Rapport d’enquête sur la sécurité du transport maritime M93L0006

Le 29 novembre 1993 à 14 h 5, le «IRAN SALAM» était accosté à la Section 50 du port de Montréal (Québec) et l'État du port effectuait une inspection de contrôle à bord du navire. Lorsqu'on a fait l'essai des bossoirs à gravité de l'embarcation de sauvetage tribord, celle-ci est tombée en chute libre sur le quai. Les deux membres de l'équipage qui se trouvaient à bord de l'embarcation ont été grièvement blessés et ont dû être hospitalisés.

Le Bureau a déterminé que les potences de l'embarcation au droit des semelles des crocs de suspente étaient rongées par la rouille et elles ont cédé sous le poids de l'embarcation lorsque les saisines ont été retirées. Le manque de minutie lors de l'inspection en vue de la délivrance d'un certificat de sécurité du matériel d'armement pour navire de charge a contribué à cet accident.

1.1 Fiche technique du navire

1.1.1 Renseignements sur le navire

Le «IRAN SALAM» est un cargo pour marchandises diverses dont les emménagements, la passerelle et la salle des machines sont situés au milieu. De chaque côté des emménagements se trouve une embarcation de sauvetage suspendue à des bossoirs à gravité sur chemins de roulement.

Ce navire, qui sert principalement au commerce international, en était à son premier voyage au Canada.

1.1.2 Description de l'embarcation de sauvetage

L'embarcation de sauvetage a été construite en 1975 au chantier naval de Ustka, Pologne. L'embarcation, en plastique renforcé, est équipée d'un moteur à combustion interne de 17,9 kW. Elle mesure 8 m de long, 2,85 m de large et 1,15 m de hauteur. Son poids en charge est de 8 585 kg et jusqu'à 56 personnes peuvent y prendre place.

Les mécanismes de mise à l'eau et de levage ont une charge pratique de travail établie à quatre tonnes métriques et sont situés aux extrémités de l'embarcation.

Chacune des potences situées aux extrémités de l'embarcation est munie de crocs de suspente et est alliée à une semelle métallique qui est boulonnée à la carlingue. Les potences, au droit des semelles métalliques, ont une largeur de 7,6 cm et une épaisseur de 0,9 cm. L'embarcation de sauvetage tribord est enchâssée sur un bossoir à gravité sur chemins de roulement et elle est maintenue en place au moyen de saisines placées à chaque extrémité. Ces saisines en acier torsadé ont 9,5 mm de diamètre. Elles sont munies de crocs à échappement pour dégagement manuel à la partie inférieure et de manilles à la partie supérieure.

L'ajustement des saisines se fait au moyen de ridoirs dont la partie filetée, soit la chappe, est retenue par une manille placée sur l'armature du bossoir et l'autre extrémité, soit l'oeil du ridoir, est retenue à la manille de la saisine. À bord du «IRAN SALAM», pour détacher les saisines, il faut monter à bord des embarcations et dévisser les ridoirs jusqu'à ce que la partie filetée se détache.

1.2 Déroulement des événements

Vers 14 h 5 ^{Note de bas de page 3} le 29 novembre 1993, le «IRAN SALAM» était accosté à la Section 50 du port de Montréal. Deux inspecteurs de la Garde côtière canadienne (GCC) étaient à bord du navire pour effectuer une inspection en vertu du programme de contrôle par l'État du port qui a pour but d'assurer que les conventions internationales en matière de normes de sécurité à bord des navires sont respectées. L'inspection de l'équipement de sauvetage prévue comporte, entre autres, l'essai des bossoirs à gravité. Après avoir vérifié l'embarcation de sauvetage bâbord, on devait procéder à l'essai de celle de tribord. Le capitaine du «IRAN SALAM» s'est montré réticent à l'idée de descendre l'embarcation tribord puisque celle-ci se trouvait du côté où le navire était amarré. Toutefois, pour se soumettre aux exigences de l'inspection, le capitaine a demandé qu'on prépare l'embarcation tribord. Deux membres de l'équipage sont montés à bord de l'embarcation pour la préparer en vue de l'essai.

Les ridoirs d'ajustement des saisines, situés à chaque extrémité de l'embarcation et servant à la maintenir en place sur le bossoir, devaient être enlevés pour amorcer la descente.

La saisine sur la partie avant de l'embarcation a été retirée sans difficulté, mais, au moment où on a enlevé le ridoir de la saisine arrière, l'embarcation est tombée en chute libre d'une hauteur de 7,6 m.

L'embarcation s'est écrasée sur le quai entraînant avec elle un des deux membres de l'équipage tandis que le deuxième est tombé d'une hauteur de 3,7 m et s'est écrasé sur le pont des embarcations du navire. Les deux membres de l'équipage ont été grièvement blessés et on leur a administré les premiers soins. Il a fallu donner la respiration artificielle et faire un massage cardiaque à l'un d'entre eux avant que les deux blessés ne soient transportés par ambulance vers un centre hospitalier de la région.

1.3 Victimes

Seuls les deux membres de l'équipage qui se trouvaient à bord de l'embarcation de sauvetage tribord ont été blessés et ils ont dû être hospitalisés.

1.4 Avaries et dommages

1.4.1 Avaries au navire

Le navire n'a subi aucune avarie.

1.4.2 Avaries à l'embarcation

L'embarcation de sauvetage tribord a été lourdement endommagée lorsqu'elle s'est écrasée sur le quai. L'arbre et l'hélice ont été gauchis lors de l'impact, des pièces de fibre de verre ont éclaté par endroits et les tringles d'agrippage sur les pourtours extérieurs de la coque ont cédé. L'embarcation a été réparée et remise en service avant le départ du «IRAN SALAM».

1.4.3 Inspection des potences par le Laboratoire technique du BST

Le Laboratoire technique du BST a examiné par photogrammétrie les potences des crocs de suspente afin d'en évaluer l'état.

Les potences des crocs de suspente de l'embarcation de sauvetage tribord étaient dans un état de corrosion avancée; surtout la potence du croc de suspente arrière qui était plus détériorée que celle de l'avant.

L'analyse des plaques métalliques des potences a révélé qu'au droit du point de rupture, les plaques qui composent la potence arrière avaient une épaisseur de 1,03 mm et 1,12 mm, respectivement, et que celles qui composent la potence avant avaient une épaisseur de 1,48 mm et 1,84 mm, respectivement. Ces plaques métalliques ont habituellement une épaisseur de 0,952 cm. La rupture des potences avant et arrière s'est produite à 7,62 cm de la semelle du croc de suspente. De plus, on a observé une décoloration sur la surface intérieure de l'embarcation, ce qui dénote une accumulation d'eau dans les fonds. Cette accumulation a pu favoriser la corrosion à la base des potences.

1.5 Certificats et brevets

1.5.1 Certificats du navire

Comme condition préalable à la délivrance de son certificat de sécurité du matériel d'armement pour navire de charge, le «IRAN SALAM» a subi une inspection du matériel de sécurité le 22 octobre 1992 afin de se soumettre aux exigences de la Convention internationale pour la sauvegarde de la vie humaine en mer, 1974 (SOLAS). Au moment de l'inspection, on a relevé plusieurs lacunes, manquements et défectuosités ayant une incidence sur la sécurité, y compris la section (au point «G11» de la liste de vérification de la Lloyd's) qui porte sur l'inspection des embarcations de sauvetage en vertu de laquelle tous les réas, poulies, cartahus, crochets de levage, bases et dispositifs d'assujettissement, ainsi que toutes les pièces mobiles doivent être bien lubrifiés et fonctionner librement ou être remis en état, selon le cas.

En tout, quatre inspections ont été effectuées pendant les séjours du navire dans divers ports, soit en octobre 1992, décembre 1992, février 1993 et mars 1993. Le certificat délivré au navire en octobre 1992 fait mention, entre autres, de lacunes des pièces d'équipement des embarcations de sauvetage bâbord et tribord, notamment les poulies volantes et les interrupteurs de fin de course, mais il n'y est pas fait mention des potences de l'embarcation de sauvetage tribord.

Au cours de la deuxième inspection, effectuée en décembre 1992 par le même inspecteur, celui-ci a constaté que les lacunes relevées précédemment en rapport avec la liste de vérification avaient été corrigées de manière satisfaisante, sauf pour ce qui est de l'interrupteur de fin de course.

Toutefois, étant donné que d'autres éléments sur la liste de vérification étaient toujours en suspens, on a délivré au navire un certificat à court terme pour une période d'un mois, afin de permettre au navire d'y remédier.

En mai 1993, un certificat de sécurité du matériel d'armement pour navire de charge était délivré au «IRAN SALAM» à Londres, Royaume-Uni, devant expirer le 21 octobre 1994.

Au moment de l'accident à l'étude, le «IRAN SALAM» était donc en possession d'un certificat valide de sécurité du matériel d'armement pour navire de charge.

1.5.2 Certificat de l'embarcation

Le certificat de l'embarcation de sauvetage tribord a été délivré le 28 janvier 1975 à Ustka, Pologne, en vertu de la SOLAS.

1.5.3 Brevets du personnel

Le capitaine et les officiers étaient tous titulaires des brevets correspondant à la classe du navire sur lequel ils servaient et aux voyages qu'ils effectuaient.

1.6 Renseignements sur les conditions météorologiques

Au moment de l'accident, le temps était clair, la température de l'air était de 1 C et les vents étaient légers. On considère que les conditions météorologiques n'ont joué aucun rôle dans l'accident à l'étude.

1.7 Communications radio

Quelques minutes après l'accident, un membre de l'équipage a communiqué avec le Centre du trafic maritime (CTM) de Montréal par radiotéléphone pour signaler l'accident et demander qu'on envoie une ambulance sur les lieux. Le Centre secondaire de sauvetage maritime (CSSM) de Québec a dépêché une ambulance et les deux blessés ont été transportés à un hopital de la région.

2.1 Introduction

Il est important que les pièces mobiles qui sont en service et qui peuvent compromettre la sécurité des usagers soient en bon état de fonctionnement, qu'elles fassent l'objet d'inspections périodiques et qu'elles soient bien entretenues.

2.2 Inspection de l'embarcation de sauvetage

En vertu du chapitre I, partie B, règle 8(a) de la SOLAS, les engins et dispositifs de sauvetage des navires de charge doivent faire l'objet d'inspections complètes tous les 24 mois. Ces inspections doivent être effectuées soit par des fonctionnaires du pays d'immatriculation, soit par des inspecteurs désignés ou des organismes reconnus par celui-ci.

En octobre 1992, comme l'inspection en vue de la délivrance d'un certificat de sécurité du matériel d'armement pour navire de charge prévoyait, entre autres, que les embarcations de sauvetage devaient être mises à l'essai, le représentant de la Lloyd's a indiqué sur sa liste de vérification (au point «G1»), que les deux embarcations de sauvetage avaient été descendues au niveau du pont des embarcations. Cependant, sur la même liste de vérification (au point «G11»), il a jugé que les poulies volantes avant et arrière des deux embarcations de sauvetage, qui font partie du dispositif de mise à l'eau, devaient être remplacées en raison de leur état de corrosion. Toutefois, aucune défectuosité des potences de l'embarcation tribord n'a été relevée.

Néanmoins, on a constaté que la potence avant était détériorée de 88 à 89 p. 100 et que celle de la partie arrière l'était de 90 à 94 p. 100. Une détérioration aussi importante n'a pu se produire qu'en plusieurs années. De plus, l'examen des potences effectué après l'accident a révélé que les ruptures ne semblaient pas fraîches sur toute leur largeur.

Ceci laisse douter de la minutie de l'inspection de la société de classification, d'autant plus qu'on a relevé quelque 54 infractions aux règlements ou manquements à la sécurité au cours de l'inspection de contrôle par l'État du port à Montréal, inspection à la suite de laquelle on a décidé d'émettre une interdiction de départ visant le «IRAN SALAM».

Comme ces lacunes n'avaient pas été citées en annexe du certificat à court terme délivré au navire en octobre 1992, et que seuls les poulies volantes et l'interrupteur de fin de course y étaient mentionnés, on peut supposer que tous les réas, cartahus, crochets de levage, bases et dispositifs d'assujettissement, ainsi que toutes les pièces mobiles avaient été inspectés et qu'ils étaient en bon état. Toutefois, les événements font foi du contraire.

Il se peut qu'à l'occasion un autre expert maritime soit appelé à faire le suivi des lacunes qui ont été répertoriées en annexe du certificat. Dans de telles circonstances, le fait d'avoir omis d'identifier les lacunes par rapport aux points de référence de la liste de vérification peut inciter l'inspecteur responsable du suivi à ne vérifier que les pièces qui ont été répertoriées sur le certificat à court terme, ce qui pourrait, par inadvertance, compromettre la sécurité.

Un officier breveté du navire effectuait une inspection mensuelle des embarcations de sauvetage. Les résultats de ces inspections ont été consignés sur une liste de vérification du bord. Cette liste n'indique pas l'état des crocs de suspente ni celui des potences reliant les crocs de suspente aux semelles métalliques fixées à la carlingue. Ces potences n'étaient pas visibles, mais on pouvait y avoir accès par un caisson muni d'une trappe à l'avant et à l'arrière de l'embarcation de sauvetage tribord. On peut douter de la minutie des inspections effectuées par les officiers du navire.

Le 21 octobre 1993, au cours d'un exercice, on a procédé à la mise à l'eau de l'embarcation de sauvetage tribord qu'on a consignée dans le journal du bord. On y lit qu'à 10 h, l'embarcation de sauvetage tribord a été préparée et descendue au niveau de l'eau; toutes les pièces mobiles ont été vérifiées et lubrifiées; aussi, l'interrupteur de fin de course a été mis à l'essai et on a constaté qu'il était en bon état de fonctionnement.

2.3 Analyse de l'état des potences

L'analyse des potences des crocs de suspente effectuée par le Laboratoire technique du BST n'a pas permis de déterminer avec exactitude le poids maximal qu'elles pouvaient supporter au moment de l'accident.

Cependant, l'analyse du déroulement des événements confirme que la potence du croc de suspente arrière ne pouvait supporter qu'une faible charge étant donné son état de corrosion avancée, dépassant largement les normes de sécurité.

2.4 Saisines de l'embarcation de sauvetage

La méthode d'arrimage des saisines des embarcations de sauvetage à bord du «IRAN SALAM» est une lacune pour ce type d'installation. La pratique courante consiste généralement à installer les ridoirs à la partie inférieure des saisines de façon à pouvoir les détacher du pont des embarcations sans avoir à monter à bord des embarcations.

À bord du «IRAN SALAM», les ridoirs étaient installés à la partie supérieure des saisines, ce qui obligeait les membres de l'équipage à monter à bord des embarcations pour les détacher.

Toutefois, aucune règle n'exige l'installation des ridoirs à la partie inférieure des saisines plutôt qu'à la partie supérieure.

2.5 Déroulement de l'inspection

Des inspecteurs de la direction de la Sécurité des navires de la GCC procédaient à une inspection de contrôle par l'État du port à bord du «IRAN SALAM».

L'inspection prévoyait, entre autres, l'essai des mécanismes de mise à l'eau des embarcations de sauvetage étant donné que ceux-ci font partie du matériel de sécurité. Après avoir fait l'essai de l'embarcation bâbord, l'inspecteur responsable a demandé qu'on dégage l'embarcation tribord de son poste, et l'embarcation s'est écrasée sur le quai.

À la suite de l'accident, les inspecteurs de la GCC ont décidé de faire une inspection complète du «IRAN SALAM» à bord duquel ils ont relevé quelque 54 lacunes.

3.1 Faits établis

1. Un certificat de sécurité du matériel d'armement pour navire de charge a été délivré au «IRAN SALAM» par la société de classification Lloyd's à Londres, Royaume-Uni, en mai 1993, soit six mois avant l'accident.
2. Au cours d'une inspection de contrôle par l'État du port effectuée à Montréal le 18 décembre 1993, on a relevé quelque 54 lacunes du matériel de sécurité à bord du «IRAN SALAM».
3. Les membres de l'équipage devaient monter à bord des embarcations de sauvetage pour dégager les saisines.
4. Les potences au droit des semelles des crocs de suspente avant et arrière de l'embarcation de sauvetage étaient dans un état de corrosion avancée.
5. On pouvait avoir accès aux potences par un caisson muni d'une trappe à l'avant et à l'arrière de l'embarcation.
6. Un examen des potences effectué par le Laboratoire technique du BST a révélé que les ruptures ne semblaient pas fraîches sur toute leur largeur.
7. Une accumulation d'eau dans les fonds a pu favoriser la corrosion des pièces métalliques.
8. Les deux membres de l'équipage qui se trouvaient dans l'embarcation de sauvetage tribord ont dû subir des interventions chirurgicales importantes et être hospitalisés plusieurs semaines.

3.2 Causes

Les potences de l'embarcation au droit des semelles des crocs de suspente étaient rongées par la rouille et elles ont cédé sous le poids de l'embarcation lorsque les saisines ont été retirées. Le manque de minutie lors de l'inspection en vue de la délivrance d'un certificat de sécurité du matériel d'armement pour navire de charge a contribué à cet accident.

4.1 Mesures prises

4.1.1 Inspections

Les manquements relevés à bord du navire au cours de l'inspection de contrôle par l'État du port ont été corrigés avant que le navire ne quitte les eaux canadiennes.

À la suite de l'événement à l'étude, la société de classification (Lloyd's Register of Shipping) a émis une politique interne demandant à ses experts maritimes de porter une attention toute particulière aux pièces mobiles qui font partie des dispositifs de mise à l'eau des embarcations de sauvetage, comme les crocs de suspente et les semelles des crocs, lorsqu'ils inspectent des embarcations de sauvetage.

Le présent rapport met fin à l'enquête du Bureau de la sécurité des transports sur cet accident. La publication de ce rapport a été autorisée le 23 janvier 1996 par le Bureau, qui est composé du Président, John W. Stants, et des membres Zita Brunet et Maurice Harquail.

Annexe A - Photographies

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Annexe B - Sigles et abréviations

ar.

arrière

av.

avant

BST

Bureau de la sécurité des transports du Canada

C

Celsius

cm

centimètre(s)

CTM

Centre du trafic maritime

GCC

Garde côtière canadienne

HNE

heure normale de l'Est

kg

kilogramme(s)

kW

kilowatt(s)

m

mètre(s)

mm

millimètre(s)

OMI

Organisation maritime internationale

SI

système international (d'unités)

SOLAS

Convention internationale pour la sauvegarde de la vie humaine en mer, 1974

UTC

temps universel coordonné

°

degré(s)