Faits établis de l'enquête sur l'accident ferroviaire survenu en juillet 2013 à Lac-Mégantic (Québec)
Les enquêtes menées par le Bureau de la sécurité des transports du Canada (BST) sont complexes, et un accident n’est jamais causé par un seul facteur. L’accident ferroviaire de juillet 2013 à Lac-Mégantic (Québec) ne fait pas exception. L’accident résultait de nombreux facteurs, qui sont expliqués dans les 18 faits établis quant aux causes et facteurs contributifs. De plus, l’enquête a aussi cerné 16 faits établis quant aux risques ainsi que 6 autres faits établis.
Faits établis quant aux causes et aux facteurs contributifs
- Le MMA-002 a été garé sans surveillance sur la voie principale, sur une pente descendante, et l’immobilisation du train dépendait d’une locomotive qui n’était pas en bon état de fonctionnement.
- Les 7 freins à main qui ont été serrés pour immobiliser le train n’étaient pas suffisants pour retenir le train sans l’effort de freinage additionnel fourni par les freins indépendants de locomotive.
- L’essai de l’efficacité des freins à main n’a pas été effectué correctement pour confirmer si l’effort de freinage était suffisant pour empêcher tout mouvement, et aucun moyen de défense physique additionnel n’était en place pour empêcher le mouvement involontaire du train.
- Malgré des indices importants des ennuis mécaniques de la locomotive de tête, le mécanicien de locomotive et le contrôleur de la circulation ferroviaire de Bangor (Maine) ont convenu qu’aucune mesure corrective immédiate ne s’imposait, et la locomotive a été laissée en marche pour maintenir la pression d’air dans le train.
- La défaillance de la réparation non standard qui avait été apportée au moteur de la locomotive de tête a permis à l’huile de s’accumuler dans le turbocompresseur et dans le collecteur d’échappement, ce qui a entraîné un incendie.
- Lorsque la locomotive a été arrêtée pour combattre l’incendie moteur, aucune autre locomotive n’a été mise en marche et, par conséquent, les freins indépendants n’ont plus été alimentés en air. En outre, les locomotives munies d’un système de démarrage automatique étaient arrêtées et n’ont donc pas été en mesure de maintenir la pression lorsque l’air a commencé à s’échapper du circuit de freins à air.
- Le câblage du dispositif de veille automatique de la locomotive de tête n’avait pas été installé de façon à déclencher un freinage de service lorsque les disjoncteurs du panneau électrique arrière étaient ouverts.
- Parce que l’air s’est échappé du train à un rythme d’environ 1 livre par pouce carré à la minute, le débit n’était pas suffisant pour déclencher le serrage des freins automatiques.
- Lorsque l’effort de freinage fourni par les freins indépendants est passé à environ 97 400 livres, de sorte que l’effort de freinage global qui s’exerçait sur le train n’était plus que de 146 000 livres environ, le train a commencé à se déplacer.
- La vitesse élevée du train alors qu’il franchissait la courbe à proximité du branchement de Megantic Ouest a causé le déraillement du train.
- La coque du tiers environ des wagons-citernes déraillés a été éventrée, déversant rapidement de grandes quantités de pétrole brut très volatil, qui s’est enflammé et a formé de vastes boules de feu et un feu en nappe.
- La formation offerte et la surveillance exercée par la Montreal, Maine & Atlantic Railway n’étaient pas efficaces pour s’assurer que les membres d’équipe comprenaient et respectaient les règles relatives à l’immobilisation des trains.
- Lorsqu’elle a apporté des changements opérationnels importants à l’échelle de son réseau, la Montreal, Maine & Atlantic Railway n’a pas cerné ni géré rigoureusement les risques en vue de l’exploitation en toute sécurité.
- Il manquait des éléments clés dans le système de gestion de la sécurité de la Montreal, Maine & Atlantic Railway, et d’autres éléments n’étaient pas utilisés efficacement. Par conséquent, la Montreal, Maine & Atlantic Railway n’avait pas un système de gestion de la sécurité qui fonctionnait pleinement en vue de la gestion efficace des risques.
- La faible culture de sécurité de la Montreal, Maine & Atlantic Railway a contribué à la perpétuation de conditions dangereuses et de pratiques dangereuses, et a compromis la capacité de la Montreal, Maine & Atlantic Railway de gérer efficacement la sécurité.
- Bien qu’il savait que la Montreal, Maine & Atlantic Railway avait apporté des changements opérationnels importants, Transports Canada n’a pas exercé une surveillance réglementaire adéquate pour s’assurer que les risques connexes étaient bien gérés.
- Le bureau de la région du Québec de Transports Canada n’a pas assuré un suivi pour veiller à ce que les lacunes de sécurité qui se répétaient à la Montreal, Maine & Atlantic Railway soient analysées et corrigées efficacement, de sorte que des pratiques dangereuses se sont perpétuées.
- Le nombre et la portée limités des vérifications des systèmes de gestion de la sécurité effectuées par le bureau de la région du Québec de TC, ainsi que l’absence d’une procédure de suivi visant à s’assurer que les plans de mesures correctives de la Montreal, Maine & Atlantic Railway avaient été mis en œuvre, ont contribué au fait que les faiblesses systémiques du système de gestion de la sécurité de la Montreal, Maine & Atlantic Railway n’ont pas été corrigées.
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Faits établis quant aux risques
- Si un essai de l’efficacité des freins à main n’est pas effectué correctement, du matériel pourrait ne pas être immobilisé convenablement, ce qui augmente le risque qu’il parte à la dérive.
- Si les freins à main de la (des) locomotive(s) en marche sont serrés pendant un essai de l’efficacité des freins à main, ceci pourrait fausser les résultats de l’essai, ce qui augmente le risque que les trains partent à la dérive.
- Compte tenu de la variabilité de l’état des freins à main de locomotive, le fait de les inclure dans le calcul du nombre total de freins à main nécessaires peut entraîner une surestimation de l’effort de freinage, ce qui augmente le risque que le train parte à la dérive.
- Si du matériel est laissé sans surveillance sans que des moyens de défense physiques additionnels soient en place, ceci augmente le risque qu’il parte à la dérive et entraîne un accident.
- Si les compagnies ferroviaires mettent en œuvre l’exploitation des trains par un seul employé sans cerner tous les risques, et si des mesures d’atténuation ne sont pas mises en place, un niveau de sécurité équivalent à l’exploitation par des équipes de plus qu’une personne ne sera pas maintenu.
- S’il n’y a aucune règle ni règlement régissant l’exploitation des trains par un seul employé, ni aucune exigence à l’effet que Transports Canada approuve et surveille les projets des compagnies ferroviaires à cet égard, il se pourrait que des trains soient exploités par un seul employé sans que toutes les mesures de défense nécessaires soient en place.
- Si les trains sont laissés sans surveillance dans des endroits faciles d’accès, avec les portes de la cabine de locomotive déverrouillées et le levier d’inversion du sens de marche à portée de la main dans la cabine, il y a un risque accru d’accès non autorisé, de vandalisme, et de manœuvres abusives des commandes de locomotive.
- Si les rails et les éclisses en mauvais état ne sont pas corrigés, des contraintes additionnelles s’exercent sur les roues et sur les rails, ce qui peut causer des dommages au matériel ou à l’infrastructure, augmentant ainsi le risque de déraillement.
- Si des analyses ne sont pas effectuées de façon systématique sur des échantillons représentatifs de pétrole brut à intervalles appropriés, il y a un risque accru que ces marchandises dangereuses seront classées incorrectement.
- Si elles ne sont pas classées et documentées correctement, les marchandises dangereuses pourraient ne pas être transportées ou manutentionnées convenablement, ce qui augmente le risque que le public subisse des blessures, et que les biens et l’environnement subissent des dommages.
- En l’absence d’une surveillance et d’une application efficace de la conformité aux dispositions pertinentes du Règlement sur le transport des marchandises dangereuses à l’égard de la classification, il y a un risque que des marchandises dangereuses classées incorrectement seront introduites dans le réseau de transport.
- Si les wagons-citernes de catégorie 111 qui ne sont pas conformes aux normes de protection renforcées transportent des liquides inflammables, il y a un risque continu de déversement de produit et de dommages importants aux personnes, aux biens, et à l’environnement lorsque ces wagons sont en cause dans des accidents.
- Si l’expéditeur n’a pas élaboré un plan d’intervention d’urgence adéquat, agréé par l’organisme de réglementation, les ressources nécessaires pour venir en aide aux intervenants locaux pourraient ne pas être disponibles lorsque survient un accident mettant en cause de grandes quantités de marchandises dangereuses.
- Si les compagnies ferroviaires ne procèdent pas à la planification ainsi qu’à l’analyse de l’itinéraire et si elles n’effectuent pas, par la suite, d’évaluations des risques des itinéraires le long desquels des marchandises dangereuses sont transportées, des mesures de sécurité globales visant à atténuer les risques pourraient ne pas être instaurées.
- Si Transports Canada ne procède pas à des vérifications suffisamment poussées et assez fréquentes des systèmes de gestion de la sécurité des compagnies ferroviaires, et s’il ne confirme pas que des mesures correctives sont mises en œuvre efficacement, il y a un risque accru que les compagnies ferroviaires ne gèreront pas la sécurité efficacement.
- En l’absence d’une surveillance suffisante à l’échelle nationale, Transports Canada n’a pas l’assurance requise que ses bureaux régionaux exercent une surveillance efficace des compagnies de chemin de fer régionales pour veiller à ce que les risques pour le public soient gérés convenablement.
Autres faits établis
- Il n’a pas été possible de tirer une conclusion à savoir si l’exploitation des trains par un seul employé avait contribué à l’immobilisation incorrecte du train ou à la décision de laisser la locomotive en marche à Nantes (Québec) malgré sa condition anormale.
- Le pétrole brut que le train transportait n’était pas classé correctement; il avait été affecté au groupe d’emballage III (le niveau le moins dangereux) alors qu’il répondait aux critères du groupe d’emballage II.
- Le service d’incendie de Nantes a dû arrêter la locomotive pour étancher l’huile qui coulait et alimentait l’incendie. Ces mesures étaient conformes aux instructions ferroviaires.
- L’état de la géométrie de la voie était convenable pour la circulation existante et était acceptable pour la vitesse permise (15 mi/h) pour les trains qui traversaient la gare Megantic.
- Malgré le défi d’avoir à intervenir dans un sinistre majeur qui n’avait pas été abordé comme tel dans le cadre de la formation pratique que bon nombre des pompiers avaient reçue, l’intervention d’urgence s’est déroulée de façon bien coordonnée et efficace.
- Les exigences réglementaires en vigueur au moment de l’accident n’ont pas permis de s’assurer que l’assurance responsabilité de la Montreal, Maine & Atlantic Railway tenait compte d’une augmentation du risque.
Faits établis de l'enquête sur l'accident ferroviaire survenu en juillet 2013 à Lac-Mégantic (Québec)
Les enquêtes menées par le Bureau de la sécurité des transports du Canada (BST) sont complexes, et un accident n’est jamais causé par un seul facteur. L’accident ferroviaire de juillet 2013 à Lac-Mégantic (Québec) ne fait pas exception. L’accident résultait de nombreux facteurs, qui sont expliqués dans les 18 faits établis quant aux causes et facteurs contributifs. De plus, l’enquête a aussi cerné 16 faits établis quant aux risques ainsi que 6 autres faits établis.
Faits établis quant aux causes et aux facteurs contributifs
- Le MMA-002 a été garé sans surveillance sur la voie principale, sur une pente descendante, et l’immobilisation du train dépendait d’une locomotive qui n’était pas en bon état de fonctionnement.
- Les 7 freins à main qui ont été serrés pour immobiliser le train n’étaient pas suffisants pour retenir le train sans l’effort de freinage additionnel fourni par les freins indépendants de locomotive.
- L’essai de l’efficacité des freins à main n’a pas été effectué correctement pour confirmer si l’effort de freinage était suffisant pour empêcher tout mouvement, et aucun moyen de défense physique additionnel n’était en place pour empêcher le mouvement involontaire du train.
- Malgré des indices importants des ennuis mécaniques de la locomotive de tête, le mécanicien de locomotive et le contrôleur de la circulation ferroviaire de Bangor (Maine) ont convenu qu’aucune mesure corrective immédiate ne s’imposait, et la locomotive a été laissée en marche pour maintenir la pression d’air dans le train.
- La défaillance de la réparation non standard qui avait été apportée au moteur de la locomotive de tête a permis à l’huile de s’accumuler dans le turbocompresseur et dans le collecteur d’échappement, ce qui a entraîné un incendie.
- Lorsque la locomotive a été arrêtée pour combattre l’incendie moteur, aucune autre locomotive n’a été mise en marche et, par conséquent, les freins indépendants n’ont plus été alimentés en air. En outre, les locomotives munies d’un système de démarrage automatique étaient arrêtées et n’ont donc pas été en mesure de maintenir la pression lorsque l’air a commencé à s’échapper du circuit de freins à air.
- Le câblage du dispositif de veille automatique de la locomotive de tête n’avait pas été installé de façon à déclencher un freinage de service lorsque les disjoncteurs du panneau électrique arrière étaient ouverts.
- Parce que l’air s’est échappé du train à un rythme d’environ 1 livre par pouce carré à la minute, le débit n’était pas suffisant pour déclencher le serrage des freins automatiques.
- Lorsque l’effort de freinage fourni par les freins indépendants est passé à environ 97 400 livres, de sorte que l’effort de freinage global qui s’exerçait sur le train n’était plus que de 146 000 livres environ, le train a commencé à se déplacer.
- La vitesse élevée du train alors qu’il franchissait la courbe à proximité du branchement de Megantic Ouest a causé le déraillement du train.
- La coque du tiers environ des wagons-citernes déraillés a été éventrée, déversant rapidement de grandes quantités de pétrole brut très volatil, qui s’est enflammé et a formé de vastes boules de feu et un feu en nappe.
- La formation offerte et la surveillance exercée par la Montreal, Maine & Atlantic Railway n’étaient pas efficaces pour s’assurer que les membres d’équipe comprenaient et respectaient les règles relatives à l’immobilisation des trains.
- Lorsqu’elle a apporté des changements opérationnels importants à l’échelle de son réseau, la Montreal, Maine & Atlantic Railway n’a pas cerné ni géré rigoureusement les risques en vue de l’exploitation en toute sécurité.
- Il manquait des éléments clés dans le système de gestion de la sécurité de la Montreal, Maine & Atlantic Railway, et d’autres éléments n’étaient pas utilisés efficacement. Par conséquent, la Montreal, Maine & Atlantic Railway n’avait pas un système de gestion de la sécurité qui fonctionnait pleinement en vue de la gestion efficace des risques.
- La faible culture de sécurité de la Montreal, Maine & Atlantic Railway a contribué à la perpétuation de conditions dangereuses et de pratiques dangereuses, et a compromis la capacité de la Montreal, Maine & Atlantic Railway de gérer efficacement la sécurité.
- Bien qu’il savait que la Montreal, Maine & Atlantic Railway avait apporté des changements opérationnels importants, Transports Canada n’a pas exercé une surveillance réglementaire adéquate pour s’assurer que les risques connexes étaient bien gérés.
- Le bureau de la région du Québec de Transports Canada n’a pas assuré un suivi pour veiller à ce que les lacunes de sécurité qui se répétaient à la Montreal, Maine & Atlantic Railway soient analysées et corrigées efficacement, de sorte que des pratiques dangereuses se sont perpétuées.
- Le nombre et la portée limités des vérifications des systèmes de gestion de la sécurité effectuées par le bureau de la région du Québec de TC, ainsi que l’absence d’une procédure de suivi visant à s’assurer que les plans de mesures correctives de la Montreal, Maine & Atlantic Railway avaient été mis en œuvre, ont contribué au fait que les faiblesses systémiques du système de gestion de la sécurité de la Montreal, Maine & Atlantic Railway n’ont pas été corrigées.
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Faits établis quant aux risques
- Si un essai de l’efficacité des freins à main n’est pas effectué correctement, du matériel pourrait ne pas être immobilisé convenablement, ce qui augmente le risque qu’il parte à la dérive.
- Si les freins à main de la (des) locomotive(s) en marche sont serrés pendant un essai de l’efficacité des freins à main, ceci pourrait fausser les résultats de l’essai, ce qui augmente le risque que les trains partent à la dérive.
- Compte tenu de la variabilité de l’état des freins à main de locomotive, le fait de les inclure dans le calcul du nombre total de freins à main nécessaires peut entraîner une surestimation de l’effort de freinage, ce qui augmente le risque que le train parte à la dérive.
- Si du matériel est laissé sans surveillance sans que des moyens de défense physiques additionnels soient en place, ceci augmente le risque qu’il parte à la dérive et entraîne un accident.
- Si les compagnies ferroviaires mettent en œuvre l’exploitation des trains par un seul employé sans cerner tous les risques, et si des mesures d’atténuation ne sont pas mises en place, un niveau de sécurité équivalent à l’exploitation par des équipes de plus qu’une personne ne sera pas maintenu.
- S’il n’y a aucune règle ni règlement régissant l’exploitation des trains par un seul employé, ni aucune exigence à l’effet que Transports Canada approuve et surveille les projets des compagnies ferroviaires à cet égard, il se pourrait que des trains soient exploités par un seul employé sans que toutes les mesures de défense nécessaires soient en place.
- Si les trains sont laissés sans surveillance dans des endroits faciles d’accès, avec les portes de la cabine de locomotive déverrouillées et le levier d’inversion du sens de marche à portée de la main dans la cabine, il y a un risque accru d’accès non autorisé, de vandalisme, et de manœuvres abusives des commandes de locomotive.
- Si les rails et les éclisses en mauvais état ne sont pas corrigés, des contraintes additionnelles s’exercent sur les roues et sur les rails, ce qui peut causer des dommages au matériel ou à l’infrastructure, augmentant ainsi le risque de déraillement.
- Si des analyses ne sont pas effectuées de façon systématique sur des échantillons représentatifs de pétrole brut à intervalles appropriés, il y a un risque accru que ces marchandises dangereuses seront classées incorrectement.
- Si elles ne sont pas classées et documentées correctement, les marchandises dangereuses pourraient ne pas être transportées ou manutentionnées convenablement, ce qui augmente le risque que le public subisse des blessures, et que les biens et l’environnement subissent des dommages.
- En l’absence d’une surveillance et d’une application efficace de la conformité aux dispositions pertinentes du Règlement sur le transport des marchandises dangereuses à l’égard de la classification, il y a un risque que des marchandises dangereuses classées incorrectement seront introduites dans le réseau de transport.
- Si les wagons-citernes de catégorie 111 qui ne sont pas conformes aux normes de protection renforcées transportent des liquides inflammables, il y a un risque continu de déversement de produit et de dommages importants aux personnes, aux biens, et à l’environnement lorsque ces wagons sont en cause dans des accidents.
- Si l’expéditeur n’a pas élaboré un plan d’intervention d’urgence adéquat, agréé par l’organisme de réglementation, les ressources nécessaires pour venir en aide aux intervenants locaux pourraient ne pas être disponibles lorsque survient un accident mettant en cause de grandes quantités de marchandises dangereuses.
- Si les compagnies ferroviaires ne procèdent pas à la planification ainsi qu’à l’analyse de l’itinéraire et si elles n’effectuent pas, par la suite, d’évaluations des risques des itinéraires le long desquels des marchandises dangereuses sont transportées, des mesures de sécurité globales visant à atténuer les risques pourraient ne pas être instaurées.
- Si Transports Canada ne procède pas à des vérifications suffisamment poussées et assez fréquentes des systèmes de gestion de la sécurité des compagnies ferroviaires, et s’il ne confirme pas que des mesures correctives sont mises en œuvre efficacement, il y a un risque accru que les compagnies ferroviaires ne gèreront pas la sécurité efficacement.
- En l’absence d’une surveillance suffisante à l’échelle nationale, Transports Canada n’a pas l’assurance requise que ses bureaux régionaux exercent une surveillance efficace des compagnies de chemin de fer régionales pour veiller à ce que les risques pour le public soient gérés convenablement.
Autres faits établis
- Il n’a pas été possible de tirer une conclusion à savoir si l’exploitation des trains par un seul employé avait contribué à l’immobilisation incorrecte du train ou à la décision de laisser la locomotive en marche à Nantes (Québec) malgré sa condition anormale.
- Le pétrole brut que le train transportait n’était pas classé correctement; il avait été affecté au groupe d’emballage III (le niveau le moins dangereux) alors qu’il répondait aux critères du groupe d’emballage II.
- Le service d’incendie de Nantes a dû arrêter la locomotive pour étancher l’huile qui coulait et alimentait l’incendie. Ces mesures étaient conformes aux instructions ferroviaires.
- L’état de la géométrie de la voie était convenable pour la circulation existante et était acceptable pour la vitesse permise (15 mi/h) pour les trains qui traversaient la gare Megantic.
- Malgré le défi d’avoir à intervenir dans un sinistre majeur qui n’avait pas été abordé comme tel dans le cadre de la formation pratique que bon nombre des pompiers avaient reçue, l’intervention d’urgence s’est déroulée de façon bien coordonnée et efficace.
- Les exigences réglementaires en vigueur au moment de l’accident n’ont pas permis de s’assurer que l’assurance responsabilité de la Montreal, Maine & Atlantic Railway tenait compte d’une augmentation du risque.