Faits établis par l’enquête du BST (R16T0111) sur un mouvement non contrôlé de matériel roulant au triage MacMillan près de Toronto (Ontario) en juin 2016
Les enquêtes menées par le Bureau de la sécurité des transports du Canada (BST) sont complexes. Un accident n'est jamais causé par un seul facteur. Le mouvement non contrôlé de wagons de train au triage MacMillan à Vaughan (Ontario) en juin 2016 ne fait pas exception. L'accident résultait de nombreux facteurs, qui sont expliqués dans les 11 faits établis quant aux causes et aux facteurs contributifs. De plus, l'enquête a permis de cerner 6 autres faits établis, y compris 3 faits établis quant aux risques.
Faits établis quant aux causes et aux facteurs contributifs
- Comme l'équipe n'avait pas alimenté en air les wagons derrière la locomotive, elle pouvait seulement utiliser le frein direct des locomotives pour maîtriser la manœuvre, qui pesait 9116 tonnes courtes et mesurait 4537 pieds, alors qu'elle s'engageait sur la voie principale.
- Pour se préparer à immobiliser la manœuvre à la demande du contremaître, l'aide de la manœuvre a serré le frein direct des locomotives, mais la manœuvre a continué d'accélérer.
- Environ 64 % de la longueur (environ 2900 pieds d'un total de 4537 pieds) et du poids (environ 5830 tonnes courtes d'un total de 9116 tonnes courtes) de la manœuvre se trouvaient dans la pente descendante de 0,70 % vers l'est. Ainsi, il était impossible d'utiliser seulement le frein direct des locomotives pour maîtriser la manœuvre.
- L'aide a déclenché un serrage d'urgence des freins de la manœuvre, mais comme la conduite générale du train n'était pas en pression, il était impossible de serrer d'urgence les freins des wagons. Le serrage d'urgence du frein direct des locomotives ne lui a pas permis d'immobiliser la manœuvre.
- La manœuvre a continué d'accélérer et de rouler de manière non contrôlée, et a atteint une vitesse de presque 30 mi/h avant de s'immobiliser sur une pente ascendante au point milliaire 21,1 de la subdivision de York, juste avant de s'engager sur la subdivision de Bala.
- L'aide-mémoire de la manœuvre de triage de l'embranchement industriel ouest ne comprenait pas de directives claires sur les situations justifiant l'alimentation en air de certains des wagons ou de tous les wagons, n'indiquait pas tous les dangers liés aux mouvements sur la subdivision de York pour déplacer des wagons vers le triage de l'embranchement industriel ouest.
- Le coordonnateur de trains croyait que les directives de l'aide-mémoire signifiaient que les freins à air de tout le matériel roulant à déplacer devaient être en état de fonctionnement alors que l'équipe croyait que les wagons ne devaient être alimentés en air qu'avant d'être mis en place dans les installations de certains clients. Ce malentendu n'a pas été cerné ou dissipé pendant les séances de briefing.
- Les procédures à la disposition de l'équipe de la manœuvre ne comprenaient pas de directives suffisamment claires pour lui permettre d'établir si le mouvement était trop long et trop lourd pour qu'il soit possible de le maîtriser en utilisant seulement le frein direct des locomotives.
- L'équipe de la manœuvre ne possédait pas une expérience opérationnelle suffisante pour accomplir en toute sécurité les tâches de la manœuvre de triage de l'embranchement industriel ouest au triage MacMillan.
- Les chefs de train reçoivent peu de formation sur la commande de locomotives ou la conduite de trains, et le Règlement sur les normes de compétence des employés ferroviaires n'exige pas une telle formation.
- Même si les membres de l'équipe de la manœuvre connaissaient la longueur et le poids de la manœuvre, ils n'avaient pas les connaissances requises pour bien comprendre les effets de ces facteurs sur la conduite d'un train dans une pente descendante de 0,70 % en utilisant seulement le frein direct des locomotives pour diriger la manœuvre.
Faits établis quant aux risques
- Si les aide-mémoire sur les manœuvres de triage n'indiquent pas tous les dangers qui peuvent survenir lors des manœuvres d'aiguillage, il y a un risque accru que les équipes chargées de ces manœuvres se retrouvent devant une situation pouvant causer un mouvement non contrôlé ou travaillent à un endroit dont la topographie peut causer un tel mouvement.
- Si des contrôles ne sont pas mis en place pour s'assurer que les équipes possèdent une expérience opérationnelle suffisante pour effectuer une manœuvre donnée, il y a un risque accru que des erreurs et des accidents opérationnels se produisent.
- Si le Règlement sur les normes de compétence des employés ferroviaires actuel n'est pas mis à jour, des lacunes persisteront et Transports Canada ne sera pas en mesure d'assurer une surveillance réglementaire efficace ni une mise en application de programmes de formation pour les employés syndiqués et les cadres d'exploitation ferroviaire, les opérateurs de télécommande de locomotive, les contrôleurs de la circulation ferroviaire et les moniteurs contractuels, de sorte que le risque d'opérations ferroviaires non sécuritaires se perpétuera.
Autres faits établis
- La réaction rapide du contremaître et du contrôleur de la circulation ferroviaire pour protéger la manœuvre non contrôlée a réduit les risques de collision ou d'un incident plus grave.
- Comme les manœuvres de triage sont généralement confiées aux employés d'exploitation possédant le moins d'ancienneté, il n'est pas inhabituel qu'une équipe soit composée de 2 chefs de train possédant peu d'expérience opérationnelle et d'expérience avec le système de télécommande de locomotives.
- Le nombre d'événements mettant en cause des mouvements non contrôlés (c.-à-d., matériel roulant parti à la dérive) a augmenté d'environ 10 % au cours des 5 dernières années comparativement à la tendance des 10 dernières années.
Faits établis par l’enquête du BST (R16T0111) sur un mouvement non contrôlé de matériel roulant au triage MacMillan près de Toronto (Ontario) en juin 2016
Les enquêtes menées par le Bureau de la sécurité des transports du Canada (BST) sont complexes. Un accident n'est jamais causé par un seul facteur. Le mouvement non contrôlé de wagons de train au triage MacMillan à Vaughan (Ontario) en juin 2016 ne fait pas exception. L'accident résultait de nombreux facteurs, qui sont expliqués dans les 11 faits établis quant aux causes et aux facteurs contributifs. De plus, l'enquête a permis de cerner 6 autres faits établis, y compris 3 faits établis quant aux risques.
Faits établis quant aux causes et aux facteurs contributifs
- Comme l'équipe n'avait pas alimenté en air les wagons derrière la locomotive, elle pouvait seulement utiliser le frein direct des locomotives pour maîtriser la manœuvre, qui pesait 9116 tonnes courtes et mesurait 4537 pieds, alors qu'elle s'engageait sur la voie principale.
- Pour se préparer à immobiliser la manœuvre à la demande du contremaître, l'aide de la manœuvre a serré le frein direct des locomotives, mais la manœuvre a continué d'accélérer.
- Environ 64 % de la longueur (environ 2900 pieds d'un total de 4537 pieds) et du poids (environ 5830 tonnes courtes d'un total de 9116 tonnes courtes) de la manœuvre se trouvaient dans la pente descendante de 0,70 % vers l'est. Ainsi, il était impossible d'utiliser seulement le frein direct des locomotives pour maîtriser la manœuvre.
- L'aide a déclenché un serrage d'urgence des freins de la manœuvre, mais comme la conduite générale du train n'était pas en pression, il était impossible de serrer d'urgence les freins des wagons. Le serrage d'urgence du frein direct des locomotives ne lui a pas permis d'immobiliser la manœuvre.
- La manœuvre a continué d'accélérer et de rouler de manière non contrôlée, et a atteint une vitesse de presque 30 mi/h avant de s'immobiliser sur une pente ascendante au point milliaire 21,1 de la subdivision de York, juste avant de s'engager sur la subdivision de Bala.
- L'aide-mémoire de la manœuvre de triage de l'embranchement industriel ouest ne comprenait pas de directives claires sur les situations justifiant l'alimentation en air de certains des wagons ou de tous les wagons, n'indiquait pas tous les dangers liés aux mouvements sur la subdivision de York pour déplacer des wagons vers le triage de l'embranchement industriel ouest.
- Le coordonnateur de trains croyait que les directives de l'aide-mémoire signifiaient que les freins à air de tout le matériel roulant à déplacer devaient être en état de fonctionnement alors que l'équipe croyait que les wagons ne devaient être alimentés en air qu'avant d'être mis en place dans les installations de certains clients. Ce malentendu n'a pas été cerné ou dissipé pendant les séances de briefing.
- Les procédures à la disposition de l'équipe de la manœuvre ne comprenaient pas de directives suffisamment claires pour lui permettre d'établir si le mouvement était trop long et trop lourd pour qu'il soit possible de le maîtriser en utilisant seulement le frein direct des locomotives.
- L'équipe de la manœuvre ne possédait pas une expérience opérationnelle suffisante pour accomplir en toute sécurité les tâches de la manœuvre de triage de l'embranchement industriel ouest au triage MacMillan.
- Les chefs de train reçoivent peu de formation sur la commande de locomotives ou la conduite de trains, et le Règlement sur les normes de compétence des employés ferroviaires n'exige pas une telle formation.
- Même si les membres de l'équipe de la manœuvre connaissaient la longueur et le poids de la manœuvre, ils n'avaient pas les connaissances requises pour bien comprendre les effets de ces facteurs sur la conduite d'un train dans une pente descendante de 0,70 % en utilisant seulement le frein direct des locomotives pour diriger la manœuvre.
Faits établis quant aux risques
- Si les aide-mémoire sur les manœuvres de triage n'indiquent pas tous les dangers qui peuvent survenir lors des manœuvres d'aiguillage, il y a un risque accru que les équipes chargées de ces manœuvres se retrouvent devant une situation pouvant causer un mouvement non contrôlé ou travaillent à un endroit dont la topographie peut causer un tel mouvement.
- Si des contrôles ne sont pas mis en place pour s'assurer que les équipes possèdent une expérience opérationnelle suffisante pour effectuer une manœuvre donnée, il y a un risque accru que des erreurs et des accidents opérationnels se produisent.
- Si le Règlement sur les normes de compétence des employés ferroviaires actuel n'est pas mis à jour, des lacunes persisteront et Transports Canada ne sera pas en mesure d'assurer une surveillance réglementaire efficace ni une mise en application de programmes de formation pour les employés syndiqués et les cadres d'exploitation ferroviaire, les opérateurs de télécommande de locomotive, les contrôleurs de la circulation ferroviaire et les moniteurs contractuels, de sorte que le risque d'opérations ferroviaires non sécuritaires se perpétuera.
Autres faits établis
- La réaction rapide du contremaître et du contrôleur de la circulation ferroviaire pour protéger la manœuvre non contrôlée a réduit les risques de collision ou d'un incident plus grave.
- Comme les manœuvres de triage sont généralement confiées aux employés d'exploitation possédant le moins d'ancienneté, il n'est pas inhabituel qu'une équipe soit composée de 2 chefs de train possédant peu d'expérience opérationnelle et d'expérience avec le système de télécommande de locomotives.
- Le nombre d'événements mettant en cause des mouvements non contrôlés (c.-à-d., matériel roulant parti à la dérive) a augmenté d'environ 10 % au cours des 5 dernières années comparativement à la tendance des 10 dernières années.