Les enquêtes menées par le Bureau de la sécurité des transports du Canada (BST) sont complexes, car un accident résulte rarement d’un seul facteur. Dans le cas de la collision du traversier à passagers Sam McBride avec un quai en août 2022 à Toronto (Ontario), où 20 passagers ont subi des blessures, plusieurs facteurs ont mené à l’accident. Les quatre faits établis ci-après fournissent des détails quant aux causes et aux facteurs contributifs. De plus, au cours de l’enquête, le BST a aussi établi neuf faits quant aux risques.
Faits établis quant aux causes et aux facteurs contributifs
Il s’agit des conditions, actes ou lacunes de sécurité qui ont causé l’événement ou y ont contribué.
- En période d’affluence, comme le jour de l’événement, les équipages des traversiers de la Ville de Toronto accéléraient les traversées pour répondre à la forte demande. Sans procédures écrites définissant une vitesse d’approche sécuritaire à l’accostage, les décisions relatives à la vitesse d’accostage pourraient avoir été influencées par la pression opérationnelle.
- Pendant le voyage à l’étude, le Sam McBride s’est approché du quai à cinq nœuds, ce qui était deux nœuds de plus que sa vitesse d’approche typique, réduisant ainsi le laps de temps dont disposait le navire pour décélérer.
- Seule l’hélice arrière a été utilisée pour ralentir le navire, ce qui n’a pas été suffisant pour empêcher le Sam McBride de heurter le quai.
- L’erre du Sam McBride lorsqu’il a heurté le quai a fait en sorte que plusieurs passagers ont perdu pied et sont tombés, ce qui a entraîné de nombreuses blessures.
Faits établis quant aux risques
- Si l’effectif précisé dans le document spécifiant l’effectif minimal de sécurité d’un navire est insuffisant pour intervenir en cas d’urgence, le risque pour la sécurité de l’équipage et des passagers du navire est plus élevé.
- Si les conditions d’une décision du Bureau d’examen technique en matière maritime ne sont pas mises en œuvre par un exploitant et si l’organisme de réglementation ne prend pas de mesures d’exécution quant à leur mise en œuvre, les navires ne seront pas exploités à un niveau de sécurité équivalent.
- Si tous les membres d’équipage de navires à passagers ne sont pas formés à la gestion de la sécurité des passagers, il y a un risque qu’ils ne soient pas préparés à gérer les passagers en cas d’urgence.
- S’il n’y a pas de méthode précise pour dénombrer les passagers qui embarquent sur un navire, il y a un risque que certains passagers soient laissés à eux-mêmes en cas d’urgence.
- S’il n’y a pas de méthode permettant d’identifier les passagers qui nécessitent des soins particuliers ou une assistance supplémentaire en cas d’urgence et si des dispositions n’ont pas été prises pour apporter une telle assistance, la sécurité de ces passagers peut être compromise.
- Si les méthodes de familiarisation des passagers, telles que les exposés sur les mesures de sécurité ou la signalisation, ne transmettent pas efficacement les renseignements de sécurité, la sécurité des passagers peut être comprise.
- Si les procédures d’évacuation des passagers ne sont pas validées par un exercice réaliste réunissant un nombre représentatif de participants, l’équipage d’un navire ne sera pas suffisamment préparé à gérer une situation d’urgence, et les passagers seront exposés à un risque élevé de blessures ou de mort.
- Si l’équipage ne s’assure pas que le nombre de gilets de sauvetage de la taille appropriée est suffisant pour le nombre d’enfants et d’enfants en bas âge qui montent à bord du navire, il y a un risque que les enfants et les enfants en bas âge n’aient pas de gilets de sauvetage en cas d’urgence.
- Si Transports Canada n’utilise que son système de Bulletin de la sécurité des navires pour communiquer aux passagers des renseignements sur la sécurité des navires, les passagers risquent de ne pas être au courant de renseignements qui peuvent être essentiels à leur sécurité en cas d’urgence.
Les enquêtes menées par le Bureau de la sécurité des transports du Canada (BST) sont complexes, car un accident résulte rarement d’un seul facteur. Dans le cas de la collision du traversier à passagers Sam McBride avec un quai en août 2022 à Toronto (Ontario), où 20 passagers ont subi des blessures, plusieurs facteurs ont mené à l’accident. Les quatre faits établis ci-après fournissent des détails quant aux causes et aux facteurs contributifs. De plus, au cours de l’enquête, le BST a aussi établi neuf faits quant aux risques.
Faits établis quant aux causes et aux facteurs contributifs
Il s’agit des conditions, actes ou lacunes de sécurité qui ont causé l’événement ou y ont contribué.
- En période d’affluence, comme le jour de l’événement, les équipages des traversiers de la Ville de Toronto accéléraient les traversées pour répondre à la forte demande. Sans procédures écrites définissant une vitesse d’approche sécuritaire à l’accostage, les décisions relatives à la vitesse d’accostage pourraient avoir été influencées par la pression opérationnelle.
- Pendant le voyage à l’étude, le Sam McBride s’est approché du quai à cinq nœuds, ce qui était deux nœuds de plus que sa vitesse d’approche typique, réduisant ainsi le laps de temps dont disposait le navire pour décélérer.
- Seule l’hélice arrière a été utilisée pour ralentir le navire, ce qui n’a pas été suffisant pour empêcher le Sam McBride de heurter le quai.
- L’erre du Sam McBride lorsqu’il a heurté le quai a fait en sorte que plusieurs passagers ont perdu pied et sont tombés, ce qui a entraîné de nombreuses blessures.
Faits établis quant aux risques
- Si l’effectif précisé dans le document spécifiant l’effectif minimal de sécurité d’un navire est insuffisant pour intervenir en cas d’urgence, le risque pour la sécurité de l’équipage et des passagers du navire est plus élevé.
- Si les conditions d’une décision du Bureau d’examen technique en matière maritime ne sont pas mises en œuvre par un exploitant et si l’organisme de réglementation ne prend pas de mesures d’exécution quant à leur mise en œuvre, les navires ne seront pas exploités à un niveau de sécurité équivalent.
- Si tous les membres d’équipage de navires à passagers ne sont pas formés à la gestion de la sécurité des passagers, il y a un risque qu’ils ne soient pas préparés à gérer les passagers en cas d’urgence.
- S’il n’y a pas de méthode précise pour dénombrer les passagers qui embarquent sur un navire, il y a un risque que certains passagers soient laissés à eux-mêmes en cas d’urgence.
- S’il n’y a pas de méthode permettant d’identifier les passagers qui nécessitent des soins particuliers ou une assistance supplémentaire en cas d’urgence et si des dispositions n’ont pas été prises pour apporter une telle assistance, la sécurité de ces passagers peut être compromise.
- Si les méthodes de familiarisation des passagers, telles que les exposés sur les mesures de sécurité ou la signalisation, ne transmettent pas efficacement les renseignements de sécurité, la sécurité des passagers peut être comprise.
- Si les procédures d’évacuation des passagers ne sont pas validées par un exercice réaliste réunissant un nombre représentatif de participants, l’équipage d’un navire ne sera pas suffisamment préparé à gérer une situation d’urgence, et les passagers seront exposés à un risque élevé de blessures ou de mort.
- Si l’équipage ne s’assure pas que le nombre de gilets de sauvetage de la taille appropriée est suffisant pour le nombre d’enfants et d’enfants en bas âge qui montent à bord du navire, il y a un risque que les enfants et les enfants en bas âge n’aient pas de gilets de sauvetage en cas d’urgence.
- Si Transports Canada n’utilise que son système de Bulletin de la sécurité des navires pour communiquer aux passagers des renseignements sur la sécurité des navires, les passagers risquent de ne pas être au courant de renseignements qui peuvent être essentiels à leur sécurité en cas d’urgence.