Faits établis de l’enquête M21P0030 du BST : naufrage du remorqueur Ingenika, en Colombie-Britannique
Les enquêtes menées par le Bureau de la sécurité des transports du Canada (BST) sont complexes, car un accident résulte rarement d’un seul facteur. Dans le cas du naufrage Ingenika en février 2021 en Colombie-Britannique, où deux membres de l’équipage ont été mortellement blessés, plusieurs facteurs ont mené à l’accident. Les trois faits établis ci-après fournissent des détails quant aux causes et aux facteurs contributifs. De plus, au cours de l’enquête, le BST a aussi établi cinq faits quant aux risques ainsi que deux autres faits.
Faits établis quant aux causes et aux facteurs contributifs
Il s’agit des conditions, actes ou lacunes de sécurité qui ont causé l’événement ou y ont contribué.
- En l’absence d’orientation permettant une évaluation complète de la capacité de l’Ingenika à effectuer l’opération de remorquage, le remorqueur et le chaland ont appareillé dans des conditions météorologiques défavorables qui ne convenaient pas à l’opération.
- Alors que le remorqueur et le chaland contournaient la pointe Europa dans un vent et un courant contraires et avec une puissance de traction effective réduite, la force de traînée du chaland a pu faire gîter le remorqueur et submerger le livet du pont, entraînant un envahissement par les ouvertures du pont et le naufrage du navire.
- Les combinaisons d’immersion de 2 des membres d’équipage n’étaient que partiellement enfilées, ce qui a permis à l’eau froide d’entrer dans les combinaisons et a causé la mort des membres d’équipage par hypothermie, puis par noyade.
Faits établis quant aux risques
Il s’agit des conditions, des actes dangereux, ou des lacunes de sécurité qui n’ont pas été un facteur dans cet événement, mais qui pourraient avoir des conséquences néfastes lors de futurs événements.
- Si les membres d’équipage n’ont pas l’occasion de s’exercer régulièrement à réagir aux situations d’urgence au moyen d’exercices, ils risquent de ne pas réagir efficacement en cas d’urgence, ce qui réduit leurs chances de survie.
- Si une formation en fonctions d’urgence en mer périodique n’est pas exigée pour les membres d’équipage qui effectuent des voyages intérieurs, il y a un risque qu’ils ne maintiennent pas leurs compétences ou qu’ils ne maîtrisent pas les plus récentes connaissances et pratiques de gestion des urgences.
- Si les compagnies de remorquage n’accordent pas la priorité à la gestion des risques et ne fournissent pas d’orientation pour aider les capitaines à évaluer si les remorqueurs conviennent aux opérations de remorquage qu’ils entreprennent, les limites opérationnelles peuvent être dépassées, ce qui met en danger l’équipage, le remorqueur, le remorqué et l’environnement.
- Si les remorqueurs d’une jauge brute de 15 ou moins ne font pas l’objet d’une surveillance réglementaire adéquate, il y a un risque que les conditions et les pratiques dangereuses ne soient pas résolues, conduisant à des accidents.
- Sans vérification que les membres d’équipage et les navires satisfont aux exigences en matière de dispense de l’Administration de pilotage du Pacifique, il y a un risque que la non-conformité avec les exigences de la dispense passe inaperçue et compromette la sécurité dans les zones de pilotage obligatoire.
Autres faits établis
Ces éléments pourraient permettre d’améliorer la sécurité, de régler une controverse ou de fournir un point de données pour de futures études sur la sécurité.
- Les renseignements d’immatriculation de la radiobalise de localisation des sinistres de l’Ingenika n’étaient pas à jour, ce qui signifie que les ressources de recherche et sauvetage n’ont pas été en mesure de communiquer immédiatement avec le propriétaire actuel du remorqueur.
- Le membre d’équipage survivant, n’étant pas encombré par les restrictions d’une combinaison d’immersion partiellement enfilée, a pu sortir de l’eau et entrer dans le radeau de sauvetage avant que la perte de motricité due au froid n’entraîne sa noyade.
Faits établis de l’enquête M21P0030 du BST : naufrage du remorqueur Ingenika, en Colombie-Britannique
Les enquêtes menées par le Bureau de la sécurité des transports du Canada (BST) sont complexes, car un accident résulte rarement d’un seul facteur. Dans le cas du naufrage Ingenika en février 2021 en Colombie-Britannique, où deux membres de l’équipage ont été mortellement blessés, plusieurs facteurs ont mené à l’accident. Les trois faits établis ci-après fournissent des détails quant aux causes et aux facteurs contributifs. De plus, au cours de l’enquête, le BST a aussi établi cinq faits quant aux risques ainsi que deux autres faits.
Faits établis quant aux causes et aux facteurs contributifs
Il s’agit des conditions, actes ou lacunes de sécurité qui ont causé l’événement ou y ont contribué.
- En l’absence d’orientation permettant une évaluation complète de la capacité de l’Ingenika à effectuer l’opération de remorquage, le remorqueur et le chaland ont appareillé dans des conditions météorologiques défavorables qui ne convenaient pas à l’opération.
- Alors que le remorqueur et le chaland contournaient la pointe Europa dans un vent et un courant contraires et avec une puissance de traction effective réduite, la force de traînée du chaland a pu faire gîter le remorqueur et submerger le livet du pont, entraînant un envahissement par les ouvertures du pont et le naufrage du navire.
- Les combinaisons d’immersion de 2 des membres d’équipage n’étaient que partiellement enfilées, ce qui a permis à l’eau froide d’entrer dans les combinaisons et a causé la mort des membres d’équipage par hypothermie, puis par noyade.
Faits établis quant aux risques
Il s’agit des conditions, des actes dangereux, ou des lacunes de sécurité qui n’ont pas été un facteur dans cet événement, mais qui pourraient avoir des conséquences néfastes lors de futurs événements.
- Si les membres d’équipage n’ont pas l’occasion de s’exercer régulièrement à réagir aux situations d’urgence au moyen d’exercices, ils risquent de ne pas réagir efficacement en cas d’urgence, ce qui réduit leurs chances de survie.
- Si une formation en fonctions d’urgence en mer périodique n’est pas exigée pour les membres d’équipage qui effectuent des voyages intérieurs, il y a un risque qu’ils ne maintiennent pas leurs compétences ou qu’ils ne maîtrisent pas les plus récentes connaissances et pratiques de gestion des urgences.
- Si les compagnies de remorquage n’accordent pas la priorité à la gestion des risques et ne fournissent pas d’orientation pour aider les capitaines à évaluer si les remorqueurs conviennent aux opérations de remorquage qu’ils entreprennent, les limites opérationnelles peuvent être dépassées, ce qui met en danger l’équipage, le remorqueur, le remorqué et l’environnement.
- Si les remorqueurs d’une jauge brute de 15 ou moins ne font pas l’objet d’une surveillance réglementaire adéquate, il y a un risque que les conditions et les pratiques dangereuses ne soient pas résolues, conduisant à des accidents.
- Sans vérification que les membres d’équipage et les navires satisfont aux exigences en matière de dispense de l’Administration de pilotage du Pacifique, il y a un risque que la non-conformité avec les exigences de la dispense passe inaperçue et compromette la sécurité dans les zones de pilotage obligatoire.
Autres faits établis
Ces éléments pourraient permettre d’améliorer la sécurité, de régler une controverse ou de fournir un point de données pour de futures études sur la sécurité.
- Les renseignements d’immatriculation de la radiobalise de localisation des sinistres de l’Ingenika n’étaient pas à jour, ce qui signifie que les ressources de recherche et sauvetage n’ont pas été en mesure de communiquer immédiatement avec le propriétaire actuel du remorqueur.
- Le membre d’équipage survivant, n’étant pas encombré par les restrictions d’une combinaison d’immersion partiellement enfilée, a pu sortir de l’eau et entrer dans le radeau de sauvetage avant que la perte de motricité due au froid n’entraîne sa noyade.