Communications de sécurité liées à l’enquête du BST (R16T0111) sur un mouvement non contrôlé de matériel roulant au triage MacMillan à Vaughan (Ontario) en juin 2016
L'événement
Le 17 juin 2016, une équipe du Canadien National (CN) effectuait des manœuvres de triage à l'aide d'un système de télécommande de locomotives au triage MacMillan à Vaughan, près de Toronto, en Ontario. L'équipe tirait 72 wagons chargés et 2 wagons vides vers le sud en direction de la voie principale no 3 de la subdivision de York, afin de dégager l'aiguillage à l'extrémité sud de la voie de départ de la subdivision de Halton, lorsqu'elle a perdu la maîtrise des wagons. Le groupe de wagons a roulé à la dérive sur une distance d'environ 3 milles et a atteint une vitesse de presque 30 mi/h avant de s'immobiliser. Aucune blessure n'a été signalée. Il n'y a eu ni rejet de marchandises dangereuses ni déraillement.
Les recommandations du BST
La Loi sur le Bureau canadien d'enquête sur les accidents de transport et de la sécurité des transports stipule que le Bureau peut formuler des recommandations servant à corriger les lacunes systémiques sur le plan de la sécurité qui présentent des risques importants pour le système de transport et qui, par conséquent, méritent l'attention des organismes de réglementation et du secteur. En vertu de cette loi, les ministres fédéraux doivent répondre de manière officielle aux recommandations du BST dans les 90 jours et expliquer ce qu'ils ont fait ou ce qu'ils feront pour régler les lacunes de sécurité.
Recommandation formulée le 27 juin 2018
Depuis l'entrée en vigueur du Règlement sur les normes de compétence des employés ferroviaires il y a plus de 30 ans, d'importants changements opérationnels se sont produits au sein du secteur ferroviaire, notamment :
- Les équipes sont plus petites.
- Les opérations effectuées au moyen d'un système de télécommande de locomotive (STL) se sont largement répandues.
- Le recours aux équipes formées de cadres est de plus en plus courant.
En vertu de la réglementation actuelle, les mécaniciens de locomotive doivent recevoir de la formation continue sur la commande d'une locomotive et la conduite d'un train. Ils sont formés pour reconnaître les caractéristiques du train qu'ils conduisent et du territoire dans lequel ils circulent et pour anticiper les réactions du train. Ils doivent adapter leur conduite en vue de négocier les changements de terrain et de se conformer aux indications des signaux et aux instructions du contrôleur de la circulation ferroviaire (CCF).
De leur côté, les chefs de train reçoivent peu de formation sur la commande d'une locomotive et la conduite d'un train, ce que n'exige pas la réglementation actuelle. Cependant, au Canada, les chefs de train peuvent déplacer des groupes de wagons à l'intérieur des triages à l'aide de STL. Ces convois peuvent s'engager sur la voie principale sur une distance maximale de 20 milles et à une vitesse maximale de 15 mi/h, sans restrictions de tonnage ou de longueur.
Depuis 2002, le BST a mené des enquêtes sur 6 événements (y compris celui-ci) qui étaient directement liés à des lacunes dans la formation des équipes ou dans la réglementationNote de bas de page 1. Transports Canada (TC) a reconnu le besoin d'actualiser la réglementation à plusieurs reprises :
- En 2003, TC a indiqué qu'il prévoyait réviser la réglementation à l'automne 2003.
- En 2005, reconnaissant que la réglementation était désuète et qu'elle devait être révisée, TC a envisagé la création d'un groupe de travail assigné à la révision de la réglementation.
- En 2009, TC a approuvé les Règles concernant les normes de compétence minimales des employés ferroviaires, qui devaient entrer en vigueur une fois la réglementation abrogée. Cependant, ces règles n'ont toujours pas été mises en place, car la réglementation n'a pas encore été abrogée.
Dans son plan ministériel pour 2017-2018, TC prévoyait renforcer le régime réglementaire en mettant à jour le Règlement sur les normes de compétence des employés ferroviaires, mais il y a eu peu de progrès à ce jour.
Le Règlement de 2015 sur le système de gestion de la sécurité ferroviaire exige que les compagnies de chemin de fer disposent de processus pour gérer la connaissance. Même si les articles 25 à 27 portent sur certains aspects de la formation des équipes, ce règlement n'exige pas que des méthodes et des plans individuels soient élaborés pour chaque poste et ne stipule pas les exigences de formation pour chaque poste. L'approche varie donc d'un chemin de fer à l'autre. Par exemple, les opérateurs de locomotive par télécommande ne sont pas compris dans le plan du Chemin de fer Canadien Pacifique (CP) alors qu'ils figurent dans le plan du CN.
Par conséquent, il y a toujours des lacunes importantes dans la réglementation en ce qui concerne les normes de formation et de qualification, notamment :
- Les chefs de train ne reçoivent pas de formation sur la commande d'une locomotive et la conduite d'un train.
- Les équipes de cadres ne sont pas tenues de satisfaire aux mêmes exigences concernant la durée de la formation, le nombre de voyages ou l'expérience que le personnel syndiqué.
- Aucune formation pratique n'est exigée pour le renouvellement de la qualification des mécaniciens de locomotive, des mécaniciens de manœuvre et des chefs de train.
- Il n'y a pas de catégorie de postes ou d'exigences de formation ou de renouvellement de la qualification pour les CCF.
- Il n'y a pas d'exigence relative à la formation pour les STL ou au renouvellement de la qualification en matière d'opérations STL.
Il y a également des lacunes importantes sur le plan de la surveillance réglementaire, notamment :
- La réglementation ne comporte pas d'exigences concernant le matériel de formation, le contenu des examens et le déroulement des examens pour les employés ferroviaires qui occupent des postes essentiels à la sécurité.
- TC n'évalue pas si la formation est adéquate et n'assure aucune autre surveillance de la formation des employés ferroviaires qui occupent des postes essentiels à la sécurité.
- La réglementation n'exige pas une formation de familiarisation ou de recyclage de la part des employés ferroviaires qui retournent à des postes essentiels à la sécurité après une mise à pied.
Tant que des lacunes subsisteront dans le Règlement sur les normes de compétence des employés ferroviaires, les employés qui occupent des postes essentiels à la sécurité pourraient ne pas avoir la formation ou l'expérience suffisante pour accomplir leurs tâches en toute sécurité. De plus, TC ne sera pas en mesure d'assurer une surveillance réglementaire adéquate ni une mise en application des programmes de formation.
Par conséquent, le Bureau recommande que :
le ministère des Transports mette à jour le Règlement sur les normes de compétence des employés ferroviaires pour éliminer les lacunes concernant les normes de formation, de qualification, de renouvellement de la qualification et de surveillance réglementaire des employés de chemin de fer occupant des postes essentiels à la sécurité.
Recommandation R18-02 du BST
Communications de sécurité liées à l’enquête du BST (R16T0111) sur un mouvement non contrôlé de matériel roulant au triage MacMillan à Vaughan (Ontario) en juin 2016
L'événement
Le 17 juin 2016, une équipe du Canadien National (CN) effectuait des manœuvres de triage à l'aide d'un système de télécommande de locomotives au triage MacMillan à Vaughan, près de Toronto, en Ontario. L'équipe tirait 72 wagons chargés et 2 wagons vides vers le sud en direction de la voie principale no 3 de la subdivision de York, afin de dégager l'aiguillage à l'extrémité sud de la voie de départ de la subdivision de Halton, lorsqu'elle a perdu la maîtrise des wagons. Le groupe de wagons a roulé à la dérive sur une distance d'environ 3 milles et a atteint une vitesse de presque 30 mi/h avant de s'immobiliser. Aucune blessure n'a été signalée. Il n'y a eu ni rejet de marchandises dangereuses ni déraillement.
Les recommandations du BST
La Loi sur le Bureau canadien d'enquête sur les accidents de transport et de la sécurité des transports stipule que le Bureau peut formuler des recommandations servant à corriger les lacunes systémiques sur le plan de la sécurité qui présentent des risques importants pour le système de transport et qui, par conséquent, méritent l'attention des organismes de réglementation et du secteur. En vertu de cette loi, les ministres fédéraux doivent répondre de manière officielle aux recommandations du BST dans les 90 jours et expliquer ce qu'ils ont fait ou ce qu'ils feront pour régler les lacunes de sécurité.
Recommandation formulée le 27 juin 2018
Depuis l'entrée en vigueur du Règlement sur les normes de compétence des employés ferroviaires il y a plus de 30 ans, d'importants changements opérationnels se sont produits au sein du secteur ferroviaire, notamment :
- Les équipes sont plus petites.
- Les opérations effectuées au moyen d'un système de télécommande de locomotive (STL) se sont largement répandues.
- Le recours aux équipes formées de cadres est de plus en plus courant.
En vertu de la réglementation actuelle, les mécaniciens de locomotive doivent recevoir de la formation continue sur la commande d'une locomotive et la conduite d'un train. Ils sont formés pour reconnaître les caractéristiques du train qu'ils conduisent et du territoire dans lequel ils circulent et pour anticiper les réactions du train. Ils doivent adapter leur conduite en vue de négocier les changements de terrain et de se conformer aux indications des signaux et aux instructions du contrôleur de la circulation ferroviaire (CCF).
De leur côté, les chefs de train reçoivent peu de formation sur la commande d'une locomotive et la conduite d'un train, ce que n'exige pas la réglementation actuelle. Cependant, au Canada, les chefs de train peuvent déplacer des groupes de wagons à l'intérieur des triages à l'aide de STL. Ces convois peuvent s'engager sur la voie principale sur une distance maximale de 20 milles et à une vitesse maximale de 15 mi/h, sans restrictions de tonnage ou de longueur.
Depuis 2002, le BST a mené des enquêtes sur 6 événements (y compris celui-ci) qui étaient directement liés à des lacunes dans la formation des équipes ou dans la réglementationNote de bas de page 1. Transports Canada (TC) a reconnu le besoin d'actualiser la réglementation à plusieurs reprises :
- En 2003, TC a indiqué qu'il prévoyait réviser la réglementation à l'automne 2003.
- En 2005, reconnaissant que la réglementation était désuète et qu'elle devait être révisée, TC a envisagé la création d'un groupe de travail assigné à la révision de la réglementation.
- En 2009, TC a approuvé les Règles concernant les normes de compétence minimales des employés ferroviaires, qui devaient entrer en vigueur une fois la réglementation abrogée. Cependant, ces règles n'ont toujours pas été mises en place, car la réglementation n'a pas encore été abrogée.
Dans son plan ministériel pour 2017-2018, TC prévoyait renforcer le régime réglementaire en mettant à jour le Règlement sur les normes de compétence des employés ferroviaires, mais il y a eu peu de progrès à ce jour.
Le Règlement de 2015 sur le système de gestion de la sécurité ferroviaire exige que les compagnies de chemin de fer disposent de processus pour gérer la connaissance. Même si les articles 25 à 27 portent sur certains aspects de la formation des équipes, ce règlement n'exige pas que des méthodes et des plans individuels soient élaborés pour chaque poste et ne stipule pas les exigences de formation pour chaque poste. L'approche varie donc d'un chemin de fer à l'autre. Par exemple, les opérateurs de locomotive par télécommande ne sont pas compris dans le plan du Chemin de fer Canadien Pacifique (CP) alors qu'ils figurent dans le plan du CN.
Par conséquent, il y a toujours des lacunes importantes dans la réglementation en ce qui concerne les normes de formation et de qualification, notamment :
- Les chefs de train ne reçoivent pas de formation sur la commande d'une locomotive et la conduite d'un train.
- Les équipes de cadres ne sont pas tenues de satisfaire aux mêmes exigences concernant la durée de la formation, le nombre de voyages ou l'expérience que le personnel syndiqué.
- Aucune formation pratique n'est exigée pour le renouvellement de la qualification des mécaniciens de locomotive, des mécaniciens de manœuvre et des chefs de train.
- Il n'y a pas de catégorie de postes ou d'exigences de formation ou de renouvellement de la qualification pour les CCF.
- Il n'y a pas d'exigence relative à la formation pour les STL ou au renouvellement de la qualification en matière d'opérations STL.
Il y a également des lacunes importantes sur le plan de la surveillance réglementaire, notamment :
- La réglementation ne comporte pas d'exigences concernant le matériel de formation, le contenu des examens et le déroulement des examens pour les employés ferroviaires qui occupent des postes essentiels à la sécurité.
- TC n'évalue pas si la formation est adéquate et n'assure aucune autre surveillance de la formation des employés ferroviaires qui occupent des postes essentiels à la sécurité.
- La réglementation n'exige pas une formation de familiarisation ou de recyclage de la part des employés ferroviaires qui retournent à des postes essentiels à la sécurité après une mise à pied.
Tant que des lacunes subsisteront dans le Règlement sur les normes de compétence des employés ferroviaires, les employés qui occupent des postes essentiels à la sécurité pourraient ne pas avoir la formation ou l'expérience suffisante pour accomplir leurs tâches en toute sécurité. De plus, TC ne sera pas en mesure d'assurer une surveillance réglementaire adéquate ni une mise en application des programmes de formation.
Par conséquent, le Bureau recommande que :
le ministère des Transports mette à jour le Règlement sur les normes de compétence des employés ferroviaires pour éliminer les lacunes concernant les normes de formation, de qualification, de renouvellement de la qualification et de surveillance réglementaire des employés de chemin de fer occupant des postes essentiels à la sécurité.
Recommandation R18-02 du BST