Liste de surveillance
Joe Hincke
Bureau de la sécurité des transports du Canada
Toronto (Ontario) le 22 janvier 2015
Seul le texte prononcé fait foi.
Bonjour. Je suis ravi d’être ici avec vous.
À propos du BST
Le Bureau de la sécurité des transports du Canada a été constitué en 1990 avec l'adoption de la Loi sur le Bureau canadien d'enquête sur les accidents de transport. Le Bureau emploie environ 220 personnes au pays et son conseil d'administration compte actuellement quatre membres, y compris la présidente. Notre mandat consiste à promouvoir la sécurité du transport aérien, maritime et ferroviaire, ainsi que du transport par pipeline. Pour ce faire, nous menons des enquêtes indépendantes sur des événements choisis en transport maritime, ferroviaire, aérien et par pipeline, puis nous faisons connaître les résultats publiquement.
Il convient de noter que le BST n'attribue pas la faute, pas plus qu'il ne détermine la responsabilité en matière civile ou criminelle. Nous ne sommes pas un organisme de réglementation et nous n'avons aucun pouvoir de contrainte. Nous n'enquêtons pas non plus sur les événements militaires ou criminels.
La Liste de surveillance
La Liste de surveillance du BST a été publiée pour la première fois en juin 2010.
Cette Liste de surveillance énumérait les enjeux de sécurité qui posaient les plus grands risques pour le système de transport canadien. Le choix de ces problèmes était étayé par des centaines de rapports d'enquête sur des accidents, des milliers d'heures de recherche, ainsi que des préoccupations liées à la sécurité et des recommandations du BST. Nous les avions choisis parce qu'il s'agissait de problèmes tenaces, difficiles à régler, revenant sans cesse d'une enquête à l'autre.
Buts de la Liste de surveillance
Les objectifs de cette première Liste de surveillance, ainsi que la deuxième version produite en 2012, étaient simples. Nous voulions :
- Sensibiliser le public et les médias aux risques de sécurité;
- Démontrer comment des actions concrètes amélioreront la sécurité des transports;
- Faire passer nos messages à propos de notre mandat;
- Nous appuyer sur la crédibilité acquise, stimuler le dialogue et inciter à l'action les agents de changement.
Liste de surveillance 3.0
La Liste de surveillance a d'abord été conçue comme un plan directeur pour le changement. Au cours des mois et des années qui ont suivi, il y a eu suffisamment de progrès pour que la réponse à bon nombre de recommandations sous-jacentes du Bureau reçoive notre cote la plus élevée, soit « entièrement satisfaisante ».
L'automne dernier, nous avons publié la « Liste de surveillance 3.0 ». C'est de celle-ci que j'aimerais parler aujourd'hui.
Encore une fois, dans cette dernière version de la Liste de surveillance, nous avons supprimé des problèmes et en avons ajouté d'autres, ou encore élargi la portée d'enjeux qui y figuraient déjà.
Mais tout ne s'est pas passé sans heurts. Il reste des problèmes qui n'ont connu aucune amélioration, ou très peu, depuis 2010 et pour lesquels il reste encore beaucoup de travail à faire.
Voyons de manière un peu plus détaillée le problème multimodal, ainsi que les autres problèmes du secteur aérien.
Problème multimodal
Gestion de la sécurité et supervision
Un système de gestion de la sécurité, ou SGS, est un excellent outil pour aider les entreprises à déterminer à l'avance les risques et à les éliminer avant qu'un accident survienne. Cependant, ce ne sont pas toutes les entreprises de transport aérien et maritime qui ont l'obligation d'adopter des processus officiels de sécurité pour gérer leurs risques. Et dans le cas des entreprises de transport aérien, maritime ET ferroviaire qui doivent avoir un SGS, ce système n'est pas toujours mis en œuvre de façon efficace. Enfin, la surveillance et les interventions de Transports Canada ne se sont pas toujours avérées utiles.
Lac-Mégantic
En fait, comme nous le savons aujourd'hui, une culture d'entreprise déficiente en matière de sécurité et un contrôle inapproprié de la part de Transports Canada ont été des facteurs contributifs à l'accident qui a eu lieu à Lac-Mégantic (Québec) en 2013.
Resolute Bay
La solution à ce problème comporte trois volets. Premièrement, Transports Canada doit élargir la portée de sa réglementation sur l'obligation d'adopter des processus officiels de gestion de la sécurité à un plus grand ensemble d'exploitants.
Deuxièmement, les exploitants qui utilisent un SGS doivent prouver qu'il fonctionne. C'est-à-dire qu'ils doivent démontrer que leurs processus leur permettent de cerner les dangers et de mettre en place des mesures efficaces pour les atténuer.
Troisièmement, si des entreprises ne peuvent assurer efficacement la gestion de la sécurité, Transports Canada doit non seulement intervenir, mais le faire de façon à corriger les pratiques jugées non sécuritaires.
Problème retiré de la Liste de surveillance
Comme je l'ai mentionné, nous avons aussi retiré un enjeu qui se trouvait dans la version précédente de la Liste de surveillance : les collisions avec le relief et l'eau, aussi appelées impacts sans perte de contrôle (ou CFIT) dans l'industrie. La raison en est que de nouveaux règlements exigent maintenant l'installation de systèmes d'avertissement et d'alarme d'impact (TAWS) à bord d'un plus grand nombre d'avions, ce qui réduit le risque. En outre, des techniques d'approche d'atterrissage classique aident maintenant les pilotes à réaliser des descentes stabilisées. Au fil des ans, donc, nous prévoyons une diminution de ce genre d'accident.
Problèmes du transport aérien
Deux enjeux se trouvent sur la Liste de surveillance depuis 2010. Examinons-les tous les deux.
Accidents survenant pendant les phases d'approche et d'atterrissage
La portée de cet élément de la Liste de surveillance a été élargie. En termes simples, le problème est que des accidents continuent de survenir pendant les phases d'approche et d'atterrissage aux aéroports canadiens.
Plus tôt cette année, nous avons publié notre rapport final concernant l'écrasement tragique du vol de First Air à Resolute Bay, qui a fait ressortir les conséquences catastrophiques des approches non stabilisées. Nous savons qu'un trop grand nombre d'approches non stabilisées se poursuivent jusqu'à l'atterrissage et qu'à l'échelle du pays, il survient environ 150 accidents pendant les phases d'approche et d'atterrissage par année.
C'est pourquoi nous réclamons que Transports Canada et les exploitants du transport aérien prennent des mesures pour réduire le nombre de ces approches, qui peuvent avoir pour conséquence une sortie de piste. C'est pourquoi nous demandons à Transports Canada d'aller de l'avant dans la modification de sa réglementation pour aider les aéroports à trouver des solutions sur mesure pour allonger les aires de sécurité d'extrémité de piste ou de mettre en œuvre d'autres systèmes perfectionnés pour stopper les avions qui sortent des pistes.
Risques de collisions en piste
Problème
Il existe un risque persistant que des aéronefs puissent entrer en collision avec des véhicules ou d'autres aéronefs au sol aux aéroports canadiens.
Solution
Aux aéroports canadiens, il faut mettre en place de meilleures façons de procéder et des systèmes anticollision améliorés.
Taxis aériens – statistiques sur les accidents
Malheureusement, nous constatons toujours certains facteurs causals et contributifs sous-jacents dans d'autres accidents, surtout chez les exploitants aériens assujettis à la partie 703 du Règlement sur les « taxis aériens ». Voici quelques statistiques qui font réfléchir :
Avant le tragique accident du vol 6560 de First Air à Resolute Bay en 2011, il n'y avait eu aucun accident mortel mettant en cause un exploitant canadien assujetti à la partie 705 (principaux transporteurs aériens) au cours des 10 années précédentes. Malheureusement, le dossier n'est pas aussi reluisant pour les plus petits transporteurs. Pour la période de 10 ans prenant fin en décembre 2013, 59 % de tous les accidents de l'aviation commerciale mettaient en cause des exploitants assujettis à la partie 703. En outre, 65 % des décès sont survenus dans cette catégorie.
Facteurs de risque communs
Chaque accident est le fruit d'une combinaison unique de causes et de facteurs contributifs, mais dans le cas des accidents de taxi aérien, nous voyons trop souvent les mêmes problèmes. Ce sont notamment l'inexpérience des pilotes et l'insuffisance de leur formation, ainsi que les carences au niveau des prises de décisions et de la gestion des ressources du poste de pilotage des pilotes, surtout par mauvais temps. Il faut également mentionner une analyse inappropriée (si elle a lieu) des risques liés aux activités d'exploitation, des adaptations aux procédures d'exploitation normalisées par des membres d'équipage et des lacunes en matière de contrôle opérationnel, en particulier lorsque les pilotes font eux-mêmes la régulation des vols.
Lancement d'une enquête sur les questions de sécurité
Le BST a décidé d'examiner de plus près ces types d'accidents. Plus tard cette année, nous allons entreprendre une enquête de sécurité sur les risques liés aux activités de taxi aérien. Le mandat n'est pas encore fixé, mais nous demandons aux associations sectorielles et à des exploitants de partager avec nous leur avis sur les principaux enjeux de sécurité qu'ils ont cernés et sur la façon dont ils sont gérés, ainsi que des exemples de « pratiques exemplaires ».
Ce type d'enquête a une portée beaucoup plus large que nos enquêtes normales sur les accidents. Elle comprend l'examen de plusieurs événements en vue de cerner les enjeux de sécurité sous-jacents, et peut mener à des recommandations pour corriger les lacunes systémiques que nous avons relevées.