Les enquêtes menées par le Bureau de la sécurité des transports du Canada (BST) sont complexes, car un accident résulte rarement d’un seul facteur. Dans le cas du perte de conteneurs à la mer, et 36 heures plus tard, un incendie subséquent qui a duré cinq jours à bord du porte-conteneur ZIM Kingston (M21P0297) en Colombie Britannique, qui a causé la perte de deux membres de l’équipage en avril 2021, plusieurs facteurs ont mené au naufrage. Les sept faits établis ci-après fournissent des détails quant aux causes et aux facteurs contributifs. De plus, au cours de l’enquête, le BST a aussi établi trois faits quant aux risques ainsi qu’un autre fait établi.
Faits établis quant aux causes et aux facteurs contributifs
Il s’agit des conditions, actes ou lacunes de sécurité qui ont causé l’événement ou y ont contribué.
- Alors que le ZIM Kingston se trouvait au large, au banc La Pérouse, en attendant un poste d’accostage au port de Vancouver (Colombie-Britannique), il a subi des conditions environnementales qui, conjointement avec les caractéristiques spécifiques du navire lui-même, ont entraîné l’apparition d’un roulis paramétrique.
- Le roulis paramétrique a entraîné l’inclinaison du navire de 36° sur bâbord et sur tribord. Les forces générées par ces mouvements extrêmes ont été le facteur déclencheur de la perte de 109 conteneurs à la mer et des dommages causés à d’autres conteneurs qui sont demeurés à bord.
- Le propriétaire du navire n’avait pas élaboré de procédures ni fourni d’outils précis pour aider l’équipe à la passerelle du ZIM Kingston à évaluer et à gérer le risque de roulis paramétrique; par conséquent, ce risque n’a pas fait l’objet d’une surveillance efficace, et aucune mesure d’atténuation n’a été mise en place alors que le navire attendait au large.
- Une infiltration d’eau dans un conteneur endommagé renfermant de l’amylxanthate de potassium, dans la baie 14, a provoqué une réaction qui a déclenché un incendie à l’intérieur du conteneur, qui s’est ensuite propagé à 5 autres conteneurs situés à proximité.
Faits établis quant aux risques
Il s’agit des conditions, des actes dangereux, ou des lacunes de sécurité qui n’ont pas été un facteur dans cet événement, mais qui pourraient avoir des conséquences néfastes lors de futurs événements.
- S’il n’existe aucune directive exhaustive et à jour à l’intention de l’industrie sur la gestion du roulis paramétrique, il y a un risque que les politiques, les procédures, les outils et la formation des entreprises à cet égard soient incohérents, inefficaces ou totalement absents, ce qui pourrait entraîner de nouvelles pertes de conteneurs et les conséquences négatives qui en découlent pour la sécurité et l’environnement.
- Si les capitaines reçoivent des plans de chargement qui ne respectent pas les limites énoncées dans le manuel d’assujettissement de la cargaison du navire et si les capitaines acceptent de prendre le risque de naviguer avec des forces d’arrimage qui dépassent les limites de sécurité, des porte-conteneurs navigueront avec une marge de sécurité réduite pour les protéger contre la perte de conteneurs.
- Si le Canada n’est pas préparé à intervenir en cas d’urgence maritime dans les eaux canadiennes, il y a un risque que ces urgences ne soient pas gérées de manière rapide et efficace, ce qui pourrait mettre en danger les navires, leurs équipages, l’environnement, ainsi que la santé et la sécurité des Canadiens.
Autres faits établis
Ces éléments pourraient permettre d’améliorer la sécurité, de régler une controverse ou de fournir un point de données pour de futures études sur la sécurité.
- Les essais sur modèle menés par le Conseil national de recherches Canada ont permis de constater qu’un roulis paramétrique peut se produire à des hauteurs significatives de vagues d’aussi peu que 2,6 m, soit considérablement moins que celles rencontrées au moment de l’événement à l’étude.
- L’intervention à bord lors de l’incendie des conteneurs a été menée de manière efficace, conformément aux lignes directrices de l’industrie et de l’entreprise. Le recours à du personnel spécialisé à terre et à des navires de passage a aidé à limiter l’ampleur de l’incendie.
- Grâce au contrat de Danaos avec une entreprise d’intervention en cas d’urgence, le ZIM Kingston a eu accès à des spécialistes qui l’ont guidé tout au long de l’intervention d’urgence et à une équipe de personnel qualifié qui a pu monter à bord du navire pour aider à lutter contre l’incendie.
- Le Canada ne s’est doté d’aucun programme visant à surveiller et à évaluer les effets à long terme des conteneurs perdus ou des débris provenant de conteneurs perdus, et les répercussions sur les écosystèmes marins sont peu connues.
- Les clinomètres électroniques fournissent davantage de données sur les angles de roulis d’un navire que les clinomètres analogiques et permettent également d’obtenir des données sur sa période de roulis, ce qui les rend plus utiles pour la sécurité de la navigation et les enquêtes sur les accidents.