Étude de sécurité aéronautique 90-SP002

• Table des matières

  1. Introduction
  2. Le vol VFR
  3. Le vol VFR de nuit
  4. Les licences de pilote
  5. Les méthodes utilisées dans le milieu de l'aviation
  6. L'équipement des aéronefs
  7. Les autres mesures de sécurité de Transports Canada
  8. Conclusions
  9. Annexes

1.1 Historique

Les accidents mettant en cause un aéronef exploité selon les règles de vol à vue (VFR) dans des conditions météorologiques défavorables se produisent régulièrement et entraînent un nombre trop élevé de pertes de vie chaque année. Ces accidents mettent en cause des pilotes professionnels, des pilotes privés et des pilotes d'affaires aux commandes d'appareils de l'aviation générale et d'appareils commerciaux affrétés, y compris des avions et des hélicoptères.

La régularité avec laquelle ces accidents se produisent et la fréquence des pertes de vie ont amené le Bureau canadien de la sécurité aérienne (BCSA) à entreprendre une étude systématique et exhaustive de la question. Au mois de mars 1990, au moment où l'étude était presque terminée, le BCSA a été remplacé par le Bureau de la sécurité des transports du Canada (BST). Le présent rapport est publié sous la direction de ce nouvel organisme.

Au cours des vingt dernières années, un certain nombre d'organismes gouvernementaux étrangers ont pris des mesures visant à mieux comprendre ces types d'accident. Les études récentes mettent en lumière la nature complexe de la décision de poursuivre le vol VFR dans des conditions météorologiques défavorables ainsi que les conséquences souvent funestes d'une telle décision. La présente étude de sécurité est la première analyse complète du sujet à être menée au Canada ces dernières années; elle s'appuie sur les travaux antérieurs.

1.2 Objectif

L'objectif de la présente étude est d'examiner les facteurs contributifs aux accidents qui mettent en cause la décision d'entreprendre ou de poursuivre le vol en VFR en dépit de conditions météorologiques défavorables.

L'étude se penchera particulièrement sur :

• les exigences concernant l'obtention et le maintien d'une qualification de vol aux instruments (IFR); et
• la capacité du personnel des Services de la circulation aérienne (ATS) de venir en aide aux pilotes VFR en détresse en raison d'une détérioration des conditions météorologiques et la nécessité pour ce personnel d'intervenir.

1.3 Le déroulement de l'étude de sécurité

La présente étude de sécurité porte exclusivement sur les accidents mettant en cause des aéronefs immatriculés au Canada et qui sont survenus en territoire canadien au cours de la période comprise entre 1976 et 1985. On a identifié au total 352 accidents où les conditions météorologiques étaient un facteur contributif et qui mettaient en cause des aéronefs immatriculés au Canada; parmi ces accidents, les 19 qui se sont produits à l'extérieur du pays ont été exclus. Les renseignements tirés des enquêtes sur les 333 autres accidents proviennent de la base de données du BCSA et ont été analysés par rapport aux données portant sur l'ensemble des accidents survenus au Canada au cours de la même période. Par conséquent, on a pu évaluer la gravité du problème et on a pu dégager et analyser les tendances spécifiques aux accidents de l'échantillon en cause.

Les données sur les accidents ont été analysées de deux façons. Premièrement, les accidents ont été regroupés pour simplifier l'identification des modèles. Les accidents ayant les mêmes caractéristiques ont été assignés au même groupe. Les groupes ont été examinés individuellement et par comparaison aux autres groupes afin de dégager les tendances distinctives. Deuxièmement, les accidents ont été examinés dans le contexte des questions relatives à la sécurité particulières qui ont été identifiées dans les conclusions des enquêtes individuelles, dans d'autres études sur la sécurité, et dans des documents provenant d'autres sources secondaires. Dans les accidents examinés, l'analyse de la sécurité a fait appel au modèle classique «homme/machine/environnement».

À l'aide de ce procédé, les tendances qui pouvaient être identifiées par tabulation numérique ont été examinées à la lumière des lacunes apparentes de la réglementation, des pratiques de l'industrie et/ou des pratiques d'exploitation générales du milieu de l'aviation. L'analyse a tenu compte des révisions apportées à la réglementation entre 1986 et 1990.

Le rapport interne détaillé sur cette étude de sécurité, sur lequel se base le présent rapport final du BST fait l'objet d'une publication distincte qui est également disponible.

1.4 La présentation du rapport

Dans le présent rapport final du BST, l'information contenue dans le rapport interne a été répartie en sept sections afin de faciliter l'analyse. La section 2 porte sur la réglementation qui s'applique au vol VFR. La section 3 se penche sur les manquements à la sécurité propres au vol VFR de nuit, tandis que la section 4 traite des questions relatives aux licences de pilote et à la qualification de vol aux instruments. Les renseignements portant sur le milieu d'exploitation des vols commerciaux au Canada se trouvent à la section 5, et ceux sur l'équipement des aéronefs, à la section 6. Les responsabilités de Transports Canada (TC) telles la sensibilisation à la sécurité et la diffusion de l'information météorologique à l'aviation sont détaillées à la section 7. Le rapport présente certaines recommandations touchant l'ensemble des vols VFR au Canada, d'autres qui ne s'appliquent qu'aux vols commerciaux, et d'autres qui visent seulement les avions ou les hélicoptères. L'annexe B comporte un index de ces recommandations qui permet de trouver rapidement les recommandations particulières à une catégorie d'aéronefs ou à un genre de vol.

1.5 Observations générales

Lorsqu'on compare les accidents de cette catégorie à l'ensemble des accidents mettant en cause des aéronefs immatriculés au Canada, on se rend bien compte de la nécessité d'étudier plus en détail les accidents attribuables à la poursuite d'un vol VFR dans des conditions météorologiques défavorables. Même si ces accidents ne représentent que 352 des 5 994 accidents signalés entre 1976 et 1985 (soit 6 pour cent du total), ils constituent 23 pour cent de tous les accidents mortels et sont responsables de la mort de 418 personnes, soit 26 pour cent de toutes les pertes de vie survenues au cours de cette période de dix ans. Même si le nombre annuel d'accidents mettant en cause des pilotes qui évoluaient en VFR et qui ont entrepris ou poursuivi le vol dans des conditions météorologiques de vol aux instruments (appelés dans le présent rapport «accidents VFR en IMC») a diminué au cours de la période en cause (comme c'est le cas pour l'ensemble des accidents aéronautiques), le nombre annuel de pertes de vie dues aux accidents VFR en IMC est demeuré à peu près constant. Autrement dit, la proportion annuelle des pertes de vie dues à des accidents VFR en IMC a augmenté d'année en année par rapport aux autres types d'accident. ^{Note de bas de page 1}

Le dossier canadien des accidents est comparable à celui d'autres nations. Environ 12,7 pour cent de tous les accidents canadiens survenus au cours de la période en cause sont des accidents mortels, mais au moins 50,2 pour cent des accidents VFR en IMC canadiens ont causé des pertes de vie. Une étude récente du National Transportation Safety Board (NTSB) est arrivée à des conclusions similaires en ce qui a trait au dossier américain des accidents : 17,3 pour cent des accidents de l'aviation générale survenus entre 1975 et 1986 avaient fait des morts, tandis que 72,2 pour cent des accidents VFR en IMC avaient été mortels. ^{Note de bas de page 2} De toute évidence, les accidents attribuables à des pilotes ayant entrepris ou poursuivi le vol VFR dans des conditions météorologiques défavorables représentent une proportion significative des pertes de vie annuelles dans le domaine de l'aviation en Amérique du Nord.

La comparaison entre les pilotes canadiens mis en cause dans les accidents VFR en IMC et l'ensemble des pilotes canadiens victimes d'accidents n'a révélé que peu de différences; en fait, leur âge, leur expérience et le type de licence qu'ils possédaient étaient à peu près identiques. Même si les pilotes mis en cause dans les accidents VFR en IMC étaient en moyenne légèrement plus jeunes et avaient accumulé moins d'heures de vol, près d'un cinquième de ces pilotes avaient plus de 3 000 heures de vol à leur actif.

Les genres de vol que l'on retrouve le plus souvent dans les accidents VFR en IMC sont les vols récréatifs, les vols d'affrètement, les vols d'affaires et les services spécialisés (principalement les vols d'entraînement). Comparativement aux moyennes pour l'ensemble des accidents, la caractéristique la plus remarquable est la fréquence élevée des accidents VFR en IMC mettant en cause des vols d'affrètement. Même si les vols d'affrètement constituent moins de 19 pour cent de l'ensemble des accidents, ils représentent près de 27 pour cent des accidents VFR en IMC.

C'est là une source de préoccupation : les aéronefs affrétés, dont un bon nombre transportent des passagers payants de façon régulière, sont soumis à des contrôles réglementaires stricts et sont pilotés par des pilotes expérimentés. Par conséquent, l'analyse de ces accidents porte surtout sur les causes sous-jacentes qui peuvent être identifiées dans les circonstances entourant les vols en cause.

Les accidents VFR en IMC ont tendance à se produire dans les régions les plus éloignées du Canada. Quatre de ces accidents sur 10 sont survenus dans une «région inhospitalière» telle que définie dans les Ordonnances sur la navigation aérienne (ONA). Comme ces régions n'ont pas les infrastructures nécessaires pour l'exploitation des appareils sur roues, plus du quart des aéronefs en cause étaient montés sur flotteurs ou sur skis. La moitié des accidents VFR en IMC sont survenus en terrain montagneux ou vallonné.^{Note de bas de page 3} Habituellement, les accidents mettant en cause des aéronefs de l'aviation générale se produisent au-dessus d'un terrain plat (seulement 22 pour cent se produisent en terrain montagneux ou vallonné).

Les conclusions spécifiques qui découlent de la présente étude de sécurité de même que les recommandations appropriées sont classées et étudiées en détail aux rubriques suivantes : le vol VFR; le vol VFR de nuit; les licences de pilote; les méthodes utilisées dans le milieu de l'aviation; l'équipement des aéronefs; et le rôle de TC dans l'infrastructure de sécurité.

En termes plus simples, on peut dire que la présente étude s'intéresse aux ramifications du Règlement de l'Air n^o 542 qui se lit comme suit :

Lorsqu'il sera exploité selon les règles de vol VFR, un aéronef devra être piloté par référence visuelle par rapport au sol ou à l'eau, sauf autorisation contraire donnée à cet effet par l'organe intéressé de contrôle de la circulation aérienne...

Ce règlement a été conçu de façon que les pilotes qui possèdent des connaissances élémentaires en matière de navigation et de pilotage puissent voler en toute sécurité. La présente section comporte un résumé de nos observations qui traitent des points suivants : les minimums météorologiques applicables au vol VFR, les règles du vol VFR spécial (SVFR), le vol VFR en région montagneuse, et la technique de «pilotage en montagnes russes».

2.1 Les minimums météorologiques en vol VFR

Dans l'espace aérien contrôlé et dans l'espace aérien non contrôlé, les aéronefs à voilure fixe évoluant en VFR sont assujettis à des visibilités minimales respectives de trois milles et de un mille; de tels minimums météorologiques applicables au vol VFR, surtout dans l'espace aérien non contrôlé, permettent aux pilotes de voler dans des conditions où les références visuelles à la surface de la terre sont restreintes. En conséquence, la réglementation admet implicitement que, pour garder la maîtrise de son appareil durant un vol VFR, le pilote devra peut-être s'orienter à l'aide d'une référence autre que l'horizon naturel.

Dans 74 accidents, les pilotes ont perdu la maîtrise de leur appareil à un moment où la visibilité vers l'avant était réduite; 80 pour cent d'entre eux (soit 59) se sont produits dans l'espace aérien non contrôlé, là où la visibilité minimale est de un mille. Il est extrêmement difficile de savoir à quoi correspond une visibilité de un mille vers l'avant depuis un aéronef en mouvement. Dans certains cas, les accidents se produisent dans des conditions météorologiques qui sont égales ou supérieures aux minimums réglementaires. Dans d'autres cas, il est probable que les pilotes ont du mal à savoir, depuis leur aéronef en mouvement, si la visibilité vers l'avant est de un mille et qu'ils entrent dans des conditions inférieures aux minimums prévus par la réglementation. Une visibilité de un mille ne laisse pas de place à l'erreur, et elle permet le vol dans des conditions météorologiques à l'intérieur desquelles les références extérieures ne sont pas suffisantes pour s'assurer que le pilote demeure maître de son appareil en tout temps. C'est pourquoi le Bureau recommande que :

La réglementation canadienne applicable aux vols commerciaux est, à bien des égards, plus sévère que celle qui s'applique aux vols privés. Toutefois, les critères régissant les minimums météorologiques applicables aux aéronefs commerciaux effectuant des vols VFR de jour sont les mêmes que ceux réglementant tous les autres vols VFR, ce qui met en danger la vie d'un grand nombre de passagers payants. Aux États-Unis, les autorités ont réduit ces risques en assujettissant les vols VFR commerciaux à des minimums météorologiques plus sévères; dans ce pays, les exploitants visés par la Part 135 ne peuvent pas effectuer de vols VFR dans l'espace aérien non contrôlé si le plafond est inférieur à 1 000 pieds, à moins que la visibilité en vol soit d'au moins deux milles.

Bien que ces restrictions soient déjà plus contraignantes que la réglementation canadienne, le NTSB a récemment proposé que les vols commerciaux soient assujettis à des visibilités minimales encore plus strictes. Dans sa recommandation A-89-91, le NTSB a demandé que la Federal Aviation Administration (FAA) :

empêche les exploitants aériens (d'appareils à voilure fixe) visés par le 14 CFR Part 135 de transporter des passagers lors de vols effectués selon les règles de vol à vue (VFR) dans l'espace aérien non contrôlé si les conditions météorologiques sont inférieures aux minimums VFR de base (plafond de 1 000 pieds et visibilité en vol de trois milles).

Le NTSB a fondé sa recommandation sur des renseignements provenant de trois accidents au cours desquels 14 personnes ont perdu la vie. Compte tenu des circonstances entourant les 111 accidents mettant en cause des exploitants canadiens entre 1976 et 1985, le BST est d'avis qu'une révision similaire de la réglementation s'impose. Le Bureau croit que les taux d'accidents et de mortalité des vols commerciaux servant au transport de passagers qui sont accomplis dans l'espace aérien non contrôlé dans des visibilités de un mille vont demeurer élevés. C'est pourquoi le Bureau recommande que :

2.2 Les minimums VFR en région montagneuse

Tant au Canada qu'aux États-Unis, les données sur les accidents montrent clairement que le relief montagneux est un milieu des plus impitoyables lorsque les pilotes en VFR évoluent dans de mauvaises conditions météorologiques : au Canada, 51 pour cent des accidents VFR en IMC se produisent en terrain montagneux ou vallonné. Les aéronefs en VFR doivent souvent traverser les montagnes en empruntant d'étroites vallées, endroits où ils peuvent être soumis à des vents violents et à de fortes turbulences. Des conditions météorologiques sujettes à des changements rapides à cause de particularités locales se combinent à des variations topographiques pour donner naissance à des régions où le vol VFR est très dangereux. Qui plus est, le rayon de virage de nombreux aéronefs augmente aux altitudes plus élevées auxquelles les appareils évoluent au-dessus d'un relief montagneux.

Transports Canada a classé un certain nombre de zones du Canada dans la catégorie des «régions désignées montagneuses» et a instauré des règles plus sévères de façon à protéger les appareils évoluant en IFR en montagne. Il a également été admis que les minimums météorologiques applicables au vol VFR devaient être renforcés, mais uniquement dans les régions côtières de la Colombie-Britannique; à ces endroits, la visibilité minimale en vol VFR dans l'espace aérien non contrôlé a été fixée à deux milles. Dans la plupart des régions désignées montagneuses du Canada, les vols VFR sont assujettis à une visibilité minimale de un mille. Le Bureau est d'avis que ce minimum est insuffisant, et c'est pourquoi il recommande que :

2.3 Le vol VFR spécial (SVFR)

Dans l'espace aérien contrôlé, la réglementation canadienne autorise les vols VFR dans des conditions météorologiques inférieures aux minimums VFR. Le SVFR est permis de jour comme de nuit. Au cours de la période comprise entre 1976 et 1985, période au cours de laquelle les accidents étudiés se sont produits, on permettait le vol SVFR dans des conditions météorologiques où la combinaison plafond/visibilité variait de 500 pieds/trois milles à 700 pieds/un mille. En juin 1990, l'ONA N^o 1 de la série V a été modifié de façon à réduire les minimums météorologiques; le vol SVFR est désormais autorisé lorsque la visibilité est de un mille. Ces critères sont semblables à ceux que l'on retrouve dans la réglementation des États-Unis et du Royaume-Uni. Toutefois, dans ces deux pays, seuls les pilotes qualifiés pour le vol IFR qui se trouvent à bord d'aéronefs homologués pour le vol IFR peuvent accomplir des vols SVFR de nuit, vols au cours desquels de mauvaises conditions météorologiques risquent de passer inaperçues jusqu'au moment de leur rencontre. De telles restrictions supplémentaires pour le vol SVFR de nuit n'ont pas été incorporées dans les modifications apportées à la réglementation canadienne.

La présente étude a permis de découvrir seulement six accidents survenus au cours de vols SVFR. Quatre de ceux-ci se sont produits durant le jour, quatre sont survenus à un moment où la visibilité vers l'avant était réduite (par opposition aux deux autres où les pilotes sont entrés dans les nuages), et quatre sont arrivés après que les pilotes eurent perdu la maîtrise de leur aéronef. Tout en reconnaissant que les données sur les accidents de cette catégorie sont rares, le Bureau croit que si l'on tient compte de la topographie, de la population faible (qui a un impact sur les lumières au sol et sur les autres repères visuels) et des conditions météorologiques changeantes du Canada, la récente réduction des minimums météorologiques applicables au vol SVFR pourrait se traduire par une augmentation du nombre d'accidents VFR en IMC au Canada. Grâce à ces nouveaux minimums, on aura plus souvent recours au vol SVFR et ce, dans des conditions météorologiques pires que celles qui régnaient lors des accidents étudiés. C'est pourquoi le Bureau recommande que :

La réglementation canadienne ne fait aucune différence entre les vols SVFR de jour et ceux de nuit. Aux États-Unis et en Grande-Bretagne, la réglementation qui réserve le vol SVFR de nuit aux pilotes spécialement qualifiés évoluant à bord d'appareils équipés pour le vol IFR tient compte des risques supplémentaires inhérents aux vols qui se déroulent dans des conditions météorologiques défavorables à un moment où l'obsécuritéé est totale ou partielle. Pour éviter des situations dans lesquelles des pilotes non qualifiés pourraient se retrouver dans des conditions météorologiques défavorables nécessitant des compétences en matière de vol aux instruments, le Bureau recommande que :

2.4 Le vol VFR au-dessus de la couche

Parmi les accidents étudiés, 266 (80 %) se sont produits en cours de route. Les choix qui s'offraient aux pilotes qui constataient les premiers signes d'une arrivée imminente du mauvais temps étaient les suivants : poursuivre le vol dans des conditions météorologiques défavorables avec l'espoir que la situation allait s'améliorer; faire demi-tour; ou «passer au-dessous» et contourner les obstacles et le mauvais temps avec l'intention de faire demi-tour si la situation se détériorait encore plus. Ce dernier procédé, communément appelé «pilotage en montagnes russes», se traduit fréquemment par la présence de pilotes dans des conditions météorologiques qui compromettent la sécurité des vols.

Aux États-Unis, la réglementation autorise les pilotes de ce pays à se prévaloir des options appelées «VFR-On-Top» et «VFR-Over-The-Top» (ce qui signifie le vol au-dessus et hors des nuages). D'une part, le «VFR-On-Top» permet aux pilotes qui ont déposé un plan de vol IFR de voler au-dessus d'une couche de nuages dans des conditions météorologiques de vol à vue (VMC) tout en se servant des aides à la navigation utilisables par leur aéronef équipé pour le vol IFR. D'autre part, le «VFR-Over-The-Top» permet à un pilote qui n'a pas déposé un plan de vol IFR et qui se trouve à bord d'un aéronef équipé pour le vol VFR d'évoluer en VMC au-dessus d'une couche de nuages. Il est difficile de savoir jusqu'à quel point les dispositions du «VFR-On-Top» et du «VFR-Over-The-Top» ont empêché, aux États-Unis, certains types d'accident VFR en IMC de se produire. Toutefois, au Canada, les conditions d'exploitation et les données sur les accidents permettent de penser que les pilotes canadiens évoluant en VFR ont besoin d'options supplémentaires qui leur permettent de prendre des décisions en cas de rencontre de conditions météorologiques défavorables en cours de route.

Le «vol VFR au-dessus de la couche» pourrait être l'une de ces options; il s'agit d'un concept dérivé du «VFR-Over-The-Top» des États-Unis qui reçoit depuis quelque temps déjà l'appui de membres de la communauté aéronautique du Canada. Le «vol VFR au-dessus de la couche» permettrait aux pilotes de monter dans des conditions météorologiques de vol à vue (VMC), d'effectuer leur croisière au-dessus du mauvais temps et de descendre en VMC vers leur terrain de destination où les conditions météorologiques prévues devraient être supérieures aux minimums VMC pendant une certaine période de temps commençant avant et se terminant après l'heure d'arrivée prévue. Le «vol VFR au-dessus de la couche» pourrait être, sauf dans les régions à population dense, une façon sécuritaire d'éviter le «pilotage en montagnes russes», et de permettre aux pilotes d'évoluer dans des conditions météorologiques pour lesquelles ils ont déjà la formation nécessaire. Pour que le Canada soit le théâtre d'un moins grand nombre d'accidents en cours de route, le Bureau recommande que :

Beaucoup trop d'accidents VFR en IMC ne se sont pas produits le jour. Quelque 10 pour cent de tous les accidents canadiens surviennent pendant les heures d'obsécuritéé, chiffre qui correspond aux estimations du pourcentage général des vols de nuit (10 pour cent également). Cependant, presque 30 pour cent des accidents VFR en IMC surviennent dans l'obsécuritéé. Notre analyse s'est penchée sur trois points précis : les minimums météorologiques applicables au vol VFR de nuit; les conditions applicables à l'obtention et au maintien de la qualification de vol de nuit; enfin, les exposés météorologiques.

3.1 Les minimums météorologiques en vol VFR de nuit

Les conséquences d'un vol effectué à un moment où la visibilité est mauvaise peuvent être encore plus graves pendant un vol de nuit puisque la faible clarté ne permet pas au pilote de voir et d'éviter assez tôt des phénomènes météorologiques qui vont en s'aggravant. C'est en réduisant les risques qu'un pilote se retrouve dans une telle situation que l'on réduira le nombre des entrées involontaires en IMC à un moment où il n'est pas possible d'établir les véritables conditions météorologiques.

D'autres pays utilisent les minimums météorologiques pour réduire les probabilités qu'un aéronef ne se retrouve dans des conditions météorologiques défavorables, y compris pendant le jour. Aux États-Unis, par exemple, on vient d'instaurer des minimums météorologiques VFR qui interdisent aux pilotes effectuant des vols récréatifs de jour d'évoluer dans un milieu où la visibilité est inférieure à trois milles terrestres. Cette mesure réduit les risques de rencontrer des conditions météorologiques défavorables, et elle est encore plus efficace pendant les vols de nuit, lorsque le mauvais temps n'est pas facile à déceler.

La forte proportion d'accidents mortels survenus de nuit attribuables à des conditions météorologiques défavorables est en partie le fait de pilotes qui partent dans des conditions météorologiques qui répondent aux normes réglementaires mais qui se détériorent par la suite; pour le pilote effectuant un vol de nuit, le premier signe de cette détérioration peut se traduire par une entrée involontaire en IMC. Pour réduire les risques, le Bureau est d'avis que le vol VFR de nuit devrait se limiter à des conditions météorologiques plus clémentes. C'est pourquoi le Bureau recommande que :

3.2 La qualification de vol de nuit

Le titulaire d'une licence de pilote privé annotée pour le vol de nuit est autorisé à voler pendant les heures officielles d'obsécuritéé. Avant d'obtenir cette qualification, le pilote effectue, au minimum, 10 heures d'entraînement consacrées aux manoeuvres élémentaires du vol aux instruments. On cherche ainsi à préparer le pilote à réagir en cas d'entrée involontaire en IMC et à l'habituer à garder la maîtrise de son appareil même lorsque l'horizon n'est plus visible. Cinq de ces heures d'entraînement au vol aux instruments peuvent être accomplies en simulateur. Aucune évaluation des compétences n'est exigée avant la délivrance de la qualification, et le pilote qui désire se prévaloir des privilèges conférés par cette qualification n'est assujetti à aucune condition particulière de renouvellement.

Dans notre étude, 24 des accidents qui se sont produits la nuit étaient la conséquence d'une perte de maîtrise de l'aéronef, souvent, semble-t-il, après l'apparition du vertige. Pour comprendre les circonstances entourant de tels accidents, nous avons examiné la formation, l'expérience et les compétences des pilotes concernés. Ceux-ci avaient rarement reçu un entraînement supplémentaire au vol aux instruments après avoir accumulé l'expérience minimale exigée pour la qualification de vol de nuit. Comme l'habileté au vol aux instruments s'estompe avec le temps et demandent une pratique régulière pour qu'il reste ne serait-ce qu'un minimum de compétence, les conditions d'obtention et de maintien de la qualification de vol de nuit ne tiennent pas assez compte des compétences que doit posséder un pilote qui se retrouve par inadvertance dans des conditions météorologiques défavorables. Il est fort probable que de telles circonstances surviennent de nuit.

À l'heure actuelle, il n'existe aucune méthode permettant de garantir qu'un pilote possède un minimum de compétence pour le vol aux instruments avant la délivrance d'une qualification de vol de nuit; il semble qu'une évaluation de l'habileté du pilote dans des conditions météorologiques défavorables propices au vertige s'impose. Qui plus est, il n'existe actuellement aucune méthode permettant de garantir qu'un pilote a conservé un minimum de compétence après avoir obtenu sa qualification de vol de nuit; c'est pourquoi il faudrait également mettre en place un système quelconque de réactualisation ou de vérification des compétences. Un tel système devrait mettre l'accent sur l'habileté propre au vol aux instruments qui est indispensable pour mener à bien un vol VFR de nuit, habileté qui est beaucoup moins exigeante que celle qui est nécessaire, par exemple, pour effectuer une approche aux instruments complète.

Compte tenu du nombre beaucoup trop élevé d'accidents VFR en IMC qui se sont produits de nuit, le Bureau recommande que :

3.3 L'exposé météorologique avant un vol de nuit

Si la clarté ambiante ne permet pas à un pilote de déceler la présence de conditions météorologiques dangereuses avant de les rencontrer, il faut absolument que ce pilote puisse obtenir tous les renseignements pertinents avant d'entreprendre le vol. Dans notre étude, 17 accidents qui ne se sont pas produits de jour mettaient en cause des pilotes qui n'avaient pas utilisé les exposés météorologiques mis à leur disposition.

Les renseignements météorologiques peuvent être obtenus par téléphone, à l'aide de terminaux ou en personne dans les bureaux météorologiques. Dans la réglementation, rien n'oblige explicitement un pilote qui entreprend un vol VFR à obtenir un exposé météo; pourtant, les risques d'entrée involontaire en IMC de nuit pourraient être moindres si les pilotes possédaient les renseignements pertinents leur permettant de décider en toute connaissance de cause s'ils peuvent partir ou s'ils doivent remettre leur vol à plus tard. Ceci est le cas pour tous les vols de nuit, privés ou commerciaux, mais le Bureau s'intéresse particulièrement à la sécurité du système de transport aérien de passagers payants. Le Bureau est d'avis que le ministère des Transports devrait encourager les pilotes privés à obtenir un exposé météorologique avant d'entreprendre un vol de nuit; toutefois, les exigences pour les pilotes professionnels devraient être plus strictes. En conséquence, le Bureau recommande que :

4.1 La licence de pilote privé

L'examen des données sur les accidents VFR en IMC a permis de mettre en évidence un certain nombre de lacunes dans les conditions de délivrance de la licence de pilote privé. Toutefois, TC a déjà pris plusieurs initiatives qui, une fois mises en application, devraient corriger la plupart de ces lacunes. Par exemple, l'ajout de cinq heures d'instruction aux rudiments du vol aux instruments et l'ajout d'un entraînement à la prise de décisions dans le cours menant à la licence de pilote privé approfondiront les connaissances et l'habileté nécessaires à ceux qui volent en VFR au Canada. La physiologie aéronautique sera également abordée durant le processus de formation des pilotes privés. Qui plus est, Transports Canada a l'intention de diviser en plusieurs parties les examens écrits s'adressant aux futurs pilotes privés ou professionnels, chaque partie étant assujettie à une note de passage; on pourrait ainsi s'assurer que tous les pilotes ont une connaissance minimale des phénomènes météorologiques au moment de l'obtention de leur licence.

TC a élaboré ces modifications au processus de délivrance des licences en réponse aux anomalies découvertes dans les enquêtes du juge Dubin,^{Note de bas de page 4} de représentants du milieu de l'aviation, des propres responsables de TC et du BCSA. Le Bureau prend note avec satisfaction des progrès accomplis, et c'est pourquoi il ne voit pas l'utilité de faire d'autres recommandations en ce moment.

L'examen des données sur les accidents a permis de découvrir qu'un grand nombre d'accidents mettaient en cause des pilotes relativement peu expérimentés qui avaient éprouvé des ennuis en cours de route et qu'un nombre beaucoup trop élevé d'accidents mettaient en cause des aéronefs d'écoles de pilotage de la Colombie-Britannique. Parmi les 45 heures minimales de vol qui sont exigées pour l'obtention de la licence canadienne de pilote privé, huit sont consacrées au vol voyage, et durant celles-ci, le candidat doit accomplir au moins un vol voyage en solo. Ces exigences sont beaucoup moins sévères qu'aux États-Unis puisque, dans ce pays, le candidat à une licence de pilote privé doit consacrer 13 de ses 40 heures d'entraînement au vol voyage.^{Note de bas de page 5}

Le grand nombre d'accidents reliés aux conditions météorologiques qui se produisent en croisière permet d'affirmer que les exigences relatives au vol voyage lors du processus de délivrance d'une licence devraient être réexaminées. Toutefois, le simple ajout d'heures supplémentaires consacrées au vol voyage ne réglera pas nécessairement le problème puisque toutes les heures de vol auront pu être effectuées plusieurs années avant la délivrance de la licence. Qui plus est, les pilotes accumulent rarement beaucoup plus que huit heures de vol voyage, même lorsqu'ils possèdent un nombre total d'heures de vol de beaucoup supérieur aux 45 heures minimales. En conséquence, si l'on veut améliorer l'habileté des pilotes au vol voyage, il faudra se pencher sur le contenu de la formation, sur les méthodes d'entraînement et sur les critères d'évaluation.

Compte tenu du grand nombre d'accidents mettant en cause des pilotes privés relativement peu expérimentés ayant éprouvé des ennuis durant la croisière et surtout du nombre très élevé d'accidents VFR en IMC mettant en cause des aéronefs d'aéroclubs ou d'écoles de pilotage de la Colombie-Britannique, le Bureau recommande que :

4.2 La validité de la licence

Des pilotes ayant moins de 1 000 heures de vol à leur actif se retrouvent dans 56 pour cent des accidents étudiés. La plupart d'entre eux n'avaient accompli annuellement que quelques heures de vol et ce, pendant une longue période de temps. À l'heure actuelle, les pilotes privés canadiens doivent réussir un seul et unique examen écrit qui a lieu avant la délivrance de la licence. En l'absence de tout moyen permettant de vérifier régulièrement si les pilotes ont encore une bonne compréhension des phénomènes météorologiques, il se peut que les connaissances des pilotes s'estompent au point où ils ne puissent plus raisonnablement évaluer les prévisions ou les conditions réelles rencontrées en cours de route. De tels pilotes auront sans aucun doute du mal à prendre de bonnes décisions lorsqu'ils seront sur le point de rencontrer des conditions IMC. Bien que cette constatation s'applique tout particulièrement aux pilotes qui ne volent pas souvent, on peut également s'attendre à une baisse générale des connaissances pratiques des phénomènes météorologiques chez la plupart des pilotes qui effectuent des vols récréatifs. C'est pourquoi le Bureau recommande que :

De nombreux pilotes victimes d'accident, notamment les pilotes privés, n'avaient que très peu volé dans les jours précédant l'accident. Trente-neuf pour cent des pilotes privés avaient effectué 20 heures de vol ou moins au cours des 90 jours précédents.

En règle générale, les pilotes victimes d'un accident avaient rencontré, à un moment où ils évoluaient au-dessus d'un relief dangereux dans une visibilité qui allait en diminuant, des conditions qui exigaient des décisions appropriées et prises en temps opportun. Le processus décisionnel risque de se dégrader si le pilote manque de confiance en ses capacités. Qui plus est, les pilotes manquant de pratique peuvent consacrer une partie beaucoup trop importante de leur temps et de leurs efforts au pilotage de l'aéronef, ce qui risque de les empêcher de remarquer des indices qui pourraient les aider à prendre des décisions en temps opportun. Il est impossible de savoir jusqu'à quel point le manque de pratique a pu jouer un rôle dans les circonstances à l'origine de ces nombreux accidents; quoi qu'il en soit, les circonstances entourant de nombreux accidents examinés au cours de la présente étude, combinées aux conclusions d'études indépendantes sur les facteurs à l'origine du stress dans le milieu de l'aviation,^{Note de bas de page 6} permettent très certainement de penser que le manque de compétence ou de pratique nuit logiquement à la prise de décisions rationnelles.

Aux États-Unis, après l'instauration en novembre 1974 d'un examen obligatoire du niveau de compétence une fois tous les deux ans, il y a eu «d'un seul coup une baisse de 10 pour cent du taux des accidents mortels par rapport à la tendance du taux d'accidents qui était alors à la baisse».^{Note de bas de page 7} Les autorités de ce pays ont été tellement satisfaites des résultats obtenus à la suite de l'instauration de cette mesure qu'elles ont récemment décidé d'en étendre les dispositions de façon à en accroître la portée.

L'Enquête sur la sécurité aérienne au Canada, menée par le juge Dubin, avait recommandé l'adoption de mesures analogues. Les responsables de Transports Canada se sont longuement penchés sur cette question, et ils ont l'intention d'instaurer sous peu des mesures qui exigeront qu'un pilote apporte la preuve du maintien de sa compétence s'il veut se prévaloir de l'ensemble des privilèges conférés par sa licence. Bref, tous les pilotes désireux de transporter des passagers devront avoir effectué cinq atterrissages et cinq décollages dans les six mois précédents, et les pilotes qui n'auront pas piloté un aéronef pendant cinq ans devront réussir un examen écrit avant que leur licence ne redevienne valide. Ces mesures sont un pas dans la bonne direction, mais elles ne respectent pas pleinement l'esprit de la recommandation du juge Dubin. Qui plus est, il est peu probable qu'elles aient des effets sur la sécurité aussi bénéfiques que ceux obtenus aux États-Unis, pas plus qu'elles ne devraient avoir des répercussions sur les circonstances entourant des accidents tels que ceux examinés au cours de notre étude, notamment ceux qui se sont produits pendant un vol voyage ou un vol de nuit. En conséquence, si l'on veut améliorer la compétence des pilotes par l'entremise d'une mise à l'épreuve régulière de leur habileté au pilotage et à la navigation, ce qui se traduirait en fin de compte par une diminution de la fréquence des accidents dont sont victimes des pilotes ayant très peu volé récemment qui se retrouvent dans des conditions météorologiques défavorables, le Bureau recommande que :

En résumé, l'analyse des données sur les accidents a permis de conclure que la compétence des pilotes privés serait améliorée si ces derniers suivaient (peut-être à tous les cinq ans) à une école de formation au sol un cours de réactualisation portant sur des sujets importants tels que la prise de décision, la navigation et la météorologie.

4.3 Les privilèges conférés par la licence

Comme nous l'avons signalé plus haut dans le présent rapport, 80 pour cent des accidents VFR en IMC (et 89 pour cent des pertes de vie) se sont produits durant la croisière. En conséquence, notre étude s'est intéressée à l'entraînement et à l'habileté propres au vol voyage qui sont exigés avant la délivrance de la licence, aux privilèges conférés au titulaire de la licence, et aux conditions qui régnaient lorsque les pilotes se prévalaient des privilèges conférés par leur licence.

Une grande partie de l'entraînement en vol nécessaire à l'obtention d'une licence de pilote privé porte sur le pilotage de l'aéronef, et peu d'heures sont véritablement consacrées à l'habileté propre au vol voyage. Toutefois, la licence confère des privilèges tels que le pilote qui vient de la recevoir peut se retrouver dans des conditions qui dépassent les connaissances et les techniques du vol voyage qu'il a acquises au cours de son entraînement de base. Bien que les pilotes inexpérimentés se retrouvent dans la majorité des accidents, quelle que soit la phase de vol, il est inquiétant de constater le nombre particulièrement important de personnes qui ont perdu la vie au cours d'accidents survenus lors de vols voyages accomplis dans des conditions météorologiques défavorables. Les dossiers d'accident montrent que l'entraînement exigé n'est pas à la hauteur de l'expérience nécessaire à l'exécution d'un vol voyage.

En plus d'exiger des compétences et des connaissances supplémentaires au cours de l'entraînement de base en vue de l'obtention de la licence (voir les propositions que nous avons faites un peu plus haut), il nous semble que d'autres mesures seraient nécessaires pour qu'il y ait réduction du nombre d'accidents en vol voyage.

Les États-Unis étudient actuellement le concept de la licence de pilote privé à usage restreint, laquelle permettrait à un pilote titulaire d'une licence «récréative» assortie de privilèges restreints de voler à des endroits bien précis en respectant des minimums météorologiques plus sévères. Pour réduire le nombre d'accidents mortels dont sont victimes des pilotes inexpérimentés qui accomplissent des vols voyages, le Bureau recommande que :

Au Canada, la qualification de vol de nuit autorise le vol VFR de nuit sans aucune restriction. La réglementation britannique n'est pas aussi souple : pour pouvoir effectuer un vol voyage de nuit, dans ce pays, les pilotes dont la licence est annotée pour le vol de nuit doivent également posséder une qualification de vol aux instruments et se trouver à bord d'un aéronef homologué pour le vol IFR. Cette restriction permet de s'assurer que les pilotes qui volent en VFR de nuit (qui sont donc plus aptes à se retrouver tout à coup en IMC) seront capables de garder la maîtrise de leur aéronef en s'aidant de leurs seuls instruments de vol.

Près du quart des accidents qui ne se sont pas produits de jour sont survenus après que les pilotes eurent perdu la maîtrise de leur aéronef. Compte tenu de la forte proportion d'accidents VFR en IMC qui sont arrivés de nuit (voir la section 3), la plupart ayant eu lieu en croisière et plusieurs ayant pour origine une entrée involontaire en IMC, seuls les pilotes dûment qualifiés se trouvant à bord d'aéronefs homologués pour le vol IFR devraient être autorisés à effectuer des vols voyages en VFR de nuit. C'est pourquoi le Bureau recommande que :

4.4 La qualification de vol aux instruments

Au début de la présente étude, nous nous demandions si la qualification de vol aux instruments jouait véritablement un rôle dans la réduction des accidents VFR liés à des conditions météorologiques défavorables. Il nous avait semblé que les dispositions des États-Unis pour l'obtention et le renouvellement de la qualification de vol aux instruments étaient plus souples que celles de la réglementation canadienne. Nous avions également formulé l'hypothèse suivante : si les pilotes pouvaient obtenir plus facilement une qualification de vol aux instruments, et s'ils pouvaient la faire renouveler sans beaucoup de formalités, un plus grand nombre de pilotes pourraient déposer un plan de vol IFR en cas d'arrivée dans de mauvaises conditions météorologiques.

Le rôle de la qualification de vol aux instruments nous a posé beaucoup de problèmes. En effet, des comparaisons significatives entre les données sur les accidents des deux pays sont difficiles à établir car il est impossible de mesurer l'impact des différences de réglementation, de milieu d'exploitation, d'infrastructure aéronautique, de conditions météorologiques, etc. Qui plus est, les données qui auraient permis de comparer les taux d'accidents des pilotes qualifiés et non qualifiés pour le vol aux instruments étaient insuffisantes, tant au Canada qu'aux États-Unis, et c'est pourquoi la majeure partie de la discussion est purement hypothétique. Néanmoins, l'analyse qu'il a été possible d'effectuer s'est révélée très éducative.

En 1985, seulement 1,2 et 15,5 pour cent respectivement de tous les pilotes privés et professionnels canadiens possédaient une qualification de vol aux instruments, tandis que ces chiffres s'élevaient à 14,1 et 83,3 pour cent pour les titulaires de licences correspondantes aux États-Unis. Une comparaison avec les conclusions formulées dans une enquête du NTSB a montré que les pilotes professionnels des États-Unis sont, en proportion, moins souvent mis en cause dans des accidents VFR en IMC que leurs homologues canadiens. En conséquence, cette constatation semble pour le moins indiquer que la qualification de vol aux instruments joue un certain rôle dans le processus de réduction des accidents survenus aux États-Unis lors de vols VFR dans des conditions météorologiques défavorables. Toutefois, il n'a pas été possible de déterminer jusqu'à quel point la proportion plus faible de pilotes professionnels mis en cause dans des accidents aux États-Unis n'était pas le résultat de différences dans les milieux d'exploitation des deux pays plutôt que le reflet de l'entraînement et de l'habileté au pilotage inhérents à la formation et à l'expérience d'un pilote qualifié pour le vol aux instruments.

Tant au Canada qu'aux États-Unis, les pilotes ayant l'expérience du vol aux instruments risquent moins souvent d'être victimes d'accidents VFR en IMC; de plus, les pilotes professionnels des États-Unis (en général qualifiés pour le vol aux instruments) sont moins sujets aux accidents VFR en IMC que leurs homologues canadiens (en général non qualifiés pour le vol aux instruments). Le Bureau ne souhaite pas diminuer les normes de sécurité élevées qui sont traditionnellement associées aux pilotes qualifiés pour le vol IFR qui évoluent en IFR; cependant, il conviendrait d'explorer toutes les procédures qui pourraient faciliter l'acquisition et le maintien des connaissances pratiques du vol aux instruments et qui pourraient mener à une diminution des accidents VFR en IMC. Compte tenu de la proportion importante de pilotes non qualifiés pour le vol aux instruments qui sont victimes d'accidents VFR en IMC, le Bureau recommande que :

Au Canada, près de la moitié des accidents VFR en IMC mettaient en cause des aéronefs utilisés à des fins récréatives par des pilotes privés; l'autre moitié se composait d'appareils servant à des fins commerciales ou d'aéronefs utilisés pour affaires par des pilotes privés.^{Note de bas de page 8} Au moment d'engager ou d'assurer un pilote, les exploitants aériens et les compagnies d'assurances mesurent généralement les risques en fonction de l'expérience (souvent exprimée en nombre total d'heures de vol ou en heures de vol effectuées sur différents types d'aéronefs). En général, on ne s'intéresse à la qualification de vol aux instruments que si le pilote est appelé à voler en IFR. Pourtant, le nombre peu élevé de pilotes qualifiés pour le vol aux instruments que l'on retrouve dans les accidents VFR en IMC nous porte à croire que l'on ne s'intéresse pas assez à un point important qui permettrait de repérer les pilotes «à faibles risques». On peut s'attendre à ce qu'un pilote hautement qualifié soit moins exposé à un accident et aux conséquences financières et matérielles qui en résultent. Une fois ce point reconnu, des mesures incitatives telles qu'une réduction des primes d'assurances payées par les compagnies et des primes ajoutées aux salaires des pilotes VFR qualifiés pour le vol aux instruments auraient certainement un effet bénéfique sur le niveau de sécurité de plusieurs types d'exploitation commerciale en VFR. C'est pourquoi, en vue d'augmenter la compétence des pilotes professionnels effectuant de tels vols VFR, le Bureau recommande que :

4.5 La licence de pilote professionnel d'hélicoptère

Dans 27 des 33 accidents d'hélicoptère de la présente étude, les pilotes se sont retrouvés dans des conditions de voile blanc qui ne leur ont pas permis de garder un nombre suffisant de références visuelles de façon à éviter l'accident. Lorsqu'ils se retrouvent dans des conditions de voile blanc, les pilotes doivent abandonner le vol à vue et éviter les dangers en ne se fiant qu'à leurs seuls instruments de bord. Un seul des pilotes d'hélicoptère possédait une qualification de vol aux instruments. Parmi les autres, deux avaient acquis une certaine expérience du vol aux instruments dans des conditions réelles, mais aucun de ces pilotes n'avait plus de 20 heures de vol aux instruments à son actif.

Depuis juillet 1987, tout candidat à une licence de pilote professionnel d'hélicoptère doit avoir accumulé 20 heures de vol aux instruments (en conditions réelles ou simulées). Avant cette date, aucun entraînement au vol aux instruments n'était exigé. Ainsi, tous les accidents étudiés mettaient en cause des pilotes qui n'avaient eu besoin d'aucun entraînement au vol aux instruments pour obtenir leur licence. Nous pensons que leur manque d'expérience du vol aux instruments est représentatif de l'expérience de la plupart des pilotes d'hélicoptère actuellement employés lors de vols commerciaux. Ces pilotes expérimentés volent toute l'année durant dans des régions éloignées ­ souvent au-dessus d'un relief plat et uniforme. On peut s'attendre à ce que leur manque de connaissance des pratiques élémentaires du vol aux instruments se traduise par la persistance d'accidents liés aux conditions météorologiques lorsqu'il y a apparition du phénomène de voile blanc.

La présente étude montre, semble-t-il, que les compétences de vol aux instruments des pilotes d'hélicoptère qui ont obtenu leur licence plus récemment (et qui ont donc acquis une expérience élémentaire du vol aux instruments avant de pouvoir obtenir leur licence) s'estomperont si elles ne sont pas mises en pratique. Ainsi, ils risquent de perdre tout le bénéfice qu'ils pourraient tirer de leur apprentissage des techniques de vol avancées qu'ils ont reçu durant l'entraînement nécessaire à l'obtention de leur licence, apprentissage qui leur serait très utile pour pouvoir se tirer d'affaires en cas de voile blanc. Un pilote n'est pas tenu de suivre un cours de réactualisation de ses connaissances élémentaires des techniques du vol aux instruments avant d'obtenir une nouvelle validation de sa licence. Toutefois, un pilote professionnel doit subir chaque année une vérification de compétence pilote (PPC). Un examen de l'aptitude du pilote à exécuter les manoeuvres de base du vol aux instruments au cours de la PPC permettrait de s'assurer que les pilotes professionnels d'hélicoptère possèdent toujours, quelle que soit la date d'obtention de leur licence, les compétences nécessaires pour venir à bout de la principale cause d'accidents d'hélicoptère en VFR dans des conditions météorologiques défavorables. C'est pourquoi le Bureau recommande que :

5.1 La gestion des risques lors des vols commerciaux

Quelque 35 pour cent des accidents mettaient en cause des aéronefs effectuant des vols commerciaux. Cette proportion est beaucoup plus importante que celle qui frappe les appareils commerciaux des États-Unis lors d'accidents liés à des conditions météorologiques défavorables (23 pour cent), même en tenant compte des heures de vol accomplies à des fins commerciales dans chaque pays. Cette constatation permet de penser que des caractéristiques précises propres au milieu d'exploitation canadien jouent peut-être un rôle important. En examinant les seules données sur les accidents canadiens, nous avons découvert que le nombre d'accidents VFR en IMC se produisant pendant des vols commerciaux était beaucoup trop élevé par rapport à l'ensemble des accidents au Canada, aux autres catégories d'accidents survenus lors de vols commerciaux canadiens et à l'ensemble des accidents reliés à des conditions météorologiques défavorables.

Une analyse détaillée de ces accidents a permis de constater que les pilotes en cause ont généralement une bonne expérience du pilotage de leur aéronef, même dans des conditions météorologiques défavorables. En conséquence, notre analyse s'est concentrée sur les circonstances qui amènent les pilotes à entreprendre ou à poursuivre des vols dans des conditions qui compromettent la sécurité des vols.

Dans les régions éloignées, de nombreux vols commerciaux sont effectués dans un milieu qui présente des risques physiques et économiques élevés en vertu des normes de la sécurité aérienne. Dans les régions nordiques, le transport est saisonnier, et il est particulièrement intense pendant les longues journées d'été. La compagnie, le client et le pilote se sentent obligés de faire le travail, et le non-respect de certains engagements peut se traduire par de lourdes pertes financières. Les vols sont effectués dans un milieu physique impitoyable qui se prête particulièrement mal à des expédients à court terme tels que la poursuite des vols dans des conditions météorologiques défavorables. Le nombre important d'accidents d'aéronefs commerciaux se produisant chaque année dans de mauvaises conditions météorologiques est le triste reflet de l'incapacité du milieu de l'aviation à gérer les risques inhérents à la prestation de services aériens aux communautés ou aux camps d'exploitation de ressources naturelles situés dans les régions éloignées de l'arrière-pays canadien.

Qui plus est, les éléments constitutifs du milieu d'exploitation qui ont une incidence sur le dossier de sécurité au niveau national ne changeront probablement pas spontanément au cours des prochaines années : les pilotes professionnels ont généralement l'expérience et l'habileté voulues; des conditions climatiques et géographiques extrêmes resteront présentes; même les facteurs économiques déterminants (à savoir, peu d'investissements en capital et risques élevés) feront probablement toujours la loi.

La prestation de services aériens dans un tel milieu donne naissance à des pressions exercées par la direction de la compagnie, par le client ou par les pilotes eux-mêmes. Une maîtrise ou une diminution de l'influence de telles pressions exige d'excellentes méthodes de gestion des risques. De fait, plusieurs études effectuées aux États-Unis auprès de compagnies qui offraient des services d'affrètement en Alaska au début des années 80 ont montré que de bonnes méthodes d'exploitation et une gestion des risques efficace amélioraient le niveau de sécurité d'une compagnie.

Au cours des dix dernières années, Transports Canada a pris un certain nombre de mesures destinées à améliorer les procédures de gestion des risques dans le milieu de l'aviation. Quelques programmes visaient à influencer le processus décisionnel des pilotes avant et pendant le vol, tandis que certains autres programmes de sécurité, tels le programme de formation des préposés à la sécurité des compagnies et le séminaire sur la sécurité à l'intention des dirigeants devaient faire connaître les bases d'une gestion efficace des risques à ceux qui sont responsables de l'existence d'un milieu de l'aviation sécuritaire. Malheureusement, de nombreux accidents de vols commerciaux qui surviennent dans des conditions météorologiques défavorables continuent d'être caractérisés par la prise de mauvaises décisions opérationnelles.

À la suite d'enquêtes individuelles, le BCSA a formulé des recommandations qui préconisaient des modifications dans des domaines bien précis de l'exploitation aérienne, modifications qui étaient destinées à transformer la gestion des risques dans tout le milieu de l'aviation. Bien que la plupart des recommandations aient été acceptées par TC, les conclusions de cette étude donnent à penser que ces recommandations n'ont pas eu pour effet de modifier les méthodes utilisées dans le milieu de l'aviation. Tant qu'il n'y aura pas eu un examen complet de la manière selon laquelle les vols à hauts risques s'effectuent dans un environnement physique exigeant et impitoyable ­ examen qui demandera la participation des principaux intéressés tels que les différents ministères (en tant que clients et qu'organismes de réglementation), les compagnies d'assurances, les institutions financières, les exploitants commerciaux et leurs employés ­ le Bureau est d'avis que les facteurs qui se retrouvent dans les mauvaises prises de décisions resteront sans solution et que la gestion des risques dans ce milieu exigeant sera toujours loin d'être idéale. S'il n'y a pas réexamen des méthodes employées par les petits exploitants commerciaux, le Bureau craint que le nombre de personnes tuées dans des accidents VFR en IMC lors de vols commerciaux continuera à augmenter.

Plutôt que de publier maintenant des recommandations sur ce sujet, le BST continuera de surveiller la sécurité des vols commerciaux dans les régions éloignées.

5.2 Les normes réglementaires relatives aux vols commerciaux

La réglementation aérienne a été conçue pour que le transport aérien puisse bénéficier d'un minimum de sécurité. Les normes réglementaires lors des vols commerciaux sont, en général, plus strictes que celles qui s'appliquent aux vols privés, dans le but d'assurer la sécurité des passagers payants. En outre, les transporteurs aériens canadiens qui assurent le service international et les grandes compagnies qui fournissent les services aériens intérieurs ont adopté depuis longtemps des mesures et des procédures qui réduisent encore plus les risques d'accident. Cette marge de sécurité qui caractérise les grandes compagnies aériennes ne se retrouve généralement pas chez les petites compagnies; ces dernières sont d'ailleurs impliquées dans un grand nombre d'accidents VFR en IMC.

Le présent rapport a déjà souligné des mesures qui permettraient d'augmenter la marge de sécurité de nombreux vols commerciaux effectués dans des régions éloignées. Parmi les mesures qui, selon le Bureau, pourraient réduire le nombre des accidents VFR en IMC mettant en cause des exploitants commerciaux, citons : l'embauche de pilotes qualifiés pour le vol aux instruments; l'utilisation d'aéronefs équipés d'un meilleur matériel de communication et homologués pour le vol aux instruments; de bons programmes de sécurité au sein des compagnies; de meilleures installations et de meilleures procédures pour la préparation des vols; ainsi qu'une meilleure utilisation des renseignements météorologiques disponibles avant le vol.

Toutefois, le Bureau est d'avis que compte tenu du dossier d'accidents mettant en cause de petits exploitants commerciaux, et du fait qu'en général les méthodes d'exploitation de ces exploitants ne comprennent pas une «marge de sécurité» volontaire, il faudrait revoir la réglementation afin d'assurer la sécurité des passagers payants. Le Bureau s'inquiète d'autant plus que des études récentes ont conclu que le taux d'accidents mettant en cause de petites compagnies utilisant des aéronefs à voilure fixe au Canada avait augmenté sensiblement au cours des cinq dernières années.^{Note de bas de page 9}

L'examen des accidents VFR en IMC mettant en cause des vols commerciaux a mis en évidence le fait qu'un certain nombre d'usagers des services d'affrètement aériens canadiens exigent des mesures de sécurité supplémentaires qui sont précisées dans leurs contrats de service d'affrètement. Les principaux clients des services d'affrètement canadiens exigent des normes de sécurité supérieures à celles de la réglementation en vigueur et à celles utilisées dans le milieu de l'aviation. Les compagnies pétrolières, plusieurs services d'ambulance aérienne et un certain nombre de ministères et d'organismes gouvernementaux ont adopté de telles pratiques.

Voici quelques-unes de ces mesures de sécurité supplémentaires :

• les exposés obligatoires faits aux passagers sont consignés et signés par un passager désigné;
• un supplément de matériel de survie ou de matériel de sauvetage propre aux vols au-dessus de l'eau se trouve fréquemment à bord;
• plusieurs aéronefs sont munis d'appareils de navigation et de radiocommunication supplémentaires, et il est précisé qu'en vertu du contrat de service d'affrètement l'aéronef ne peut être utilisé si cet équipement n'est pas en bon état de service;
• des installations d'entretien additionnelles sont parfois exigées;
• les pilotes engagés pour l'exécution de ces contrats possèdent une expérience et une formation de beaucoup supérieures aux minimums exigés en vertu de la réglementation;
• les pilotes sont soumis à une vérification compétence pilote indépendante; et
• les installations de la compagnie font l'objet d'une vérification effectuée par des représentants des clients.

Les nombreux cas où l'on a relevé de telles mesures de sécurité supplémentaires au cours de l'étude laissent croire que les normes et les procédures de vérification de TC ne répondent plus aux attentes des principaux clients des services d'affrètement.

Étant donné les données sur les accidents, le Bureau estime qu'on devrait songer sérieusement à ajouter des normes de sécurité supplémentaires à la réglementation actuelle afin de s'assurer que tous les services aériens de transport de passagers sont sûrs. Les responsables de TC pourraient évaluer les mesures adoptées par les principaux clients des services d'affrètement pour déterminer quels moyens se prêteraient le mieux à une réduction du taux et de la gravité des accidents VFR en IMC. C'est pourquoi le Bureau recommande que :

6.1 Les altimètres radar

L'analyse des aéronefs accidentés n'a révélé que peu de lacunes au niveau de l'équipement, tant dans le cas d'avions que d'hélicoptères. Comme nous l'avons toutefois signalé plus haut, 27 des 33 accidents d'hélicoptère se sont produits dans des conditions de voile blanc et la plupart sont survenus à un moment où le pilote était encore maître de son appareil. De nombreux accidents VFR en IMC mettant en cause des hélicoptères se sont produits à la suite d'une descente involontaire qui s'est poursuivie à l'insu du pilote au-dessus d'un relief uniforme, dans des conditions où il était souvent impossible au pilote de déterminer avec précision son altitude par rapport au sol. Le pilote aurait pu être alerté de la descente si l'aéronef avait été équipé d'un dispositif d'alarme automatisé tel un altimètre radar qui aurait averti le pilote qu'il se trouvait à proximité du sol. Cependant, seuls deux des hélicoptères accidentés possédaient un altimètre radar. Compte tenu des conditions qui prévalaient lors de nombreux accidents d'hélicoptère survenus à la suite d'une descente involontaire qui s'est poursuivie à l'insu du pilote, le Bureau recommande que :

6.2 L'instrumentation des hélicoptères

À cause de la proportion importante des accidents d'hélicoptère qui ont lieu dans des conditions de voile blanc (27 des 33 accidents), le Bureau a été amené à recommander que les pilotes professionnels d'hélicoptère démontrent régulièrement une connaissance pratique suffisante des manoeuvres élémentaires du vol aux instruments (voir la rubrique 4.5). Cependant, il est bien connu que de nombreux hélicoptères commerciaux ne possèdent pas d'horizon artificiel, instrument qui joue un rôle important lorsque le pilote doit maîtriser son appareil en ne se référant qu'à ses instruments. Afin de s'assurer que les pilotes professionnels d'hélicoptère utilisent des appareils munis d'une instrumentation leur permettant de sortir des conditions de voile blanc, le Bureau recommande que :

7.1 La sensibilisation à la sécurité

Une grande proportion des accidents VFR en IMC étaient attribuables à des décisions inadéquates prises par les pilotes. Les programmes de sensibilisation à la sécurité de TC s'efforcent de montrer qu'une bonne prise de décisions exige une analyse des renseignements pertinents qui se fasse dans le contexte de connaissances appropriées et qui tienne compte des risques encourus. C'est en préparant et en distribuant des lettres d'information, des dépliants, des affiches et des documents audio-visuels, et en créant des programmes de sécurité destinés à améliorer la sécurité des vols commerciaux que les responsables de TC essaient de «faire passer» leur message de sécurité.

Dans chaque région, un agent régional de la sécurité aérienne (RASO) entouré d'une petite équipe supervise les programmes de sécurité des compagnies de la région, effectue des enquêtes confidentielles sur la sécurité lorsque des exploitants commerciaux en font la demande et est en liaison directe avec les membres du milieu de l'aviation. À Ottawa, l'Administration centrale publie les très prisées lettres sur la sécurité aérienne et s'occupe du matériel didactique destiné aux différents programmes de sécurité ainsi qu'aux campagnes de sécurité menées à l'échelle nationale. Quelque 28 personnes employées à temps complet dans les bureaux régionaux et à l'Administration centrale de TC s'occupent de ces différentes tâches.

Puisqu'il est bien connu que le milieu de l'aviation préfère l'information à la réglementation, il est probable qu'une augmentation des ressources consacrées aux programmes de sécurité aurait un effet bénéfique sur les méthodes utilisées dans le milieu de l'aviation et qu'elle améliorerait la sécurité aérienne. Une telle amélioration du processus décisionnel par l'entremise d'une meilleure sensibilisation à la sécurité irait droit aux causes principales de nombreux accidents qui surviennent au Canada, et pas seulement à celles des accidents VFR en IMC.

La présente étude n'a pas cherché à porter un jugement sur l'allocation des ressources de TC, pas plus qu'elle n'a essayé de mesurer l'efficacité des programmes de sensibilisation à la sécurité mis en place par le ministère; en conséquence, le Bureau ne fera pour l'instant aucune recommandation sur ces deux sujets. Toutefois, le Bureau appuie sans réserve les programmes en vigueur et encourage les responsables à poursuivre leur travail d'amélioration de la sécurité aérienne par la mise en oeuvre de bons processus décisionnels dans tout le milieu de l'aviation.

La présente étude a permis de découvrir 44 accidents entrant dans la catégorie des vols d'affaires accomplis à des fins privées; de ce nombre, 29 se sont révélés être des accidents mortels au cours desquels 55 personnes ont perdu la vie. En général, les pilotes étaient expérimentés et possèdaient une licence de pilote privé, et les vols se déroulaient dans des régions à population faible. Souvent, les circonstances entourant les vols laissaient entrevoir des pressions économiques ou personnelles qui avaient incité les pilotes à entreprendre ou à terminer leur vol. Les responsables de TC ont isolé les exploitants commerciaux assujettis à de telles pressions afin que ces derniers fassent l'objet d'une inspection régulière et que des programmes de sécurité conçus spécifiquement pour eux leur soient proposés. Malheureusement, il n'existe aucune mesure équivalente destinée aux pilotes privés qui accomplissent des vols d'affaires. Tout en étant conscient des ressources limitées qui sont actuellement allouées aux programmes de sensibilisation à la sécurité, le Bureau pense que l'on pourrait obtenir des effets bénéfiques au niveau de la sécurité en ciblant les pilotes privés qui effectuent des vols d'affaires et en mettant à leur disposition des programmes de sécurité qui porteraient sur les circonstances propres à ce genre de vol. Pour qu'il y ait moins de morts au cours d'accidents entrant dans cette catégorie, le Bureau recommande que :

7.2 Les méthodes d'homologation et de vérification de transports Canada

Au moins un tiers des accidents étudiés mettaient en cause des aéronefs appartenant à des compagnies soumises aux vérifications de TC. Ces vérifications servent à apporter la preuve que les compagnies et les pilotes respectent les normes de sécurité minimales. La section 5 du présent rapport énonce les inquiétudes du Bureau à propos de méthodes utilisées dans le milieu de l'aviation dont plusieurs ne sont en rien influencées par la réglementation; la présente rubrique porte sur l'efficacité des procédures qui servent à mesurer un critère important du niveau de sécurité d'une compagnie, à savoir l'habileté du pilote en vol. À l'heure actuelle, les aptitudes des pilotes professionnels qui effectuent des vols VFR à bord de petits aéronefs multimoteurs à voilure fixe sont évaluées chaque année grâce à une PPC. Cette PPC porte essentiellement sur les connaissances pratiques du pilotage de l'aéronef et sur les connaissances techniques essentielles à une utilisation sécuritaire de l'aéronef.

Les techniques de pilotage laissaient rarement à désirer dans les accidents étudiés, ce qui permet de penser que la méthode actuelle d'évaluation des aptitudes des pilotes n'aborde pas les causes premières de la plupart des accidents VFR en IMC qui surviennent pendant des vols commerciaux. La présente étude montre qu'en l'absence de toute méthode d'évaluation du processus décisionnel des pilotes, des lacunes risquent de passer inaperçues tant qu'un accident ne se sera pas produit. Ce principe a récemment engendré un certain nombre d'initiatives dans le milieu de l'aviation. L'entraînement type vol de ligne (LOFT) et la gestion des ressources dans le poste de pilotage (CRM) ont amélioré le processus décisionnel des pilotes des grandes compagnies à travers le monde. TC prend actuellement des mesures destinées à ajouter une évaluation du processus décisionnel du pilote dans l'examen en vol nécessaire à l'obtention de la licence de pilote privé. Le Bureau approuve cette mesure et il est d'avis que des initiatives analogues portant sur les connaissances et l'évaluation du processus décisionnel des pilotes employés par de petits exploitants se traduiraient par une diminution des accidents VFR en IMC. C'est pourquoi le Bureau recommande que :

7.3 Les stations d'enregistrement et de diffusion des exposés météorologiques

Nous avons examiné les enregistrements, les prévisions et les exposés météorologiques dans le contexte des accidents VFR en IMC pour s'assurer qu'ils étaient adéquats. Le peu de données disponibles dans les dossiers d'accident a nui à quelques reprises à notre analyse; quoi qu'il en soit, nous avons découvert que les prévisions météorologiques étaient généralement exactes et que des erreurs n'avaient que rarement joué un rôle important au cours des accidents.

Les stations d'observations météorologiques ont naturellement tendance à être situées à l'intérieur ou à proximité des aéroports, là où l'importance de la circulation aérienne exige que les conditions météorologiques soient observées régulièrement. À l'opposé, il y a peu de stations météorologiques dans les régions à population faible. Dans les régions montagneuses, les conditions locales peuvent varier grandement d'une vallée à une autre et elles peuvent être très différentes des prévisions générales pour la région. De telles variations, notamment si elles se produisent en croisière, risquent de passer inaperçues.

Les progrès de la technologie vont bientôt permettre l'observation automatique des phénomènes météorologiques. Dès 1993, Transports Canada a l'intention de mettre partiellement en service un système automatisé d'observations météorologiques (AWOS). Il faudra toutefois attendre largement au-delà de l'an 2000 avant que le système AWOS ne fonctionne dans toutes les stations destinées à le recevoir à travers le Canada. TC commencera par installer des stations AWOS uniquement pour venir en aide aux appareils en IFR toutefois, une fois que les emplacements IFR auront été desservis, il se peut que quelques stations soient installées dans des endroits bien précis tels que des couloirs montagneux pour venir en aide aux appareils en VFR. Le Bureau s'inquiète que la mise en place par TC de stations AWOS destinées à venir uniquement en aide aux appareils en IFR ne tient peut-être pas très bien compte des données sur les accidents survenus au Canada et que cela n'est peut-être pas la meilleure façon de tirer profit de cette technologie. Compte tenu du nombre d'accidents VFR en IMC mortels mettant en cause des aéronefs qui se trouvent en croisière au-dessus de régions montagneuses et à population faible, là où des conditions météorologiques qui se détériorent à l'insu de tous provoquent souvent des accidents mortels, le Bureau est d'avis que des stations AWOS devraient être réservées plus rapidement aux appareils VFR en croisière. C'est pourquoi le Bureau recommande que :

Le Bureau reconnaît que les stations AWOS ne seront en service que dans plusieurs années. À l'heure actuelle, TC exploite un nombre restreint de stations d'observations météorologiques à contrat, en particulier en Colombie-Britannique. Certains résidents de la région conformément à un contrat de TC sont formés pour utiliser de l'équipement d'observation météorologique de base. C'est ainsi que TC peut diffuser à peu de frais des renseignements sur les conditions météorologiques défavorables régnant dans les régions éloignées situées sur la route des aéronefs, conditions météo qui passeraient inaperçues autrement.

Le Bureau estime que pendant qu'on procédera à la mise sur pied de stations AWOS au cours de la prochaine décennie, des installations supplémentaires telles que celles décrites plus haut permettraient d'améliorer, à peu de frais, la diffusion des renseignements sur les conditions météorologiques défavorables régnant dans les régions à population faible, notamment dans les régions montagneuses. C'est pourquoi le Bureau recommande que :

Dans plus d'un tiers des accidents qui se sont produits dans des régions à population faible, les pilotes n'avaient pu obtenir un exposé météorologique. Dans les groupes d'accidents hélicoptère et vol commercial en montagne, 50 pour cent et 33 pour cent respectivement des pilotes n'avaient eu accès à un exposé météorologique avant le vol en cause. Le Bureau a peur que cette situation persiste; il existe des installations qui peuvent fournir en temps opportun des renseignements météorologiques à des pilotes qui se trouvent dans des régions éloignées. Les radios à haute fréquence (HF) autorisent des communications à longue distance entre un aéronef et une source d'exposés météorologiques située à plusieurs centaines de milles, même lorsque l'aéronef est encore au sol. Qui plus est, les progrès de la technologie, y compris les relais par satellite, aident efficacement au désenclavement de nombreuses régions du Canada. Compte tenu de la proportion importante de pilotes effectuant des vols commerciaux dans des régions éloignées qui n'ont pas eu accès facilement aux services d'exposés météorologiques avant leur accident, le Bureau recommande que :

Transports Canada a récemment mis en oeuvre un service de transcription météorologique qui a pour objet de faciliter la tâche des pilotes désireux d'obtenir des renseignements météorologiques. Après des arrangements préalables, des renseignements météorologiques enregistrés peuvent être diffusés, à une heure précise, sur la fréquence d'un radiophare non directionnel (NDB). De cette façon, des exploitants commerciaux ou des pilotes privés volant à des fins récréatives peuvent obtenir des renseignements météorologiques avant ou juste après leur départ d'un endroit éloigné où il n'y a aucune station offrant un service d'exposés. Malheureusement, les responsables de TC nous ont déclaré que ce service était rarement utilisé. Dans d'autres rubriques du présent rapport, nous avons déjà souligné que les pilotes devaient disposer de renseignements météorologiques exacts et disponibles en temps opportun pour pouvoir prendre de bonnes décisions. Compte tenu du nombre important d'accidents VFR en IMC qui se sont produits dans des régions éloignées où les exposés météorologiques ne pouvaient pas être obtenus selon les méthodes traditionnelles, le Bureau recommande que :

Beaucoup trop de personnes meurent chaque année dans des accidents mettant en cause des vols VFR en IMC. Certaines causes et certains facteurs contributifs reviennent régulièrement. Entre autres, on fait souvent état de pilotes qui ne possèdent pas les qualifications ou la compétence nécessaires pour faire face aux conditions qu'ils rencontrent. De plus, les minimums météorologiques applicables au vol VFR, l'entraînement des pilotes et les privilèges conférés par les licences souffrent de carences importantes. Dans certains cas, les méthodes utilisées à l'heure actuelle dans le milieu de l'aviation ainsi que les limitations touchant l'équipement des aéronefs et les stations d'exposés météorologiques aggravent les circonstances qui mènent aux accidents. Comme le phénomène n'est pas circonscrit à un domaine particulier du milieu de l'aviation, diverses mesures s'imposent. Le Bureau estime que la mise en place de toutes les recommandations formulées dans le présent rapport aidera à venir à bout des conditions insidieuses qui provoquent chaque année la mort d'un grand nombre de personnes au cours de vols VFR effectués dans des conditions météorologiques défavorables.

Le présent rapport conclut l’enquête du Bureau de la sécurité des transports du Canada sur cette question de sécurité. Le Bureau a autorisé la publication de ce rapport le 13 novembre 1990.