Rapport d'enquête maritime M92L3011

Le 4 juin 1992, le navire à passagers «GRAND FLEUVE», qui avait environ 400 passagers à son bord, a heurté le quai des traversiers de Rivière-du-Loup durant les manoeuvres d'accostage. Le heurt a causé des avaries mineures au navire et des blessures légères à quatre passagers.

Le Bureau a déterminé que le «GRAND FLEUVE» a heurté le quai parce que la machine principale de tribord n'a pas répondu aux commandes et ne s'est pas mise en marche arrière. Cette défaillance a été attribuée à une déconnexion du circuit électrique, causée par des vibrations, ayant interrompu l'alimentation du servomécanisme de commande de la machine.

1.1 Fiche technique du navire1

1. À cause des modifications importantes apportées au navire peu avant l'événement, plusieurs des données de la fiche technique du navire ne sont plus valables. Le Bureau du régistrateur des navires n'avait cependant pas reçu d'avis de modification au moment de l'événement.

2. Les unités de mesure dans le présent rapport sont conformes aux normes de l'Organisation maritime internationale (OMI) ou, à défaut de telles normes, elles sont exprimées selon le système international (SI) d'unités.

3. Voir l'annexe C pour la signification des sigles et abréviations.

4. Toutes les heures sont exprimées en HAE (temps universel coordonné (UTC) moins quatre heures), sauf indication contraire.

1.1.1 Renseignements sur le navire

À l'origine, le «GRAND FLEUVE» avait été construit comme navire à passagers pouvant transporter 203 passagers sur ses deux ponts et il était muni de deux hélices. De nouveaux propriétaires en avaient fait l'acquisition en mars 1992 et y avaient immédiatement apporté de nombreuses modifications importantes afin d'augmenter sa puissance de même que le nombre maximal de passagers qu'il pouvait transporter. Les modifications n'étaient pas complétées au moment de l'événement.

1.2 Déroulement du voyage

Le 4 juin 1992, le «GRAND FLEUVE» a appareillé du port de Québec avec un équipage de neuf membres, c'est-à-dire le capitaine, deux officiers de même que six personnes, qui avaient été embauchées afin d'effectuer les modifications et que les propriétaires avaient désignées comme membres de l'équipage.

À 4 h 304, le «GRAND FLEUVE» a signalé aux Services du trafic maritime (STM) qu'il appareillait du bassin Louise et, par la suite, qu'il croisait Saint-Laurent, l'île d'Orléans ainsi que le cap Brûlé.

Le «GRAND FLEUVE» a accosté à Cacouna (Québec), à 14 h et y est demeuré jusqu'à 15 h 40, d'où il est parti à destination de Rivière-du-Loup (Québec). Le navire n'a pas signalé son arrivée ni son départ aux STM. Il a signalé qu'il croisait l'île Blanche vers 15 h 50 et a indiqué qu'il comptait arriver à Rivière-du-Loup dans une quinzaine de minutes. Les STM lui ont demandé de signaler son arrivée à destination.

Le «GRAND FLEUVE» a accosté à Rivière-du-Loup vers 16 h 15. Il a aussitôt embarqué environ 400 passagers pour une excursion vers les îles du Pot à l'Eau-de-Vie (Québec). Durant l'embarquement, un expert maritime du Bureau d'inspection des navires à vapeur a tenté en vain de signifier en personne au capitaine une interdiction de départ. Le navire a appareillé de Rivière-du-Loup dès que les passagers sont montés à bord, sans informer les STM de son arrivée ni de son départ.

À la suite d'une conversation téléphonique avec l'expert maritime, les STM ont communiqué avec le «GRAND FLEUVE» à 16 h 42 par radiotéléphone très haute fréquence (VHF) et l'ont avisé qu'il faisait l'objet d'une interdiction de départ. Le navire a répondu qu'il avait des «ordres» et a demandé aux STM de référer l'expert maritime aux propriétaires à Québec. Le «GRAND FLEUVE» n'a, par la suite, plus répondu aux appels répétés des STM sur les voies 12 et 16. Après avoir complété son voyage aux îles du Pot à l'Eau-de-Vie, le navire a heurté le quai de Rivière-du-Loup à 18 h 5 durant les manoeuvres d'accostage, subissant de légères avaries à l'extrémité bâbord de la plate-forme d'observation avant. L'événement n'a pas été signalé aux autorités, malgré les blessures à quatre passagers. Le «GRAND FLEUVE» a repris...

5 Chiffres approximatifs.

...les communications radio à 18 h 10, c'est-à-dire une fois les passagers débarqués à Rivière-du- Loup. Il a alors averti le traversier «TRANS ST-LAURENT» qu'il appareillait de Rivière-du-Loup.

Les STM ont profité de cette occasion pour demander au «GRAND FLEUVE» quelle était sa destination et lui faire remarquer que l'interdiction de départ n'avait toujours pas été levée. Le «GRAND FLEUVE» a indiqué qu'il voyageait comme embarcation de plaisance et qu'il n'y avait que l'équipage à bord. Il a alors avisé les STM qu'il avait heurté le quai des traversiers, mais il n'a pas signalé qu'il avait subi des avaries et que des passagers avaient été blessés. Le navire a poursuivi sa route jusqu'à Québec où il a accosté à 6 h le 5 juin 1992.

1.3 Victimes

Les quatre passagers ont été blessés en tombant alors qu'ils se trouvaient sur la plate- forme d'observation avant.

1.4 Certificats et brevets

1.4.1 Certificats du navire

Le navire ne possédait aucun des certificats ou des documents normalement exigés des navires de cette taille et de ce type en vertu de la Loi sur la marine marchande du Canada ou des règlements qui en découlent, à part un certificat d'inspection de radio délivré le 3 juin 1992.

Après le voyage à l'étude, la Garde côtière canadienne (GCC) a inspecté le «GRAND FLEUVE». On a alors constaté certaines irrégularités qui compromettaient la navigabilité du navire et la sécurité des passagers. Ces lacunes ont été rectifiées par la suite et un certificat provisoire d'inspection des navires à vapeur (SIC 16) a été délivré au navire. Le certificat augmentait à 371 le nombre de passagers que le navire pouvait transporter et lui assignait la jauge brute temporaire de 496,89 tonneaux.

1.4.1.1 Statut de navire à passagers du «GRAND FLEUVE»

Les propriétaires ont affirmé que le «GRAND FLEUVE» était exploité en tant qu'embarcation de plaisance bien qu'il transportait des passagers au moment de l'événement. La GCC a rejeté cette affirmation. Le navire avait été immatriculé en 1989 comme navire à passagers et aucune modification à ce statut n'avait été demandée ni approuvée.

1.4.1.2 Modifications au a1412navire

Les modifications importantes apportées au navire par les nouveaux propriétaires comprenaient :

• l'installation d'une nouvelle troisième machine;
• l'ajout d'une rallonge de 10 m à l'arrière;
• l'ajout d'une grande plate-forme d'observation à l'avant faisant saillie au-dessus de l'eau.

Les modifications avaient débuté avant que la GCC approuve les plans. Les propriétaires avaient mis en branle le processus d'inspection, mais plusieurs travaux n'étaient pas encore terminés au moment de l'événement à l'étude. Aucun certificat d'inspection n'avait été délivré et aucun essai en mer n'avait été effectué.

Seules les rambardes de hauteur standard autour du périmètre de la plate-forme d'observation avant offraient aux passagers un moyen de se retenir.

1.4.2 Registres de maintenance

Aucun travail de maintenance n'avait été effectué, étant donné que le navire n'était pas en service depuis plus de deux ans, et il n'y avait pas de registre de maintenance à bord du navire. Les propriétaires actuels du navire venaient d'en faire l'acquisition. Les navires de ce type ne tiennent habituellement pas de registre de maintenance.

1.4.3 Brevets et antécédents du personnel

Le capitaine était titulaire d'un brevet canadien de capitaine, eaux secondaires, délivré en 1972. Il comptait plus de 42 ans de temps en mer.

Le second capitaine était titulaire d'un brevet canadien de capitaine, eaux secondaires, délivré en 1951. Il comptait 50 ans de temps en mer.

Le chef mécanicien était titulaire d'un brevet canadien de mécanicien de 4ième classe combiné délivré en 1991 et avait suivi un cours de Fonctions d'urgence en mer (FUM). Il comptait 15 ans de temps en mer et avait travaillé 13 ans pour la GCC.

1.4.4 Formation des membres de l'équipage

Étant donné que le «GRAND FLEUVE» est un navire à passagers de moins de 500 tonneaux de jauge brute6, les règlements n'exigent pas qu'il ait de canotier à bord ni que l'équipage ait suivi un cours FUM. Avant de délivrer un certificat d'inspection des navires à vapeur, l'expert maritime du Bureau d'inspection des navires à vapeur doit, par contre, être persuadé que l'équipage est en mesure d'utiliser l'équipement de sauvetage et de voir à l'évacuation en toute sécurité des passagers en moins de 30 minutes. Des membres de l'équipage, seul le chef mécanicien avait suivi un cours FUM.

6 La jauge brute du navire indiquée sur le certificat d'inspection SIC 16 (délivré après l'événement) déterminait les règlements qui s'appliquaient au navire.

1.5 Renseignements sur les conditions météorologiques et sur la marée

Au moment de l'événement, le temps était clair, le vent de même que la mer étaient calmes et la visibilité était bonne. Ces conditions étaient conformes aux prévisions. La marée haute était prévue à 18 h 30 à Rivière-du-Loup.

1.6 Équipement de navigation

1.6.1 Instruments de navigation

Les instruments de navigation utilisés étaient en bon état de fonctionnement.

1.6.2 Cartes et publications

Le «GRAND FLEUVE» transportait les cartes maritimes nécessaires au voyage, mais aucune correction n'y avait été apportée depuis 1989. En outre, le navire avait à son bord certaines publications de navigation, mais on n'a retrouvé aucune table des marées.

1.7 Démarches de la Garde côtière canadienne (GCC)

Après plusieurs tentatives infructueuses pour communiquer avec le «GRAND FLEUVE» par radiotéléphone VHF, les STM ont demandé à un hélicoptère de la GCC qui patrouillait dans le secteur s'il pouvait repérer le navire. Le pilote a confirmé qu'il avait effectivement vu le «GRAND FLEUVE» appareiller de Rivière-du-Loup avec de nombreuses personnes à son bord.

1.8 Équipement de sauvetage

L'équipement de sauvetage était insuffisant pour le nombre de personnes à bord. Lors de l'inspection du navire le 5 juin 1992, on a dénombré cinq radeaux de sauvetage d'une capacité de 20 personnes chacun et dix radeaux de sauvetage d'une capacité de 25 personnes chacun, pour une capacité totale de 350 personnes. De plus, il y avait 273 gilets de sauvetage à bord.

1.9 Stabilité du navire

Un essai de stabilité a été effectué sur le «GRAND FLEUVE» le 1^er juin 1992 en présence d'un expert maritime du Bureau d'inspection des navires à vapeur. Les résultats de cet essai avaient été soumis à l'approbation de la GCC en juin 1992, mais l'approbation n'avait pas été reçue à la fin de la saison 1992.

1.10 Permis de cabotage

Le «GRAND FLEUVE» était tenu d'avoir un permis de cabotage émis par Douanes Canada parce qu'il était exploité en tant que navire loué. Comme personne n'avait présenté ni obtenu un tel permis, le capitaine devait se présenter au bureau des douanes le plus proche avec les certificats pertinents, mais il ne l'avait pas fait.

1.11 Affrètement

Au moment de l'événement, le «GRAND FLEUVE» avait été affrété par un groupe de congressistes à Rivière-du-Loup. Le président du groupe (affréteur) avait signé le contrat à la fin du mois de février. Il s'était fié à des publicités touristiques de même qu'à la réputation des propriétaires et exploitants de navires de croisière. L'affréteur avait tenu pour acquis que les propriétaires et exploitants du «GRAND FLEUVE» lui fourniraient un navire dûment certifié de même qu'un équipage dûment breveté, assurant ainsi la sécurité des membres du groupe de l'affréteur (passagers) tout au long du voyage.

1.12 Commandes des machines

Chaque machine est commandée de la passerelle par des commandes électriques contrôlant deux servomécanismes, soit l'un pour modifier le régime et l'autre pour renverser la marche de l'hélice. Le système de commande des servomécanismes est alimenté par une seule source de 12 volts c.c.

Au moment des manoeuvres d'accostage au quai des traversiers de Rivière-du-Loup, la machine de tribord n'a pas répondu aux commandes et ne s'est pas mise en marche arrière, et le navire a heurté le quai. L'enquête a révélé que le connecteur mâle/femelle du servomécanisme de la machine de tribord s'était déconnecté à cause de vibrations liées à l'exploitation normale du navire. Le connecteur de mauvaise qualité n'était pas pourvu d'un dispositif de blocage. La publication, Normes d'électricité régissant les navires (TP 127) fait état, sous la rubrique «Conception du matériel électrique», de l'exigence de la direction de la Sécurité des navires de la GCC selon laquelle : «Les machines et les appareils doivent être construits de sorte que leur efficacité ne soit pas affectée par les vibrations et les chocs susceptibles de se produire en fonctionnement normal; les vis et les écrous maintenant les pièces sous tension doivent être bloquées au moyen d'un mécanisme quelconque, de façon que les vibrations ne puissent les desserrer.»

Les modifications en cours n'ont pas eu de conséquences sur le servomécanisme.

1.12.1 Machines utilisées

Seules les machines de tribord et de bâbord étaient en marche au moment de l'événement, car l'installation de la machine centrale n'était pas encore terminée.

1.13 Exigences en matière de rapport

Le «GRAND FLEUVE» n'a pas signalé immédiatement aux STM l'événement qui a entraîné des blessures à des passagers, comme l'exige le Règlement sur le BST.

1.14 Nombre de passagers

Le «GRAND FLEUVE» n'avait pas de méthode pour compter le nombre de passagers. Le nombre de passagers dans le présent rapport est donc strictement approximatif.

2.1 Déconnexion du connecteur du servomécanisme

Le navire avait effectué plusieurs manoeuvres exigeant l'utilisation des machines principales avant que l'événement se produise, ce qui laisse supposer que le servomécanisme fonctionnait de manière satisfaisante. Après l'événement, on a constaté que le connecteur mâle/femelle du servomécanisme était déconnecté. Le connecteur se trouve dans un boîtier qui n'est pas facilement accessible; on peut donc exclure la possibilité qu'il se soit déconnecté accidentellement. En outre, le connecteur peut se déconnecter à cause de vibrations parce qu'il n'est pas pourvu d'un dispositif de blocage. Comme il n'y a aucune indication qu'il y ait eu des vibrations inhabituelles, la seule explication plausible est que le connecteur s'est déconnecté durant l'exploitation normale du navire.

2.2 Rambardes et sécurité des passagers

Certains passagers ne pouvaient pas se retenir à la rambarde parce qu'elle ne se trouvait qu'au périmètre de la plate-forme d'observation avant et qu'il y avait beaucoup de passagers sur la grande plate-forme. Lorsque le navire se déplace ou durant les manoeuvres d'accostage et d'appareillage, les passagers sur la plate-forme pourraient courir des risques supplémentaires en trébuchant ou en tombant faute de pouvoir se retenir à la rambarde.

2.3 Location du navire

Étant donné que les modifications au navire allaient augmenter sa capacité à un nombre supérieur à 203 passagers et que le contrat stipulait le transport d'environ 400 passagers, les propriétaires avaient décidé d'utiliser ce navire pour s'acquitter de leurs obligations contractuelles même si le navire n'avait pas les certificats requis. Par la suite, on lui a délivré un certificat pour le transport de 371 passagers, chiffre toujours inférieur au nombre de passagers transportés lors de ce voyage.

3.1 Faits établis

1. Le «GRAND FLEUVE» a été affecté à ce voyage à la suite d'un contrat d'affrètement/de location signé environ trois mois avant l'événement.
2. Les machines de bâbord et de tribord étaient en marche au moment de l'événement.
3. La machine de tribord n'a pas répondu aux commandes de la passerelle et ne s'est pas mise en marche arrière, et le navire a heurté le quai.
4. L'alimentation électrique du servomécanisme de la machine de tribord a été interrompue à cause de la vibration normale.
5. Le connecteur n'était pas pourvu d'un dispositif de blocage.
6. Les récentes modifications importantes à la structure du «GRAND FLEUVE» comprenaient l'ajout à l'avant d'une plate-forme d'observation sur laquelle les passagers ne pouvaient se retenir qu'à la rambarde qui ne se trouvait qu'à son périmètre.
7. Quatre des passagers qui se tenaient sur la plate-forme d'observation avant ont été légèrement blessés lorsqu'ils sont tombés à cause du heurt.
8. Le «GRAND FLEUVE» était immatriculé en tant que navire à passagers.
9. Le «GRAND FLEUVE» n'avait pas suffisamment d'équipement de sauvetage pour le nombre de personnes à son bord. En outre, il n'avait pas de certificat d'inspection des navires à vapeur ni de permis de cabotage valides.
10. Le «GRAND FLEUVE» n'avait pas subi d'essais en mer à la suite des modifications récentes à sa structure.
11. Il n'y avait pas de méthode établie en vue de compter le nombre de passagers montant à bord du navire.

3.2 Causes

Le «GRAND FLEUVE» a heurté le quai parce que la machine principale de tribord n'a pas répondu aux commandes et ne s'est pas mise en marche arrière. Cette défaillance a été attribuée à une déconnexion du circuit électrique, causée par des vibrations, ayant interrompu l'alimentation du servomécanisme de commande de la machine.

4.1 Mesures prises

En septembre 1992, par suite d'un autre événement ayant mis en cause le même navire, un Avis de sécurité maritime a été envoyé à la Garde côtière canadienne (GCC) pour lui souligner le besoin d'avoir des équipages dûment formés et brevetés à bord des navires à passagers. Le Bureau d'inspection des navires à vapeur de la GCC examinera sa décision no 4992 au sujet des exigences en matière de brevet pour les canotiers à bord de navires à passagers de moins de 500 tonneaux de jauge brute.

De plus, en février 1994, le BST a émis cinq recommandations en matière de sécurité maritime portant sur les navires affrétés et les lacunes au niveau du respect des règlements de sécurité. Le Bureau a recommandé que :

et que :

Dans sa réponse, Transports Canada a signalé :

• qu'un groupe de travail inter-régional a été mis sur pied pour traiter des questions de sécurité des navires affrétés;
• que des modifications appropriées à la Loi sur la marine marchande du Canada (LMMC) sont à l'étude et qu'un projet de loi sera rédigé sous peu;
• qu'un Bulletin de la sécurité des navires serait publié prochainement traitant de l'obligation des exploitants de navires affrétés d'exploiter leurs navires en respectant les normes techniques et d'armement en personnel pertinentes.

Le Bulletin de la sécurité des navires no 4/95, Mesures de communications de sécurité pour petits bateaux (y compris les bateaux de pêche et les navires affrétés) a été publié en janvier 1995. Le Bulletin recommande à tous les petits bateaux de déposer un plan de route afin de permettre aux Centres de coordination du sauvetage de mener une opération de recherches et de sauvetage efficace, en cas d'urgence. En outre, il recommande que les navires affrétés donnent, avant d'appareiller, une séance d'information sur l'utilisation de l'équipement de sauvetage et sur les procédures d'urgence à l'intention des passagers. Le Bulletin de la sécurité des navires explique également les procédures de communication d'urgence par téléphone cellulaire.

Le présent rapport met fin à l'enquête du Bureau de la sécurité des transports sur cet accident. La publication de ce rapport a été autorisée le 15 mars 1995 par le Bureau, qui est composé du Président, John W. Stants, et des membres Gerald E. Bennett, Zita Brunet, l'hon. Wilfred R. DuPont et Hugh MacNeil.

Annexe A - Section réduite de la carte n^o L/C 1236 du Service hydrographique du Canada

Image

Annexe B - Photographie

Image

NOTA :

1. Modification du nom du navire.
2. Plate-forme d'observation ajoutée au navire.

Annexe C - Sigles et abréviations

ar.

arrière

av.

avant

BST

Bureau de la sécurité des transports du Canada

c.c.

courant continu

FUM

Fonctions d'urgence en mer

GCC

Garde côtière canadienne

HAE

heure avancée de l'Est

kW

kilowatt(s)

LMMC

Loi sur la marine marchande du Canada

m

mètre(s)

OMI

Organisation maritime internationale

SI

système international (d'unités)

SIC

certificat d'inspection des navires à vapeur (Steamship Inspection Certificate)

STM

Services du trafic maritime

UTC

temps universel coordonné

VHF

très haute fréquence

Appendix A - Reduced Section of Canadian Hydrographic Service Chart No. L/C 1236

Image

Appendix B - Photograph

Image

NOTE:

1. Change to the name of the vessel.
2. Observation platform added to the vessel.

Appendix C - Glossary

A

aft

CCG

Canadian Coast Guard

CSA

Canada Shipping Act

DC

direct current

EDT

eastern daylight time

F

forward

IMO

International Maritime Organization

kW

kilowatt(s)

m

metre(s)

MED

Marine Emergency Duties

SI

International System (of units)

SIC

Steamship Inspection Certificate

SSB

Ship Safety Bulletin

TSB

Transportation Safety Board of Canada

UTC

Coordinated Universal Time

VHF R/T

very high frequency radiotelephone

VTS

Vessel Traffic Services