Rapport d’enquête sur la sécurité du transport aérien A23P0143

Le 24 novembre 2023, l’aéronef Piper PA-28-180 (Cherokee) sous immatriculation privée (immatriculation C-GGOR, numéro de série 28-1392) effectuait un vol récréatif selon les règles de vol à vue à partir de l’aérodrome de Vanderhoof (CAU4) (Colombie-Britannique) à destination de l’aérodrome d’Invermere (CAA8) (Colombie-Britannique), avec seul le pilote à bord.

Peu après son départ de CAU4, l’aéronef est apparu sur le radar à 12 h 43Les heures sont exprimées en heure normale du Pacifique (temps universel coordonné moins 8 heures)., franchissant 3000 pieds au-dessus du niveau de la mer (ASL) en montée. À 12 h 55, l’aéronef s’est mis en palier à 9500 pieds ASL. Il s’est dirigé vers l’est et n’était plus visible à l’écran radar à 13 h 31, près de l’extrémité nord de la vallée Columbia (Colombie-Britannique). À 14 h 21, le pilote a fait savoir à un membre de sa famille par message texte qu’il survolait le village de Valemount (Colombie-Britannique), puis à 15 h 08, qu’il volait à une altitude de 11 500 pieds ASL. Le vol à l’étude a été effectué à plus de 10 000 pieds ASL pendant une durée inconnue. Vers 15 h 54, l’aéronef a été vu en piqué vertical, s’approchant du sol à grande vitesse à environ 2 milles marins à l’ouest de la collectivité de Brisco (Colombie-Britannique). On a rapporté que l’aéronef a exécuté une brusque remontée de son piqué pour passer à une assiette en palier à une altitude d’environ 300 à 500 pieds au-dessus du sol. Le nez de l’aéronef aurait ensuite piqué soudainement et son aile se serait inclinée avant que l’aéronef s’écrase au sol dans une assiette inversée (figure 1).

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Des recherches terrestres et aériennes ont été lancées après que l’écrasement eut été signalé aux services d’urgence au moyen d’un appel au 911. Le Centre canadien de contrôle des missions n’a pas reçu de signal émis par la radiobalise de repérage d’urgence (ELT) de l’aéronef. Plusieurs sorties d’hélicoptère de recherche et sauvetage (SAR) ont été effectuées pour tenter de localiser le lieu de l’écrasement, lequel a été retrouvé plus de 17 heures après l’événement.

Le pilote a subi des blessures mortelles. L’aéronef a été détruit. Il n’y a pas eu d’incendie après l’impact.

Le pilote était titulaire d’une licence de pilote privé – avion délivrée en juillet 2022 et d’un certificat médical de catégorie 1 valide. Le pilote détenait la licence nécessaire pour effectuer le vol conformément à la réglementation en vigueur. Au moment de l’événement, le pilote avait à son actif environ 243 heures de vol au total, dont environ 170 heures sur l’aéronef à l’étude.

D’après le carnet de route de l’aéronef, le pilote avait utilisé régulièrement l’aéronef à l’étude entre CAU4 et CAA8 au cours des 10 mois précédents, et il avait effectué l’itinéraire du vol à l’étude 13 fois au total. Ces vols avaient duré en moyenne 4,1 heures. Le pilote avait accumulé 53,4 heures de vol sur le trajet entre CAU4 et CAA8, ce qui représentait environ le cinquième de son expérience de vol totale.

Rien n’indique que des facteurs médicaux préexistants ont nui au rendement du pilote pendant le vol à l’étude.

L’aérodrome le plus près du lieu de l’événement qui émet des messages d’observation météorologique régulière d’aérodrome est celui de Golden (CYGE) (Colombie-Britannique), à environ 37 milles marins au nord-ouest.

D’après les messages émis pour CYGE à 15 h et à 16 h le 24 novembre et d’après les renseignements fournis par le Centre conjoint de coordination de sauvetage de Victoria (Colombie-Britannique), il n’y avait pas de plafond nuageux et la visibilité était supérieure à 20 milles terrestres au moment et au lieu de l’événement. Les conditions météorologiques n’ont pas été considérées comme un facteur.

L’aéronef Piper PA-28-180 de l’événement à l’étude (figure 2) avait été fabriqué par Piper Aircraft Corporation en 1963. Il était équipé d’un moteur Lycoming Engines O-360-A3A de 180 hp et d’une hélice à pas fixe. Il n’était pas équipé d’un enregistreur de données de vol ni d’un enregistreur de conversations de poste de pilotage, et la réglementation ne l’exigeait pas.

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Le pilote avait l’habitude d’avitailler l’aéronef avec de l’essence à 91 octanes (pour bateaux et automobiles), communément appelée MOGAS. Le manuel du propriétaire de l’aéronef exige que l’aéronef soit avitaillé avec du carburant aviationPiper Aircraft Corporation, Cherokee D PA-28-180 Owner’s Handbook (publié en novembre 1967, révisé en janvier 1973), Section V : General maintenance, p. 38.. Pour utiliser l’aéronef avec du carburant autre que du carburant aviation, tel que le MOGAS, un certificat de type supplémentaire (CTS) est exigé. Un CTS autorisant l’utilisation d’essence automobile avec la cellule et le moteur de l’aéronef à l’étude est disponible, mais il exige une modification mécanique du circuit de carburant d’origine de l’aéronef. Les dossiers techniques de l’aéronef à l’étude dont les enquêteurs disposaient n’indiquaient pas que les travaux de ce CTS avaient été réalisés. Les dossiers conservés par le fournisseur du CTS n’indiquaient pas que les travaux du CTS avaient été exécutés sur l’aéronef à l’étude. De plus, un examen physique de l’épave de l’aéronef a permis de déterminer que les modifications exigées par le CTS n’avaient pas été effectuées.

L’aéronef utilisait du MOGAS pendant le vol à l’étude; toutefois, il n’a pas été possible de déterminer si cela a été un facteur contributif dans l’événement.

La dernière inspection annuelle de l’aéronef avait été effectuée le 28 mars 2023.

Une consigne de navigabilitéTransports Canada, Consigne de navigabilité n^o CF-90-03R2 : Réchauffeurs de cabine et de poste de pilotage au moyen du système d’échappement (en vigueur le 31 mars 1992). existe pour le Piper PA-28-180, exigeant l’inspection du réchauffeur de cabine au moyen du système d’échappement afin de réduire le risque d’intoxication au monoxyde de carbone pour les occupants de l’aéronef. Les dossiers techniques de l’aéronef à l’étude indiquent que cette consigne de navigabilité n’avait pas été exécutée et qu’elle était en retard de plus de 8 mois; toutefois, il a été déterminé que l’intoxication au monoxyde de carbone n’était pas un facteur dans l’événement à l’étude.

Le moteur de l’aéronef à l’étude a été envoyé aux installations du BST à Richmond (Colombie-Britannique) pour y être examiné. Les magnétos du moteur ont été retirés et ont produit une étincelle aux conducteurs de borne lorsqu’ils ont été mis à l’essai. L’une des 8 bougies d’allumage du moteur ne s’est pas allumée lors des essais; cependant, elle semblait avoir subi des dommages importants à la suite de l’accident. Les biellettes de poussée et les soupapes étaient toujours connectées. Les cylindres et les pistons du moteur ont été examinés au moyen d’un endoscope à éclairage, et aucune anomalie n’a été décelée, à l’exception d’une certaine corrosion superficielle qui semble s’être produite après l’événement. La continuité a été établie entre la chaîne dynamique et la boîte d’entraînement des accessoires arrière, mais le vilebrequin n’a pas pu être tourné complètement à cause de dommages causés au moteur pendant l’accident. La pompe à vide de l’aéronef était détruite à l’intérieur; cependant, ces dommages sont attribués aux forces d’impact. D’autres composants du moteur de l’aéronef n’ont pas pu être évalués en raison des dommages causés lors de l’accident.

L’enquête n’a relevé aucune indication qu’une défaillance d’un système ou d’un composant a joué un rôle dans l’événement à l’étude.

L’aéronef était équipé d’un avertisseur de décrochage, composé d’une ampoule incandescente à filtre rouge qui s’allumait lorsque le système détectait que l’aéronef était en état de décrochage ou de quasi-décrochage (figure 3).

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L’analyse du filament de l’ampoule a démontré que les spires typiquement serrées du filament étaient fortement étirées (figure 4). Cela se produit lorsqu’un filament allumé devient plus ductile en raison de la température élevée générée par son allumage et qu’il est ensuite exposé à un choc suffisant; par exemple, celui d’un aéronef percutant le relief. Cet étirement du filament indique que le voyant de l’avertisseur de décrochage était allumé au moment où l’aéronef a percuté le sol.

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L’exploitation d’un aéronef non pressurisé à des altitudes supérieures à 10 000 pieds ASL sans utiliser d’oxygène d’appoint peut mener à l’hypoxieL’hypoxie désigne un [traduction] « état de manque d’oxygène dans le corps qui est suffisant pour altérer les fonctions du cerveau et d’autres organes ». (Source : Federal Aviation Administration, FAA-H-8083-25B, Pilot’s Handbook of Aeronautical Knowledge [2023], Glossary.).

Le Règlement de l’aviation canadien (RAC) stipule ce qui suit :

605.32 (1) Lorsqu’un aéronef est utilisé à une altitude-pression de cabine supérieure à 10 000 pieds ASL sans dépasser 13 000 pieds ASL, chaque membre d’équipage doit porter un masque à oxygène et utiliser de l’oxygène d’appoint au cours de toute partie du vol effectuée à ces altitudes qui dure plus de 30 minutes.

(2) Lorsqu’un aéronef est utilisé à une altitude-pression de cabine supérieure à 13 000 pieds ASL, chaque personne à bord doit porter un masque à oxygène et utiliser de l’oxygène d’appoint au cours de la durée du vol à ces altitudesTransports Canada, DORS/96-433, Règlement de l’aviation canadien (RAC), paragraphes 605.32 (1) et 605.32 (2)..

L’enquête a permis de déterminer que l’aéronef à l’étude n’était pas équipé de masques à oxygène ni d’oxygène d’appoint. L’enquête n’a pas permis de déterminer pendant combien de temps l’aéronef avait été utilisé au-dessus de 10 000 pieds ASL durant le vol à l’étude.

L’aéronef s’est immobilisé dans une assiette inversée dans une zone boisée. L’épave indiquait un impact à angle élevé à faible vitesse longitudinale. Une pale d’hélice était courbée vers l’arrière tandis que l’autre pale était légèrement courbée vers l’avant, ce qui correspond à un régime d’hélice faible ou nul au moment de l’impact. La partie arrière du fuselage et la queue étaient pliées vers la droite, et les 2 ailes se trouvaient sur le côté gauche du fuselage, ce qui indique que des forces de rotation existaient lorsque l’aéronef a percuté le sol. L’espace habitable à l’intérieur de l’aéronef a été considérablement compromis (figure 5).

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Ceinture de sécurité

L’aéronef était équipé d’une ceinture de sécurité à 3 points, composée d’une ceinture sous-abdominale et d’une ceinture-baudrier. La ceinture de sécurité a été trouvée intacte et correctement utilisée par le pilote; cependant, l’événement n’offrait aucune chance de survie en raison des forces d’impact.

Radiobalise de repérage d’urgence

L’aéronef à l’étude était muni d’une ELT automatique fixe pouvant transmettre sur les fréquences 121,5 MHz et 243 MHz. L’ELT ne s’est pas déclenchée.

L’interrupteur de l’ELT était à la position OFF lorsque l’aéronef a été trouvé par le personnel de SAR (figure 6). L’enquête n’a pas permis de confirmer à quelle position l’interrupteur se trouvait avant l’événement à l’étude.

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L’analyse en laboratoire de l’alimentation électrique de l’ELT a démontré qu’il n’y avait pas eu de sollicitation importante de la batterie. Les registres de SAR indiquent qu’aucun signal n’a été reçu de l’ELT sur les fréquences auxquelles elle pouvait émettre.Depuis le 1^er février 2009, seuls les signaux d’ELT de 406 MHz sont surveillés par le système de satellites Cospas-SarsatCospas-Sarsat est un système de surveillance international qui utilise des satellites pour détecter les signaux des ELT émis par des aéronefs, des navires ou des personnes.. En 2020, Transports Canada a modifié le RAC pour exiger que les aéronefs soient équipés d’ELT capables d’émettre simultanément sur 121,5 et 406 MHzGouvernement du Canada, Gazette du Canada, partie II, volume 154, numéro 24 (3 novembre 2020) : Règlement modifiant le Règlement de l’aviation canadien (parties I, V et VI – ELT), à l’adresse gazette.gc.ca/rp-pr/p2/2020/2020-11-25/html/sor-dors238-fra.html (dernière consultation le 26 juillet 2024).; toutefois, la conformité des aéronefs utilisés à des fins récréatives n’est pas exigée avant le 25 novembre 2025.

L’ELT n’a pas aidé le Centre conjoint de coordination de sauvetage à diriger le personnel de SAR vers l’épave de l’aéronef, qui a été localisée par des recherches terrestres plus de 17 heures après l’événement. Toutefois, le temps nécessaire pour localiser l’aéronef n’a pas eu d’effet sur les possibilités de survie lors de l’événement à l’étude.

Le BST a produit les rapports de laboratoire suivants dans le cadre de la présente enquête :

• LP169/2023 – NVM Data Recovery – PEDS [Récupération de données de la mémoire non volatile – PEDS]
• LP004/2024 – Aircraft Track Superimposed Over Terrain [Trajectoire de l’aéronef surimposée sur une carte morphographique]
• LP014/2024 – ELT Analysis [Analyse de l’ELT]
• LP065/2024 – Light Bulb Analysis [Analyse de l’ampoule]

Bien que l’enquête n’ait pas permis de déterminer la cause précise de l’événement, elle a révélé que certains travaux de maintenance nécessaires à l’exploitation sécuritaire de l’aéronef n’avaient pas été effectués. Il est rappelé aux propriétaires et aux exploitants d’aéronefs que la conformité avec les activités de maintenance des aéronefs exigées par la loi, y compris les consignes de navigabilité et les exigences des certificats de type supplémentaires, est essentielle à l’exploitation sécuritaire de tous les aéronefs.

De plus, il est rappelé aux pilotes que le RAC contient des exigences en matière d’oxygène d’appoint s’appliquant aux vols effectués à une altitude-pression de cabine supérieure à 10 000 pieds ASL.

Le système de satellites Cospas-Sarsat ne détecte que les signaux d’ELT émis sur 406 MHz. Par conséquent, les occupants d’aéronefs équipés d’ELT n’émettant pas sur cette fréquence peuvent être exposés à des retards du service de SAR à la suite d’un événement, ce qui pourrait mettre leur vie en danger. Les pilotes doivent s’assurer que les ELT automatiques fixes sont correctement installées, entretenues et armées de manière à remplir leur fonction prévue.

Le présent rapport conclut l’enquête du Bureau de la sécurité des transports du Canada sur cet événement. Le Bureau a autorisé la publication de ce rapport le 24 juillet 2024. Le rapport a été officiellement publié le 13 août 2024.