Faits établis de l’enquête M21A0065 du BST : Chavirement avec perte de vie du bateau de pêche Tyhawk
Les enquêtes menées par le Bureau de la sécurité des transports du Canada (BST) sont complexes, car un accident résulte rarement d’un seul facteur. Dans le cas du chavirement du bateau de pêche Tyhawk( M21A0065) en Nouvelle-Écosse, qui a causé la perte de deux membres de l’équipage en avril 2021, plusieurs facteurs ont mené au naufrage. Les sept faits établis ci-après fournissent des détails quant aux causes et aux facteurs contributifs. De plus, au cours de l’enquête, le BST a aussi établi trois faits quant aux risques ainsi qu’un autre fait établi.
Faits établis quant aux causes et aux facteurs contributifs
Il s’agit des conditions, actes ou lacunes de sécurité qui ont causé l’événement ou y ont contribué.
- Le pont amovible, les engins non arrimés et l’accumulation de pluie et de pluie verglaçante au-dessus de la ligne de flottaison ont eu pour effet d’élever le centre de gravité du bateau et de diminuer son franc-bord.
- Étant donné qu’il s’agissait d’un bateau non ponté, l’eau ne pouvait pas être évacuée des ponts, ce qui a entraîné une accumulation d’eau sur le pont et dans la cale.
- Les effets cumulatifs des facteurs liés à la stabilité et les effets de carène liquide qui en ont résulté ont compromis la stabilité du bateau au point où il a chaviré.
- Étant donné que les gilets de sauvetage, les combinaisons d’immersion et les vêtements de flottaison individuels n’étaient pas accessibles et que le radeau de sauvetage non arrimé s’était déplacé hors de portée, lorsque le bateau a chaviré, l’équipage a été exposé à l’eau froide sans dispositif de flottaison ni protection contre les éléments, ce qui a contribué à la perte de vie d’un membre d’équipage et à la disparition d’un autre membre d’équipage.
- Pour obtenir le sommeil nécessaire, tous les membres d’équipage, à l’exception d’un seul, faisaient la sieste dans les emménagements. Le membre d’équipage qui était à la barre ne connaissait pas bien le fonctionnement du bateau et de son équipement, ce qui, en l’absence du déclenchement de l’alarme de cale, a retardé la détection de l’accumulation d’eau dans la cale du compartiment moteur et sur le pont principal.
- L’inertie du sommeil a probablement eu une incidence sur les capacités du capitaine à reconnaître la détérioration de la situation et sur l’efficacité de l’abandon du bateau.
- La perception du capitaine à l’égard du risque lié à l’opération de pêche prévue a été influencée par plusieurs pressions, notamment les incitatifs économiques et communautaires, les approbations et les certificats, ainsi que les expériences antérieures réussies. Par conséquent, le capitaine est parti en direction des lieux de pêche, en croyant probablement que le bateau était stable et bien adapté à la pêche au crabe des neiges.
Faits établis quant aux risques
Il s’agit des conditions, des actes dangereux, ou des lacunes de sécurité qui n’ont pas été un facteur dans cet événement, mais qui pourraient avoir des conséquences néfastes lors de futurs événements.
- En l’absence d’une définition objective du terme « modification importante », il est possible que les effets d’une modification importante sur la stabilité d’un navire ne soient pas cernés par les représentants autorisés, les capitaines et Transports Canada. Par conséquent, il y a un risque que les navires soient exploités sans disposer d’une stabilité suffisante pour les opérations auxquelles ils sont destinés.
- Les normes de sécurité sont fondées sur la jauge brute des navires. En l’absence d’une mesure précise et opportune de la jauge brute, les normes qui s’appliquent à un navire peuvent changer, si bien qu’il est difficile pour les représentants autorisés de se conformer aux normes de sécurité et pour les organismes de réglementation de les faire appliquer de manière cohérente.
- Lorsque les mesures et les décisions en matière de gestion des ressources halieutiques ne tiennent pas compte des interactions entre les facteurs économiques, de conservation et de sécurité, y compris leurs effets cumulatifs, il se peut que des décisions touchant des situations nouvelles et complexes soient prises sans que les dangers pour la sécurité aient été convenablement recensés, ce qui accroît les risques pour la sécurité des pêcheurs.
Autres faits établis
Ces éléments pourraient permettre d’améliorer la sécurité, de régler une controverse ou de fournir un point de données pour de futures études sur la sécurité.
- Dans l’événement à l’étude, le Tyhawk a été exploité de jour comme de nuit sans la présence d’une personne de quart qualifiée supplémentaire, ce qui n’était pas conforme aux exigences d’armement de son document sur l’effectif minimal de sécurité.
Faits établis de l’enquête M21A0065 du BST : Chavirement avec perte de vie du bateau de pêche Tyhawk
Les enquêtes menées par le Bureau de la sécurité des transports du Canada (BST) sont complexes, car un accident résulte rarement d’un seul facteur. Dans le cas du chavirement du bateau de pêche Tyhawk( M21A0065) en Nouvelle-Écosse, qui a causé la perte de deux membres de l’équipage en avril 2021, plusieurs facteurs ont mené au naufrage. Les sept faits établis ci-après fournissent des détails quant aux causes et aux facteurs contributifs. De plus, au cours de l’enquête, le BST a aussi établi trois faits quant aux risques ainsi qu’un autre fait établi.
Faits établis quant aux causes et aux facteurs contributifs
Il s’agit des conditions, actes ou lacunes de sécurité qui ont causé l’événement ou y ont contribué.
- Le pont amovible, les engins non arrimés et l’accumulation de pluie et de pluie verglaçante au-dessus de la ligne de flottaison ont eu pour effet d’élever le centre de gravité du bateau et de diminuer son franc-bord.
- Étant donné qu’il s’agissait d’un bateau non ponté, l’eau ne pouvait pas être évacuée des ponts, ce qui a entraîné une accumulation d’eau sur le pont et dans la cale.
- Les effets cumulatifs des facteurs liés à la stabilité et les effets de carène liquide qui en ont résulté ont compromis la stabilité du bateau au point où il a chaviré.
- Étant donné que les gilets de sauvetage, les combinaisons d’immersion et les vêtements de flottaison individuels n’étaient pas accessibles et que le radeau de sauvetage non arrimé s’était déplacé hors de portée, lorsque le bateau a chaviré, l’équipage a été exposé à l’eau froide sans dispositif de flottaison ni protection contre les éléments, ce qui a contribué à la perte de vie d’un membre d’équipage et à la disparition d’un autre membre d’équipage.
- Pour obtenir le sommeil nécessaire, tous les membres d’équipage, à l’exception d’un seul, faisaient la sieste dans les emménagements. Le membre d’équipage qui était à la barre ne connaissait pas bien le fonctionnement du bateau et de son équipement, ce qui, en l’absence du déclenchement de l’alarme de cale, a retardé la détection de l’accumulation d’eau dans la cale du compartiment moteur et sur le pont principal.
- L’inertie du sommeil a probablement eu une incidence sur les capacités du capitaine à reconnaître la détérioration de la situation et sur l’efficacité de l’abandon du bateau.
- La perception du capitaine à l’égard du risque lié à l’opération de pêche prévue a été influencée par plusieurs pressions, notamment les incitatifs économiques et communautaires, les approbations et les certificats, ainsi que les expériences antérieures réussies. Par conséquent, le capitaine est parti en direction des lieux de pêche, en croyant probablement que le bateau était stable et bien adapté à la pêche au crabe des neiges.
Faits établis quant aux risques
Il s’agit des conditions, des actes dangereux, ou des lacunes de sécurité qui n’ont pas été un facteur dans cet événement, mais qui pourraient avoir des conséquences néfastes lors de futurs événements.
- En l’absence d’une définition objective du terme « modification importante », il est possible que les effets d’une modification importante sur la stabilité d’un navire ne soient pas cernés par les représentants autorisés, les capitaines et Transports Canada. Par conséquent, il y a un risque que les navires soient exploités sans disposer d’une stabilité suffisante pour les opérations auxquelles ils sont destinés.
- Les normes de sécurité sont fondées sur la jauge brute des navires. En l’absence d’une mesure précise et opportune de la jauge brute, les normes qui s’appliquent à un navire peuvent changer, si bien qu’il est difficile pour les représentants autorisés de se conformer aux normes de sécurité et pour les organismes de réglementation de les faire appliquer de manière cohérente.
- Lorsque les mesures et les décisions en matière de gestion des ressources halieutiques ne tiennent pas compte des interactions entre les facteurs économiques, de conservation et de sécurité, y compris leurs effets cumulatifs, il se peut que des décisions touchant des situations nouvelles et complexes soient prises sans que les dangers pour la sécurité aient été convenablement recensés, ce qui accroît les risques pour la sécurité des pêcheurs.
Autres faits établis
Ces éléments pourraient permettre d’améliorer la sécurité, de régler une controverse ou de fournir un point de données pour de futures études sur la sécurité.
- Dans l’événement à l’étude, le Tyhawk a été exploité de jour comme de nuit sans la présence d’une personne de quart qualifiée supplémentaire, ce qui n’était pas conforme aux exigences d’armement de son document sur l’effectif minimal de sécurité.