement du wagon à l’intérieur d’une courbe de 15 degrés. En déraillant, le 26e wagon a tiré latéralement l’attelage à l’extrémité avant du 27e wagon. Par conséquent, le 27e wagon a perdu ses bogies, a été séparé des wagons de tête et s’est renversé avant de s’immobiliser.

Une série de simulations de la dynamique du train ont été réalisées dans le cadre de l’enquête. Les résultats ont montré que la programmation du STL a provoqué une réaction brusque du manipulateur, ce qui a entraîné une accélération rapide et un effet de traction des attelages de la manœuvre ayant un poids important en queue. Il a également été déterminé qu’étant donné qu’une rame plus légère de wagons porte-automobiles munis d’appareils de choc hydrauliques en bout de wagon avait été placée entre deux rames de wagons plus lourdes, les appareils avaient été comprimés pendant la décélération précédente. Par conséquent, la brusque accélération de la manœuvre a probablement causé un effet de traction soudain des attelages, ce qui a contribué au déraillement par mise en ligne droite. De plus, il a été constaté que les freins à air étaient probablement restés serrés sur le 63e wagon, ce qui a également contribué à l’accident.

Si les compagnies de chemin de fer ne rappellent pas aux employés les options de conduite de train sécuritaire et en douceur pour les activités dans les gares de triage effectuées au moyen d’un STL, et si elles ne fournissent pas des directives plus précises pour déceler les conditions susceptibles d’engendrer une mise en ligne droite, les risques d’une autre mise en ligne droite demeurent présents.

À la suite de l’accident, Transports Canada a mené une enquête en vertu de la partie II du Code canadien du travail.

Le CN a mis en œuvre plusieurs nouveaux processus à l’échelle du système, a révisé les instructions pour la gare de triage MacMillan et a reconfiguré la voie W100 afin d’éviter que des accidents semblables ne se reproduisent.

Veuillez consulter la page d’enquête pour obtenir plus de renseignements.