Rapport d'enquête aéronautique A09A0036

Le pilote est chargé de l'évacuation sanitaire d'un patient de Port Hope Simpson à St. Anthony (Terre-Neuve-et-Labrador). L'avion Britten Norman Islander BN.2A-27 (immatriculé C-FJJR et portant le numéro de série 424) décolle de la base de l'entreprise située à Forteau (Terre-Neuve-et-Labrador), autour de 6 h 20, heure avancée de Terre-Neuve-et-Labrador. Vers 6 h 50, le pilote communique par radio avec le préposé de l'aéroport de Port Hope Simpson, l'avisant qu'il est à quatre milles marins de l'aéroport où il prévoit atterrir. Port Hope Simpson est dans le brouillard. Il n'y a aucun autre message en provenance de l'avion. On ne peut pas voir l'avion, mais on entend le moteur à l'ouest du terrain d'aviation, puis une augmentation de puissance suivie peu après d'un bruit d'impact. Quelque trente minutes plus tard, le brouillard se lève et on aperçoit de la fumée s'élever des collines, à environ quatre milles marins à l'ouest de l'aéroport de Port Hope Simpson. De Port Hope Simpson, une équipe de recherche au sol est envoyée sur les lieux et trouve l'épave vers 11 h. Le seul occupant de l'avion est mortellement blessé. L'appareil est détruit par l'impact et le violent incendie qui s'en suit. La radiobalise de repérage d'urgence n'a pas transmis de signal.

Déroulement du vol

Vers 5 h^{Footnote 1}, l'hôpital de St-Anthony (Terre-Neuve-et-Labrador) a communiqué par téléphone avec le propriétaire de Strait Air 2000 Ltd pour demander un avion devant servir à l'évacuation sanitaire d'un patient de Port Hope Simpson à St. Anthony. Le pilote est appelé, les conditions météorologiques sont vérifiées et la décision est prise d'effectuer le vol dans des conditions météorologiques de vol à vue (VMC). Il est également décidé que si le temps se gâte, l'avion devra retourner à Forteau et y attendre que la situation s'améliore. Un plan de vol selon les règles de vol à vue (VFR) est déposé indiquant que l'avion va faire un aller-retour, décollant de Forteau pour se rendre à Port Hope Simpson puis à St. Anthony avant de revenir à Forteau (voir la figure 1).

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Peu de temps après le départ de Forteau, le pilote a communiqué sa position sur la fréquence de 126,7 MHz et indiqué 7 h comme heure d'arrivée prévue (ETA) à Port Hope Simpson. Environ 30 minutes plus tard, le pilote a contacté le préposé de l'aéroport de Port Hope Simpson, l'avisant qu'il se trouvait à quatre milles marins (nm) de l'aéroport et s'informant des conditions météorologiques. Les conditions météorologiques observées à l'aéroport de Port Hope Simpson et communiquées au pilote étaient les suivantes : temps brumeux, visibilité de ¼ à ½ mille terrestre (sm) et plafond à 200 pieds au-dessus du sol (agl). Ce fut le dernier message reçu de l'avion.

On a entendu l'appareil passer à l'ouest de l'aéroport. Le bruit semblait tantôt se rapprocher, tantôt s'éloigner. Puis, environ 5 à 10 minutes plus tard, on a entendu une augmentation de la puissance et moins de deux secondes plus tard, un bruit d'impact.

Vers 7 h 30, le brouillard a commencé à se dissiper et on a pu apercevoir de la fumée sur le flanc d'une colline, à l'ouest de l'aéroport. À 9 h 30, une équipe de Rangers canadiens a été dépêchée sur les lieux pour localiser l'avion. Il lui a fallu moins de deux heures pour trouver le lieu de l'écrasement. L'épave se trouvait à environ quatre nm à l'ouest du terrain d'aviation, juste au nord du prolongement de l'axe de la piste 12 (voir la figure 2).

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L'aéroport

L'aéroport de Port Hope Simpson est un aérodrome certifié^{Footnote 2} exploité par le gouvernement de Terre-Neuve-et-Labrador. Il est situé à près de deux kilomètres au sud du village, à 347 pieds au-dessus du niveau de la mer (asl). La piste 12/30 est une piste en gravier d'une longueur de 2500 pieds et d'une largeur de 75 pieds avec une voie de circulation conduisant à l'aire de trafic. La piste est dotée de feux à éclats unidirectionnels, de feux de seuils et d'extrémité de piste ainsi que de feux de bord de piste d'intensité moyenne à trois niveaux de réglage. L'aéroport est équipé d'un système de balisage lumineux d'aérodrome télécommandé (ARCAL)^{Footnote 3} à feux d'identification de piste de type K. Il offre également la possibilité de suivre deux approches RNAV (GNSS)^{Footnote 4}, une vers la piste 12 et une vers la piste 30. Les deux approches RNAV indiquent 3100 pieds asl comme altitude minimale de sécurité à 25 nm (MSA). L'altitude minimale de descente (MDA) des approches GPS des pistes 12 et 30 est respectivement de 721 et de 541 pieds agl (voir l'Annexe A – Procédures d'approche RNAV (GNSS) à Port Hope Simpson). Il n'y a pas de service de compte rendu météorologique à l'aéroport. Les aéronefs doivent émettre un avis de circulation sur la fréquence de 122,8 MHz dès qu'ils sont à 5 nm de l'aéroport et à moins de 3300 pieds asl. L'aéroport est situé dans un espace aérien non contrôlé de classe G.

Les conditions météorologiques

Le ciel à Forteau était dégagé, et la visibilité était bonne. Les prévisions de zone graphique pour la côte du sud-est du Labrador en vigueur au moment du départ du pilote et pour la durée du vol, étaient les suivantes : visibilité par endroits de ¼ sm dans du brouillard, plafond à 100 pieds agl, couvert nuageux montant à 1000 pieds agl et ciel dégagé au-dessus, givrage mixte modéré dans les nuages à partir du niveau de congélation jusqu'à 12 000 pieds asl. Les prévisions annonçaient un niveau de congélation à environ 5000 pieds asl.

L'aéroport le plus proche équipé d'une station météo est celui de Mary's Harbour, qui est situé sur la côte du Labrador, à environ 22 nm au sud-est de Port Hope Simpson. La dernière prévision d'aérodrome (TAF) publiée pour Mary's Harbour et dont le pilote disposait pour sa planification n'était plus valide. Le pilote n'a probablement pas pris connaissance de la TAF suivante qui a été publiée alors qu'il s'apprêtait à décoller. Cependant, les bulletins horaires et les observations spéciales concernant Mary's Harbour étaient disponibles et prévoyaient des conditions en amélioration constante (voir l'Annexe B – Conditions météorologiques à Mary's Harbour).

Le pilote a contacté la personne-ressource au sol à Port Hope Simpson vers 5 h 45 pour une mise à jour des conditions météorologiques. On lui a indiqué que le brouillard était au niveau des arbres mais que sa hauteur variait.

Port Hope Simpson repose dans une vallée fluviale située à environ 22 nm de la côte. Les conditions météorologiques ont été décrites comme suit : plafond à environ 200 pieds et visibilité réduite de ¼ à ½ sm dans du brouillard; le vent dictait l'utilisation de la piste 12. Il n'y a pas de services météorologiques à l'aéroport de Port Hope Simpson; l'équipe d'enquête a toutefois contre-vérifié les prévisions météorologiques pour la région en tenant compte des entités topographiques visibles depuis l'aéroport et en a conclu qu'elles étaient plutôt justes.

Les bancs de brouillard recouvrent souvent la côte est du Labrador, mais ils se dissipent rapidement dès que le soleil chauffe la surface du sol. C'est dans les zones côtières très humides que le brouillard prédomine. La présence de brouillard peut varier considérablement selon les caractéristiques géographiques locales.

L'exploitant

Strait Air 2000 Ltd. est une entreprise d'affrètement basée à Forteau et qui a une base éloignée à Lourdes de Blanc-Sablon (Québec). L'entreprise exploite un Beaver DHC-2 de DeHavilland, un Piper PA-31-350 Chieftain, un Beech King Air 90 et le Britten-Norman BN.2A-27 Islander (Islander). Elle exerce ses activités en vertu des sous-parties 702 et 703 du Règlement de l'aviation canadien (RAC). Forteau est une piste privée qui n'offre pas de services météorologiques ni d'aide à la navigation. Les pilotes obtiennent les renseignements météorologiques sur Internet ou en téléphonant aux personnes se trouvant sur les lieux de leurs destinations. L'entreprise exploite un système de régulation par le pilote pour ses opérations aériennes^{Footnote 5}. Le suivi des vols se fait par radio haute fréquence (HF); toutes les arrivées et tous les départs sont signalés au régulateur de Strait Air. Lorsque les vols se déroulent à l'extérieur des zones de couverture des services téléphoniques ou de radio HF, la communication des messages entre les pilotes et l'entreprise se fait grâce aux services de la circulation aérienne.

Le pilote

Le pilote était titulaire d'une licence de pilote professionnel – avion, annotée d'une qualification de vol aux instruments du groupe 1 valide jusqu'en décembre 2009. Il avait à son actif près de 13 500 heures de vol, la majorité d'entre elles accumulées sur la côte est du Canada aux commandes d'hydravions monomoteurs en vol VFR. En novembre 2008, le pilote avait suivi avec succès sa formation périodique de vol selon les règles de vol aux instruments (IFR) sur Islander et avait fait récemment un vol IFR au Nunavut. Il totalisait plus de 600 heures de vol sur l'Islander. Le 4 juin 2009, il avait effectué un vol de 1,5 heure, tout comme le 5 juin, puis il avait été en congé le 6 juin. Le pilote était exempt de toute fonction lorsqu'il ne volait pas. La fatigue n'est pas considérée comme un facteur contributif à cet évènement. Les dossiers indiquent que le pilote possédait les licences et les qualifications nécessaires au vol, conformément à la réglementation en vigueur.

L'avion

L'Islander est un avion bimoteur à voilure haute et train d'atterrissage tricycle fixe (voir la photo 1). Le C-FJJR était certifié et équipé pour le vol IFR. Il était également doté d'un système de positionnement global (GPS) qui pouvait être utilisé pour effectuer une approche au GPS à Port Hope Simpson. Toutefois, l'entreprise n'avait pas l'approbation nécessaire pour effectuer des approches aux instruments GPS, ni pour les vols IFR à un seul pilote parce que l'avion n'était pas équipé d'un système de pilotage automatique fonctionnel. L'avion, équipé de réservoirs de carburant normaux et de réservoirs d'extrémité d'aile optionnels, a quitté Forteau avec un plein de carburant (154 gallons impériaux, une quantité suffisante pour environ 5,5 heures de vol). Bien qu'équipé de systèmes d'antigivrage et de dégivrage, l'appareil n'était pas approuvé pour le vol dans des conditions givrantes. Il était équipé d'une radiobalise de repérage d'urgence (ELT), mais aucun signal n'a été reçu après l'impact.

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D'après les dossiers, tout indique que l'avion était certifié, équipé et entretenu conformément à la réglementation en vigueur et aux procédures approuvées. L'appareil ne comportait aucune défaillance connue avant l'accident. La masse et le centre de gravité de l'avion se trouvaient dans les limites prescrites au moment de l'accident. La quantité de carburant à bord était suffisante pour le vol en question. L'avion n'était pas équipé d'enregistreurs de bord, mais la réglementation ne l'exige pas pour ce type d'avion (RAC 605.33).

Renseignements sur les lieux

Rien n'indique que l'appareil a heurté des arbres dans la zone de l'accident. Au moment de l'impact, l'assiette de l'avion était pratiquement à la verticale, sans rotation autour de l'axe longitudinal. L'impact et l'incendie qui a suivi ont sérieusement endommagé l'appareil (voir la photo 2). Le fuselage pointait vers le nord, dans une direction parallèle au flanc de la colline. L'épave a été trouvée sur le flanc est d'une colline très boisée, à une altitude d'environ 490 pieds asl.

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Il n'y avait aucun signe de défaillance de la structure ni du système de commande de vol avant l'impact. Les dommages subis par les hélices et les casseroles des deux moteurs montrent que ceux-ci tournaient au moment de l'impact. Rien n'indique qu'il y avait une condition préexistante qui aurait pu nuire au bon fonctionnement des moteurs.

Le pilote, seul à bord, a été mortellement blessé lors de l'accident. Il n'y avait ni témoin des derniers instants du vol ni dispositifs d'enregistrement à bord pour aider les enquêteurs. L'avion a percuté le sol dans une assiette quasi verticale, ce qui laisse supposer une perte de maîtrise en vol. Par conséquent, la présente analyse porte principalement sur les scénarios possibles qui pourraient expliquer pourquoi l'avion n'était plus en vol contrôlé et s'est écrasé au sol.

Malgré le fait que l'appareil était très endommagé, l'enquête n'a trouvé aucun indice suggérant une anomalie des commandes de vol ou des moteurs. On a également écarté la possibilité d'une incapacité soudaine du pilote. L'augmentation de puissance, moins de deux secondes avant l'impact, indique que le pilote tentait encore de diriger l'avion. Les turbulences ont été éliminées comme facteur pouvant expliquer la perte de maîtrise puisque les conditions présentes dans le secteur n'étaient pas propices aux turbulences.

La visibilité était plutôt faible et le plafond assez bas dans la région de Port Hope Simpson. Par conséquent, le pilote aurait pu être confronté à un choix, soit retourner à Forteau et attendre que le temps s'améliore, soit trouver une route lui permettant de voler sous les nuages en suivant un relief plus bas ou monter dans les nuages et effectuer une approche aux instruments.

Les scénarios suivants ont été examinés :

• Si le pilote avait décidé de retourner à Forteau, il volait sans doute à basse altitude et à moindre vitesse afin de maintenir le contact visuel avec le sol. Il se peut que, par inadvertance, le pilote se soit trouvé pris dans les nuages et qu'il ait laissé la vitesse décroître au point de causer un décrochage aérodynamique. Si tel a été le cas et qu'à ce moment-là l'avion volait à une altitude trop basse, il se peut que le pilote n'ait pas pu effectuer une sortie de décrochage avant de heurter le sol.
• Si le pilote avait choisi de voler sous les nuages et de les contourner, il se peut qu'il ait brusquement perdu le contact visuel avec le sol, ou qu'il se soit retrouvé face à une élévation rapide du terrain, ce qui l'aurait obligé à réagir rapidement pour éviter l'obstacle. En essayant de prendre le plus d'altitude possible tout en maintenant un cabré prononcé, il a peut-être ralenti au point de causer un décrochage aérodynamique. D'un autre côté, il se peut qu'il ait essayé d'effectuer un virage pour s'éloigner du relief ou des nuages et que, ce faisant, il ait augmenté la charge alaire aérodynamique et l'angle d'attaque au point de causer un décrochage aérodynamique. Si tel a été le cas et qu'à ce moment-là l'avion volait à une altitude trop basse, il se peut que le pilote n'ait pas pu effectuer une sortie de décrochage avant de heurter le sol.
• L'appareil était équipé d'un GPS, mais l'entreprise n'avait pas l'approbation de l'utiliser pour une approche en IFR. L'entreprise était certifiée pour effectuer des vols IFR avec deux pilotes, mais pas avec un pilote seul à cause de l'absence d'un système de pilotage automatique fonctionnel. En effet, l'absence d'un tel système impose une lourde charge de travail au pilote qui vole seul en IFR. Il doit notamment régler les radios, programmer les aides à la navigation, vérifier la carte d'approche, s'occuper des communications et piloter l'appareil. Si le pilote avait choisi d'effectuer une approche au GPS, il se peut que, par inadvertance, il ait laissé la vitesse descendre au niveau de la vitesse de décrochage pendant qu'il s'affairait à d'autres tâches associées au vol. Si tel a été le cas et qu'à ce moment-là l'avion volait à une altitude trop basse, il se peut que le pilote n'ait pas pu effectuer une sortie de décrochage avant de heurter le sol.
• Les enquêteurs ont également envisagé la possibilité de givrage dans les nuages pendant le vol en IFR comme facteur à l'origine du décrochage. Il est peu probable que le pilote soit allé plus haut que l'altitude minimale de sécurité (MSA) pendant la transition d'un vol VFR à basse altitude à une approche en IFR. La possibilité d'un givrage dans les nuages a été écartée puisque le niveau de congélation était à une altitude supérieure à l'altitude minimale de sécurité pour l'approche. Le scénario d'une approche aux instruments est peu probable puisque pour les deux pistes la MDA écartait la possibilité d'une descente et d'un atterrissage en vol à vue.

Aucun de ces scénarios n'à pu être confirmé, mais un décrochage aérodynamique est un facteur commun à ceux-ci.

Le degré de destruction de l'avion et l'intensité de l'incendie qui a suivi ont sans doute empêché le fonctionnement de l'ELT.

L'enquête a donné lieu au rapport de laboratoire suivant :

• LP 079/2009 – Analysis of Exhaust Stub (Analyse d'un collecteur d'échappement)

On peut obtenir ce rapport en s'adressant au Bureau de la sécurité des transports du Canada.

Fait établi quant aux causes et aux facteurs contributifs

1. Il y a eu perte de maîtrise en vol, sans doute au cours d'un décrochage aérodynamique, et l'avion a percuté le relief. Les causes restent indéterminées.

Autre fait établi

1. Étant donné l'absence d'enregistreurs de bord, il a été impossible de déterminer les causes de la perte de maîtrise en vol.

Le présent rapport met un terme à l'enquête du Bureau de la sécurité des transports du Canada (BST) sur cet événement. Le Bureau a autorisé la publication du rapport le 19 janvier 2010.

Annexe A – Procédures d'approche RNAV (GNSS) à Port Hope Simpson

NOT TO BE USED FOR NAVIGATION PURPOSES

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Annexe B – Conditions météorologiques à Mary's Harbour

METAR CYMH 070400Z AUTO 12004KT 2 1/8SM BKN000 03/03 A2988 RMK VSBY
VRBL 0.7V9.+ SLP120=
________________________________________
SPECI CYMH 070434Z AUTO 14004KT 1/8SM OVC000 03/03 A2987=
________________________________________
SPECI CYMH 070450Z AUTO 14004KT 1/2SM OVC000 03/03 A2987=
________________________________________
SPECI CYMH 070454Z AUTO 13003KT 1 1/8SM OVC000 03/03 A2987 RMK VSBY
VRBL 0.4V6.0=
________________________________________
SPECI CYMH 070458Z AUTO 13003KT 3SM OVC000 03/03 A2987=
________________________________________
METAR CYMH 070500Z AUTO 13004KT 4SM OVC000 03/03 A2987 RMK SLP116=
________________________________________
METAR CYMH 070600Z AUTO 10005KT 9SM OVC002 03/03 A2986 RMK SLP114=
________________________________________
SPECI CYMH 070618Z AUTO 10005KT 9SM OVC001 03/03 A2987=
________________________________________
SPECI CYMH 070651Z AUTO 12005KT 9SM OVC002 03/03 A2986=
________________________________________
METAR CYMH 070700Z AUTO 13004KT 9SM OVC002 03/03 A2986 RMK SLP112=
________________________________________
SPECI CYMH 070703Z AUTO 13004KT 9SM OVC001 03/03 A2986=
________________________________________
SPECI CYMH 070713Z AUTO 15002KT 9SM OVC002 03/03 A2986=
________________________________________
SPECI CYMH 070740Z AUTO 15002KT 9SM OVC001 03/03 A2985=
________________________________________
SPECI CYMH 070754Z AUTO 00000KT 9SM FEW001 BKN005 OVC098 03/03 A2985=
________________________________________
SPECI CYMH 070757Z AUTO 12002KT 9SM FEW001 OVC004 OVC098 03/03 A2985=
________________________________________
METAR CYMH 070800Z AUTO 00000KT 9SM FEW001 OVC004 OVC098 03/03 A2985
RMK SLP108=
________________________________________
SPECI CYMH 070822Z AUTO 00000KT 9SM BKN006 OVC098 04/03 A2985=
______________________________________
SPECI CYMH 070827Z AUTO 09003KT 9SM SCT006 OVC098 04/03 A2985=
________________________________________
*METAR CYMH 070900Z AUTO 11005KT 9SM SCT098 04/03 A2986 RMK SLP112=
Message météorologique régulier pour l'aviation (METAR), publié pour Mary's Harbour le 7 à 9 h Zulu (temps universel coordonné), 6 h 30 HAT, par une station météorologique automatique : vent du 110 degrés vrai à 5 nœuds, visibilité de 9 milles terrestres, nuages fragmentés à 9800 pieds agl, température de 4 °C, point de rosée de 3 °C, calage altimétrique de 29,86 pouces de mercure; remarque : pression de 1011,2 hectopascals au niveau de la mer.
________________________________________
METAR CYMH 071000Z AUTO 14008KT 9SM CLR 05/02 A2985 RMK SLP110=SPCN48 CWAO 070434

* Le plus proche du moment de l'accident.