Présentation au comité OSAT du CAC

Joe Hincke
Membre, Bureau de la sécurité des transports du Canada
Ottawa (Ontario), le 12 février 2015

Seul le texte prononcé fait foi.

À propos du BST

Le Bureau de la sécurité des transports du Canada a été constitué en 1990 avec l'adoption de la Loi sur le Bureau canadien d'enquête sur les accidents de transport et de la sécurité des transports. Le Bureau emploie environ 220 personnes au pays et son conseil d'administration compte actuellement quatre membres, y compris la présidente. Notre mandat consiste à promouvoir la sécurité du transport aérien, maritime et ferroviaire, ainsi que du transport par pipeline. Pour ce faire, nous menons des enquêtes indépendantes sur des événements choisis en transport maritime, ferroviaire, aérien et par pipeline, puis nous faisons connaître les résultats publiquement.

Liste de surveillance 3.0

L'un de nos outils clés pour améliorer la sécurité est la Liste de surveillance, qui cerne les problèmes posant les plus grands risques pour les infrastructures de transport du Canada. Elle a été publiée pour la première fois en 2010. Nous avons émis de nouvelles versions en 2012 et en 2014, certains problèmes ayant été résolus grâce aux progrès réalisés. Dans cette toute dernière version, quelques enjeux ont pris plus d'importance, tandis qu'un autre a été ajouté. D'autre part, il reste des problèmes qui n'ont connu aucune amélioration, ou très peu.

Les objectifs de cette Liste de surveillance sont simples :

• Sensibiliser davantage le public et les médias aux risques de sécurité;
• Démontrer comment des actions concrètes amélioreront la sécurité des transports;
• Faire passer nos messages à propos de notre mandat;
• Nous appuyer sur la crédibilité acquise, stimuler le dialogue et inciter à l'action les agents de changement.

J'aimerais maintenant aborder de manière un peu plus détaillée le problème multimodal, ainsi que les autres problèmes du secteur aérien.

Problème multimodal

Gestion de la sécurité et supervision

Un système de gestion de la sécurité, ou SGS, est un excellent outil pour aider les entreprises à déterminer à l'avance les risques et à les éliminer avant qu'un accident survienne. Cependant, ce ne sont pas toutes les entreprises de transport aérien et maritime qui ont l'obligation d'adopter des processus officiels de sécurité pour gérer leurs risques. Et dans le cas des entreprises de transport aérien, maritime ET ferroviaire qui doivent avoir un SGS officiel, ce système n'est pas toujours mis en œuvre de façon efficace. Enfin, la surveillance et les interventions de Transports Canada ne se sont pas toujours avérées efficaces.

La solution à ce problème comporte trois volets.

• Premièrement, Transports Canada doit élargir la portée de sa réglementation sur l'obligation d'adopter des processus officiels de gestion de la sécurité à un plus grand ensemble d'exploitants.
• Deuxièmement, les exploitants qui utilisent un SGS doivent prouver qu'il fonctionne. C'est-à-dire qu'ils doivent démontrer que leurs processus leur permettent de cerner les dangers et de mettre en place des mesures efficaces pour les atténuer.
• Troisièmement, si des entreprises ne peuvent assurer efficacement la gestion de la sécurité, Transports Canada doit non seulement intervenir, mais le faire de façon à corriger les pratiques jugées non sécuritaires.

Problème de transport aérien

Collisions avec le relief et l'eau

Comme je l'ai mentionné, nous avons aussi retiré un enjeu qui se trouvait dans la version précédente de la Liste de surveillance : les collisions avec le relief et l'eau, aussi appelées impacts sans perte de contrôle (ou CFIT) dans l'industrie. La raison en est que de nouveaux règlements exigent maintenant l'installation de systèmes d'avertissement et d'alarme d'impact (TAWS) à bord d'un plus grand nombre d'avions, ce qui réduit le risque. En outre, des procédures d'approche de non-précision aident maintenant les pilotes à réaliser des descentes stabilisées. Nous prévoyons donc une diminution de ce genre d'accident au fil des ans.

Accidents survenant pendant les phases d'approche et d'atterrissage

La portée de cet élément de la Liste de surveillance a été élargie. En termes simples, le problème est que des accidents continuent de survenir pendant les phases d'approche et d'atterrissage aux aéroports canadiens.

Plus tôt cette année, nous avons publié notre rapport final concernant l'écrasement tragique du vol de First Air à Resolute Bay, qui a fait ressortir les conséquences catastrophiques des approches non stabilisées. Nous savons qu'un trop grand nombre d'approches non stabilisées se poursuivent jusqu'à l'atterrissage et qu'à l'échelle du pays, il survient environ 150 accidents pendant les phases d'approche et d'atterrissage par année.

C'est pourquoi nous réclamons que Transports Canada et les exploitants du transport aérien prennent des mesures pour réduire le nombre de ces approches. C'est pourquoi nous demandons aussi à Transports Canada d'aller de l'avant dans la modification de sa réglementation pour aider les aéroports à trouver des solutions sur mesure pour allonger les aires de sécurité d'extrémité de piste ou de mettre en œuvre d'autres systèmes perfectionnés pour stopper les avions qui sortent des pistes.

Risques de collisions en piste

Le problème est qu'il existe un risque persistant que des aéronefs puissent entrer en collision avec des véhicules ou d'autres aéronefs au sol aux aéroports canadiens.

Étude de cas 1 : Véhicule de maintenance de Sunwing (A13O0045)

L'image que vous voyez est un scénario fictif, créé lorsque nous avons inscrit cet enjeu sur la liste de surveillance pour la première fois en 2010 : un véhicule qui se trouve sur la piste sans autorisation au moment même où un avion fait son approche finale.

Cet événement fictif a fini par se concrétiser.

En 2013, lors d'une soirée sombre et pluvieuse à l'aéroport international Lester B. Pearson, un véhicule de maintenance de Sunwing Airlines a été laissé sans surveillance alors que le moteur tournait et était embrayé en marche avant. Il a roulé vers le seuil de la piste 24R. Le contrôle de la circulation aérienne a remarqué une cible au radar de surveillance au sol tandis qu'un avion Embraer EMB190-100 était en courte finale. Le contrôle de la circulation aérienne lui a alors demandé à deux reprises de remonter et de faire un circuit, mais les membres de l'équipage de conduite de l'Embraer n'ont pas répondu. En effet, ils n'ont pas entendu le premier message parce que deux personnes parlaient sur la même fréquence sur les systèmes internes de contrôle aérien et ils ont cru que le deuxième message ne s'adressait pas à eux, car l'indicatif d'appel était inintelligible et ils ne voyaient rien devant eux. Ils ont poursuivi l'atterrissage, passant à 35 pieds au-dessus du véhicule.

L'enquête du BST a décelé neuf causes et facteurs contributifs différents, notamment :

• Un conducteur a laissé le véhicule embrayé sans surveillance;
• Le radar de surveillance des mouvements de surface de l'aéroport au poste du contrôleur responsable de la tour n'était pas suffisamment surveillé;
• Un système d'alerte fournissait seulement une alarme sonore de 2 secondes;
• L'ordre de remonter et de faire un circuit n'a pas été suivi.

Toutefois, il importe davantage de souligner que des événements de ce type continuent de survenir à la grandeur du pays. De fait, durant une période de 10 ans, soit de 2004 à 2013, 4153 incursions sur piste sont survenues au Canada. Compte tenu des millions de décollages et d'atterrissages chaque année, les incursions sont rares; par contre, elles peuvent entraîner des conséquences catastrophiques.

Depuis que le BST a inscrit ce problème pour la première fois sur sa Liste de surveillance en 2010, le nombre d'événements de ce type est demeuré trop élevé : il y en a eu 346 en 2010, 454 en 2011, 429 en 2012 et 381 en 2013. Autrement dit, il s'en produit encore plus d'un par jour.

Que faut-il faire?

Aux aéroports canadiens, il faut mettre en place de meilleures façons de procéder et des systèmes anticollision améliorés.

J'aimerais aussi ajouter que le BST a commencé à rencontrer individuellement diverses administrations aéroportuaires. Par exemple, notre présidente a rencontré celle de Calgary en janvier, tandis que l'administrateur en chef des opérations rencontrait celle de Regina le même jour. Ces rencontres font partie de nos activités de sensibilisation qui visent à avoir des conversations plus ciblées sur les activités et mesures prises dans les aéroports.

Étude de cas 2 : Northern Thunderbird Air (A12P0034)

Comme je l'ai dit plus tôt en parlant de l'accident de Resolute Bay, les approches non stabilisées peuvent avoir des conséquences catastrophiques. Voici un autre exemple qui n'a toutefois pas causé de décès.

En mars 2012, un Beechcraft 1900C volait de Vancouver à Blue River (Colombie-Britannique). En arrivant dans la vallée de Blue River, le commandant de bord a amorcé une approche directe un peu avant midi. Immédiatement après l'atterrissage sur la piste enneigée, le train principal gauche est entré dans une zone où la couche de neige était plus épaisse. L'avion a viré dans la congère (banc de neige) et a subi des dommages importants. Les membres de l'équipage et le passager n'ont pas été blessés.

L'enquête du BST a constaté six causes et facteurs contributifs différents, notamment :

• Aucun renseignement n'a été fourni à l'équipage concernant les conditions météorologiques à jour et l'état de la piste, mais l'équipage n'en a pas fait la demande non plus.
• Le pilote a poursuivi l'approche malgré le fait que la visibilité était inférieure aux limites établies dans les procédures d'utilisation normalisées de l'entreprise.
• La détérioration des conditions météorologiques ainsi que l'absence d'un système d'aide à l'approche et de balises sur la piste ont empêché le pilote de déterminer si l'appareil était en approche finale stabilisée avant de franchir le seuil de piste.
• L'équipage n'a pas respecté les procédures d'utilisation normalisées de l'entreprise en ce qui a trait aux approches stabilisées et a poursuivi l'approche non stabilisée.

Dans ce cas, il n'y a pas eu de blessés. Seul l'avion a été endommagé. Toutefois, comme je l'ai dit à propos des risques de collision sur les pistes, il importe davantage de souligner qu'un trop grand nombre d'approches non stabilisées se poursuivent jusqu'à l'atterrissage.

Selon les études, de 3,5 % à 4 % des approches sont instables. De celles-ci, 97 % se poursuivent jusqu'à l'atterrissage, tandis que seulement 3 % donnent lieu à une remise des gaz. Et bien que des millions d'atterrissages soient effectués chaque année sur les pistes du Canada, il peut se produire des accidents entraînant des pertes de vie, des blessures et des dommages aux aéronefs durant la phase d'atterrissage des vols. Parmi ces accidents, il y a les dépassements en bout de piste, les sorties de piste, les atterrissages avant la piste et les contacts queue-sol.

SECURITAS

Le Bureau de la sécurité des transports du Canada (BST) administre un programme nommé SECURITAS qui vous permet de signaler, de façon confidentielle, toute préoccupation que vous pourriez avoir par rapport à la sécurité touchant les modes de transport maritime, ferroviaire, par pipeline ou aérien. Il importe de souligner que les préoccupations signalées à SECURITAS ne sont pas toujours rapportées par d'autres canaux.

Communiquer avec SECURITAS – par lettre, télécopie, téléphone ou courriel – peut aider le BST à cerner des enjeux de sécurité courants. Cela peut également mener à des recommandations officielles au ministre de la part du BST, ou encore à l'émission d'avis de sécurité au gouvernement ou à l'industrie.

De plus, ces signalements sont confidentiels. La Loi qui nous régit (article 31) et le Règlement sur le BST interdisent la divulgation de tout renseignement qui pourrait révéler l'identité d'un déclarant sans son consentement écrit.

Chaque année, la Direction des enquêtes (Air) du BST reçoit environ 30 à 40 courriels et 70 à 75 messages vocaux.

Que peut-on signaler?

Voici quelques exemples de situations pouvant être signalées à SECURITAS :

Conditions dangereuses :

• Omission chronique de réparer des aéronefs, mauvaises pratiques d'entretien
• Conditions dangereuses des pistes ou à l'aérodrome
• Services de trafic aérien inadéquats ou de piètre qualité dans une région particulière
• Mauvaise réception des signaux de navigation, mauvaise couverture radio, services météorologiques inadéquats

Procédures et pratiques dangereuses :

• De façon habituelle, descendre en deçà de l'altitude minimale en route ou d'approche dans des conditions météorologiques de vol aux instruments
• Inobservation des consignes de navigabilité, des listes minimales d'équipements
• Pilotes dépassant les limites de temps de vol stipulées par les règlements
• Étapes des procédures de vérification sautées

Enquête spéciale sur la sécurité des taxis aériens

En novembre dernier, lors du congrès annuel de l'Association du transport aérien du Canada (ATAC) à Vancouver, la présidente du BST, Kathy Fox, a annoncé l'ouverture d'une enquête spéciale sur la sécurité des taxis aériens. Notre but est de découvrir les enjeux de sécurité sous-jacents et de comprendre pourquoi les taxis aériens sont en cause dans une grande part des accidents et décès du secteur de l'aviation commerciale.

Bien que le mandat ne soit pas encore fixé, je peux vous dire que nous demanderons à des exploitants et associations sectorielles d'y contribuer. La raison en est, entre autres, que nous sommes à la recherche d'exemples de « pratiques exemplaires ». Par la suite, nous ferons peut-être des recommandations pour corriger les lacunes systémiques relevées.

Statistiques sur les accidents

Voyons maintenant les statistiques, car elles sont vraiment atterrantes.

De 2005 à 2014, les services de taxi aérien ont été en cause dans environ deux fois plus d'accidents que les services de travaux aériens et ont accusé dix fois plus d'accidents que les navettes aériennes ou les avions de ligne. Le secteur du taxi aérien se démarque aussi nettement des autres pour le nombre de décès.

Facteurs de risque commun

Cette situation consternante n'est malheureusement pas nouvelle. Nous avons les services de taxi aérien dans notre viseur depuis quelque temps déjà. Des enquêtes antérieures du BST ont révélé des facteurs de risque communs. Ce sont notamment : l'inexpérience des pilotes, une formation insuffisante des pilotes, des lacunes dans la prise de décisions par les pilotes et la gestion des ressources du poste de pilotage, une analyse inappropriée (si elle a lieu) des risques liés aux activités d'exploitation, des adaptations aux procédures d'exploitation normalisées par des membres d'équipage, puis des lacunes en matière de contrôle opérationnel.

Ce n'est là que ce que nous savons déjà. Nous espérons que l'enquête spéciale sur la sécurité nous aidera à en apprendre beaucoup plus.