Rapport d'enquête maritime M97C0054

Le « THOMAS RENNIE » arrivait au quai principal à Toronto en Ontario, en provenance de l'île Centre. Le navire n'a pas ralenti pour arriver au quai à sa vitesse d'approche normale et il a d'abord heurté violemment un duc d'Albe avant de heurter le quai. La force de la collision a été telle qu'une passagère et un membre de l'équipage ont été blessés après avoir été projetés sur le pont. Par la suite, on a réussi à faire accoster le navire, après quoi les deux victimes ont été transportées à l'hôpital par ambulance. Il y avait cinq passagers à bord du navire au moment du choc.

Description et qualités manœuvrières du navire

Le « THOMAS RENNIE » est un traversier amphidrome à deux ponts qui peut transporter 1 000 passagers dont 500 personnes assises. Il est muni de deux hélices, une à l'avant et une à l'arrière, chacune entraînée par son propre moteur. On peut se servir des deux moteurs en même temps ou bien n'en faire tourner qu'un seul par mesure d'économie. La vitesse de croisière du traversier est de 9 à 10 nœuds lorsque les deux moteurs tournent. À cette vitesse, il faut environ six secondes pour inverser le sens de rotation des arbres porte-hélice. À la position " en arrière toute " (1 250 tr/min) le traversier peut effectivement s'immobiliser en 21 secondes sur une distance équivalant à environ trois longueurs de navire (environ 100 m).

Les commandes des gaz des machines se trouvent sur un pupitre de commande placé du côté bâbord de la timonerie. L'indicateur de contrôle de l'alimentation en air et le tachymètre sont sur le même pupitre derrière les manettes des gaz. Quand le patron est au poste de direction de la manœuvre et qu'il fait face à l'avant, le pupitre se trouve à 90 ° sur sa gauche. Les commandes de l'appareil de sonorisation du bord se trouvent derrière le patron. À cause de la façon dont la passerelle est disposée, la personne qui a la conduite du navire ne peut pas simultanément actionner les commandes et faire fonctionner l'appareil de sonorisation. Le sifflet du navire est actionné au moyen d'une courroie placée au-dessus de la tête du patron (voir les photos).

Déroulement du voyage

Avec un équipage de six personnes et cinq passagers à son bord, le « THOMAS RENNIE » a quitté l'île Centre le 11 juillet 1997 à 10 h 15, heure avancée de l'Est^{Note de bas de page 1} à destination du quai principal n^o 2 de la ville de Toronto. Le temps était beau et ensoleillé et des vents légers de 5 nœuds soufflaient du NW.

La distance séparant les quais est de 1,05 mille marin et la traversée dure normalement 9 ou 10 minutes. Aucun incident n'a été signalé au cours de la traversée du port.

Quand le navire est passé par le travers de la bouée rouge n^o TT14, soit à environ 350 m du quai, le capitaine a réduit les gaz des deux machines pour les placer en position de débrayage en marche avant . Après 20 secondes, il a placé les commandes des machines à la position d'arrêt. Le second capitaine est descendu sur le pont principal pour aller s'occuper des préparatifs de l'accostage, laissant le capitaine seul dans la timonerie. Un matelot de pont qui était de service se tenait sur le pont à côté de la porte tribord de la timonerie. Au cours de l'approche, il s'est entretenu brièvement avec le capitaine sur des questions relatives au travail.

À une distance de 100 à 150 m des ducs d'Albe extérieurs du quai n^o 2, le capitaine a placé les deux machines à la position de débrayage en marche arrière . Normalement, on manœuvre avec le moteur arrière pendant l'accostage, tandis qu'on laisse le moteur avant tourner au ralenti, paré à intervenir au besoin. Il a estimé qu'à ce moment, la vitesse vers l'avant du navire était de 4 à 4,5 nœuds.

Quand le « THOMAS RENNIE » est parvenu à une distance d'environ une longueur de navire des ducs d'Albe extérieurs, le capitaine a placé la machine arrière à" en arrière toute ". À 10 h 25, il a remarqué que le navire n'avait pas réagi. Il a alors placé la machine avant à " en arrière toute " pour essayer de casser l'erre du navire mais le navire n'a pas réagi. À ce moment, le capitaine concentrait son attention vers l'avant de sorte qu'il n'a pas remarqué le régime indiqué par les tachymètres. Dans une tentative pour réduire la vitesse du navire, le capitaine a laissé le navire heurter par le travers le duc d'Albe le plus éloigné sur bâbord.

Dans la salle des machines, le mécanicien de quart a dit avoir observé que le tachymètre de la machine arrière indiquait 1 000 tr/min à ce moment. Le régime auquel l'efficacité maximale est atteinte en marche arrière est de 1 250 tr/min. Le mécanicien de quart n'a pas relevé le régime indiqué par le tachymètre de la machine avant mais il a indiqué qu'on n'avait pas eu de problème avec les machines avant que le navire heurte le quai.

Peu après, le régime des moteurs a augmenté mais le navire a heurté les défenses du quai à 10 h 27. Le navire a rebondi contre le quai et s'en est éloigné de 7 ou 8 m. À ce moment, les deux machines tournaient à leur régime maximal en marche arrière. Par la suite, le navire a accosté sans autre incident, après quoi il a été retiré du service.

Le capitaine ne s'est servi ni du système de sonorisation ni du sifflet du navire pour avertir de l'impact imminent les personnes qui étaient à bord ou les travailleurs qui étaient sur le quai.

À la suite du choc contre le quai, une passagère âgée est tombée d'un banc et a été blessée à la hanche. Un matelot de pont qui se trouvait vers l'avant dans un escalier sous le pont menant au pont principal a perdu l'équilibre et s'est blessé au dos. Ils ont tous deux été transportés à l'hôpital par ambulance. Les avaries subies par le navire se sont limitées à une légère déformation de l'encoche d'étrave où sont fixées les lourdes défenses.

Avant la collision et avant sa chute, le matelot qui s'est blessé n'a pas ressenti la vibration causée normalement par le fonctionnement de l'hélice avant. Les autres personnes n'ont pas vu à l'avant du navire ou contre le quai le remous que l'on peut normalement observer lorsque les hélices tournent à plein régime.

Personnel

Le capitaine est employé depuis 16 ans par les exploitants du traversier et a accosté à ce quai à plus de 1 000 reprises. Il a obtenu son brevet de capitaine au long cours en 1985. Il avait la mention de " second capitaine permanent ". Il a eu par alternance la mention de capitaine pendant 5 à 6 mois chaque année depuis 1992. Il est en bonne santé, il ne prenait pas de médicaments au moment de l'accident et il avait bénéficié d'un repos adéquat. L'accident s'est produit au début de son quart de travail.

Le second est employé comme homme de pont et comme second capitaine depuis neuf ans. Il avait un certificat en bonne et due forme de lieutenant de quart et de capitaine de navires d'eaux secondaires.

Le mécanicien avait travaillé pendant plusieurs mois au cours des deux années précédentes et possédait les qualifications requises, étant titulaire d'un brevet d'officier mécanicien de deuxième classe, navire à moteur, délivré en 1996. Depuis 1990, il avait travaillé à l'étranger comme mécanicien de marine.

Procédures à la passerelle

La gestion des ressources à la passerelle (GRP) consiste essentiellement à faire un usage efficace de toutes les ressources disponibles pour assurer que les opérations se déroulent en toute sécurité. Les ordres permanents de la compagnie qui figurent dans le manuel d'exploitation du traversier exigent que l'officier de quart reste dans la timonerie pour assister le capitaine au besoin pendant l'accostage et l'appareillage. On ne s'est pas conformé à cette instruction, si bien que le capitaine est resté seul sur la passerelle pour s'occuper des manœuvres d'accostage, commander les machines, communiquer avec le personnel chargé des opérations d'accostage et, en cas d'urgence, pour avec les passagers.

Le personnel chargé de la conduite du traversier n'avait reçu aucune formation officielle en matière de GRP, et n'y était pas tenu en vertu des règlements. Bien que la formation sur la GRP ne soit pas obligatoire, la Sécurité maritime de Transports Canada (SMTC) encourage les entreprises de navigation à prendre l'initiative d'appliquer les concepts de la GRP à bord de leurs navires. Les armateurs/exploitants du traversier n'ont mis en place aucun régime de formation sur la GRP.

Accidents précédents

Ni la Sécurité maritime de TC ni le Bureau de la sécurité des transports n'ont été informés du fait qu'il y avait eu cinq autres " chocs " similaires au cours de l'année précédente. En dépit des dispositions du Règlement sur le Bureau de la sécurité des transports, la SMTC jugeait que ces événements n'étaient pas assez graves pour qu'on les signale.

Par le passé, des capitaines ont signalé des pertes de maîtrise des machines attribuables soit à la perte de l'air comprimé servant à actionner les commandes, soit à la perte de maîtrise du servo-moteur de la transmission. Deux jours avant l'accident, le capitaine avait fait savoir au mécanicien à terre que le régime des machines du navire ne correspondait pas aux réglages des commandes. Le mécanicien à terre a nié ces allégations. On a d'abord cru que la différence entre le régime ordonné et le régime obtenu était le fait de lectures différentes des tachymètres de la salle des machines et de la passerelle. On a toutefois constaté que les valeurs indiquées par les tachymètres étaient semblables à 30 tr/min près. Le 23 juillet, les tachymètres ont été corrigés et réglés de façon que leurs lectures correspondent l'une à l'autre.

Systèmes pneumatiques

Les machines sont commandées par l'entremise de dispositifs pneumatiques. Un mécanisme automatique d'embrayage pneumatique-hydraulique permet à la transmission de changer de sens de rotation lorsqu'on réduit le régime des machines à l'aide de la manette combinée, située dans la timonerie, qui commande à la fois la marche avant et arrière et le réglage des gaz. L'air comprimé est fourni par deux réservoirs d'air, lesquels sont alimentés par deux compresseurs, un pour chaque moteur, qui sont actionnés par des poulies solidaires de l'arbre de couche. En cas de panne des compresseurs principaux, un compresseur électrique d'urgence fournit une pression d'air suffisante aux réservoirs. Les réservoirs d'air sont communs et l'air est distribué grâce à un dispositif logique central qui dirige l'air vers les commandes pneumatiques, lesquelles consistent en une commande pneumatique des gaz et en un servo-moteur pneumatique-hydraulique de la transmission. La pression de fonctionnement idéale est de 120 livres au pouce carré (lb/po²).

Les dispositifs pneumatiques de commande des gaz sont dotés d'une alarme de basse pression qui se déclenche à 74 lb/po²; toutefois, les commandes peuvent toujours fonctionner à une pression de 35 lb/po² sauf qu'alors, le moteur répond beaucoup plus lentement. La pompe à carburant des machines principales est aussi à fonctionnement pneumatique-hydraulique.

D'après le représentant du fabricant du système, une chute brusque de pression peut affecter la commande logique centrale qui régit la distribution et la pression de l'air comprimé qui actionne les différents dispositifs et les pompes à carburant pneumatiques des machines principales avant et arrière.

Essai des systèmes pneumatiques

Une fois le navire amarré correctement et retiré du service, le BST a procédé à une inspection préliminaire de l'équipement de navigation et des commandes de la salle des machines et de la timonerie. Il semblait y avoir une fissure capillaire dans le boîtier d'une soupape de détente située entre le compresseur et le réservoir d'air du moteur arrière. On a demandé aux mécaniciens à terre affectés à l'exploitation de la Toronto Ferry de ne pas toucher aux systèmes pneumatiques tant que les inspecteurs du BST et de la SMTC ne les auraient pas soumis à un examen plus approfondi.

Les mécaniciens se sont rendus dans la salle des machines et auraient procédé à des essais et à des évaluations des systèmes pendant environ 45 minutes. Les inspecteurs de la SMTC ont examiné la salle des machines immédiatement après cette évaluation. En l'occurrence, ils ont procédé à des essais et à des observations du rendement des machines et des commandes. À ce moment, toutes les machines fonctionnaient correctement. Il a été impossible de reproduire le problème que le capitaine avait signalé. La soupape de détente ne semblait pas montrer de fissure et semblait avoir été remplacée. Un mécanicien expert de la SMTC a avisé les gestionnaires du traversier qu'il souhaitait être présent avant que les spécialistes de l'entreprise chargée d'entretenir l'équipement pneumatique de commande (les entrepreneurs) du " THOMAS RENNIE " commencent à examiner le système ou à y faire des travaux. Il est arrivé à bord le lendemain à l'heure convenue mais a constaté que l'entrepreneur était déjà au travail depuis trois ou quatre heures.

Le mécanicien d'entretien de l'entrepreneur a signalé que le contrat d'inspection et de service avait trait au fonctionnement des commandes pneumatiques à partir des réservoirs d'air comprimé et ne concernait pas les compresseurs entraînés par les moteurs par l'entremise de poulies. Normalement, on faisait un essai de fonctionnement des commandes de la passerelle, du système pneumatique d'alimentation en carburant et du servo-moteur pneumatique-hydraulique de la transmission. La pression d'air de chaque côté du piston du servo-moteur détermine le réglage de la boîte de vitesses. Une pression basse peut faire en sorte que la boîte de vitesses revienne au point mort.

Par le passé, un glissement similaire s'est produit après une baisse de pression d'huile dans le carter de la transmission. Le mécanicien à terre du navire a aussi indiqué qu'à plusieurs occasions, la goupille de la tringlerie du servo-moteur de commande s'était détachée, de sorte que la boîte de vitesses restait en marche avant ou en marche arrière. Dans de tels cas, un changement de réglage des commandes ne modifiait que le régime des moteurs et ne modifiait aucunement le sens de rotation des machines, p. ex. si l'on commandait de passer de " en avant demie " à " en arrière toute ", les machines se plaçaient à la position " en avant toute ".

Jusqu'à il y a deux ans, l'entrepreneur assurait un programme d'entretien préventif régulier consistant à vérifier tous les vendredis les systèmes de commande pneumatiques de tous les navires appartenant à la Ville de Toronto. Après que les exploitants des traversiers aient mis un terme à ce service, l'entrepreneur a été appelé au besoin seulement. Les travaux et l'entretien que les mécaniciens à terre ont effectués sur le système n'étaient pas nécessairement signalés à l'entrepreneur.

Entretien de la machine principale arrière et chronologie des événements

Le 9 juillet à 11 h, on a arrêté la machine arrière pour remplacer le tube de refroidissement de l'écran du turbocompresseur; toutefois, le tube de remplacement n'était pas de la bonne taille. On a retiré la protection de la poulie du compresseur du moteur arrière pour renouveler le joint étanche de l'arbre afin de corriger une fuite d'huile mais comme on manquait de temps, on a tout rassemblé et on a remis le moteur en service à 12 h 20.

Le 10 juillet, les mécaniciens des quarts de jour et d'après-midi/soirée ont noté dans le journal de la salle des machines que la pression d'huile du moteur arrière baissait.

Le 11 juillet, le journal de la passerelle a indiqué qu'à 8 h, les instructions disaient de retirer le navire du service pour des réparations. À 8 h 49, une autre inscription a montré que le mécanicien avait arrêté le moteur principal arrière pour y faire des réparations. L'entraînement auxiliaire du compresseur a été vérifié et la poulie ainsi que la courroie ont été retirées. Il a fallu remettre le traversier en service de façon à respecter l'horaire du navire, de sorte que l'appareil a été remonté rapidement. Aucune inscription n'a été faite dans le journal de la salle des machines au sujet de ce travail.

L'agent du fabricant du moteur a indiqué que si le moteur fonctionne avec une charge continue (à vitesse constante), il faut prélever un échantillon d'huile de graissage et l'analyser après 250 heures de fonctionnement. Suivant l'état de l'huile à ce moment, il est possible de prolonger la durée de service de l'huile.

L'agent a fait savoir que si le moteur est assujetti à une charge non continue (à des régimes variant constamment), l'échantillonnage de l'huile devrait être plus fréquent puisque l'huile risque de se détériorer plus rapidement. Il est recommandé de vidanger et remplacer l'huile après 250 heures de fonctionnement.

Pendant les mois d'été, il arrive que le traversier navigue de 8 h à minuit et qu'il fasse 4 traversées à l'heure. Chaque traversée suppose environ 6 mouvements des commandes des machines. Durant la journée de travail, il y a quelque 200 de ces mouvements qui supposent des démarrages, des arrêts et des variations thermiques qui ne sont pas associés au fonctionnement d'un moteur similaire soumis à une charge continue.

D'après le mécanicien à terre, quand un moteur de ce type a accumulé de 400 à 500 heures de fonctionnement et que l'analyse d'un échantillon d'huile confirme que cela est nécessaire, on vidange et on remplace l'huile. Le moteur arrière avait accumulé environ 470 heures de fonctionnement depuis la dernière vidange.

Lorsque le « THOMAS RENNIE » est parti de l'île Centre (10 h 15), le vent et les conditions météo étaient favorables et le trafic était léger. La traversée a duré 12 minutes, en l'occurrence une durée moyenne pour une traversée, jusqu'au moment du heurt violent. Il est donc vraisemblable que les difficultés que le capitaine a éprouvées au moment d'immobiliser le navire n'étaient pas dues à une vitesse d'approche plus élevée que la moyenne.

Ni les passagers ni l'équipage n'ont distrait le capitaine pendant que celui-ci dirigeait la manœuvre du navire. Le heurt violent a eu lieu peu après le début du quart de travail du capitaine, et l'analyse du cycle travail/sommeil de ce dernier a démontré qu'il avait pris un repos adéquat. La façon dont il s'y est pris pour réduire la vitesse du navire, à savoir diriger le navire de façon qu'il heurte le duc d'Albe de côté, semble confirmer qu'il était alerte et qu'il a su réagir à une situation d'urgence. La courroie du sifflet se trouvait au-dessus du capitaine et lui était accessible; ce dernier a eu la possibilité d'avertir les passagers et l'équipage, mais la chose n'a pas été faite.

Machine principale avant

Comme ni le capitaine ni le mécanicien de quart n'ont regardé le tachymètre de la machine avant pendant que le navire approchait du quai, ils n'ont pas observé si la machine réagissait correctement et si elle imprimait au navire un mouvement vers l'arrière. Toutefois, on n'a pas observé de remous à l'avant du traversier lorsque celui-ci s'est approché du quai et l'homme de pont qui se trouvait sous le pont vers l'avant n'a pas ressenti la vibration habituelle de l'hélice avant. Ces deux facteurs sembleraient confirmer que la machine avant, si elle a réagi aux commandements que le capitaine aurait donnés, n'a pas tourné au régime ordonné et a été inefficace.

On ignore pourquoi la machine avant a été inefficace. Il a pu y avoir une panne mécanique, une défectuosité des commandes ou il se peut que la machine ait été sollicitée trop tard pour qu'elle ait le temps de réagir. Toutefois, d'après les renseignements disponibles, la machine avant a été sollicitée à temps. De plus, il est peu probable que le capitaine qui avait accosté à plus 1 000 reprises à ce quai ait oublié de solliciter la machine avant quand il s'est aperçu que le navire ne ralentissait pas suite aux commandes transmises à la machine arrière.

Machine principale arrière

Le 11 juillet, pendant que le navire approchait du quai, le mécanicien de quart s'est aperçu que la machine arrière tournait à 1 000 tr/min. On ignore pourquoi la machine principale arrière n'a pas atteint les 1 250 tr/min commandés par le capitaine. L'écart entre 1 000 et 1 250 tr/min équivaut à l'écart qui existe entre une vitesse (en marche avant) de 6 nœuds et de 10 nœuds.

L'inspection et les travaux d'entretien précipités dont le compresseur a fait l'objet avant l'accident ont pu affecter accidentellement une ou plusieurs conduites d'air voisines ou donner lieu à une fuite d'air non détectée. Ces conduites alimentent le servo-moteur de la transmission et l'injecteur pneumatique de carburant. On sait que toute réduction de la pression d'air affecte le servo-moteur de la transmission et réduit le débit d'alimentation en carburant du moteur qui est assuré par l'injecteur pneumatique. La possibilité que le servo-moteur de la transmission ait glissé et que le débit de carburant ait été réduit à la suite d'une baisse de pression pourrait expliquer pourquoi la machine n'a pas dépassé le régime de 1 000 tr/min et n'a pas fourni assez de puissance en marche arrière pour casser l'erre du navire. La transmission de la machine arrière peut aussi glisser en raison d'une pression d'huile insuffisante mais aucune donnée ne confirme que cela a pu se produire.

Entretien et maintenance

Il y a déjà eu d'autres ennuis avec les commandes des moteurs de ce traversier.

Les mécaniciens à terre du traversier et ceux de la compagnie étaient informés des problèmes relatifs aux commandes des machines et connaissaient aussi les causes de ces problèmes. Malgré cela, il y avait eu une réduction des travaux d'entretien préventif des commandes des machines confiés à des entrepreneurs et on avait effectué peu de travaux d'entretien préventif, sinon aucun, au cours des deux dernières années.

Comme un problème similaire relatif aux commandes des machines s'est manifesté plusieurs jours après l'accident, après qu'on eut fait des efforts considérables pour corriger les problèmes associés à l'accident dont il est ici question, il semble bien que le problème n'ait pas été réglé entièrement avant la remise en service du traversier.

Il semble que l'on n'ait pas consigné entièrement les travaux d'entretien effectués sur les machines et les systèmes de commande du navire. Plus particulièrement, les travaux effectués environ deux heures avant l'accident n'ont pas été consignés.

Gestion des ressources à la passerelle et sécurité

Malgré les instructions de la compagnie, on a laissé l'officier de quart quitter la passerelle et se rendre au pont principal pour se préparer à l'accostage du traversier. Il s'ensuit que le capitaine est resté seul sur la passerelle pour s'occuper des manœuvres d'accostage et pour parer aux situations d'urgence. Le capitaine s'efforçait déjà d'atténuer l'impact du navire contre la structure du quai, ce qui occupait toute son attention. Dans une situation de ce genre où tout évolue rapidement, il n'a pas pu détourner son attention de la tâche qui l'occupait pour s'occuper en même temps d'avertir les passagers du danger imminent. Conformément aux règles de matelotage, il est essentiel d'établir des procédures qui précisent les responsabilités et les rôles confiés aux membres de l'équipe de passerelle en fonction de leur expertise ou de leur expérience -- surtout en ce qui a trait à la sécurité des passagers d'un traversier. Dans le cas qui nous intéresse, l'officier de quart a quitté la passerelle pour aller s'occuper d'une fonction secondaire tandis que le matelot de quart était en attente et ne s'était vu confier aucune tâche spécifique. Cela donne à penser que les ressources disponibles n'étaient pas toutes utilisées au mieux, si bien qu'il a été impossible de mener à bien la tâche importante qui consistait à avertir les passagers alors que la situation d'urgence évoluait rapidement.

1. Le 11 juillet 1997, le « THOMAS RENNIE » est arrivé près du quai principal n^o 2 de Toronto à sa vitesse d'approche normale.
2. La machine arrière a commencé à battre en arrière à l'endroit et au moment où l'on en a donné l'ordre; toutefois, elle a tardé à développer sa pleine puissance de sorte qu'elle n'a pu empêcher le navire de heurter le quai.
3. La machine avant a tardé à développer la puissance en marche arrière qui avait été ordonnée, de sorte qu'elle n'a pas aidé à casser l'erre du navire.
4. Contrevenant en cela aux ordres permanents de la compagnie, le capitaine n'a pas dit au second capitaine de rester sur la passerelle pour l'assister pendant l'accostage.
5. Comme aucun régime de gestion des ressources à la passerelle (GRP) n'était en place, il aété impossible d'avertir les passagers lorsque la situation est devenue urgente.
6. On n'a pas lancé d'avertissement au moyen du système de sonorisation du bord ou du sifflet du navire pour signaler aux passagers, à l'équipage ou aux personnes qui travaillaient sur l'aire de chargement que le navire allait heurter soit le duc d'Albe, soit le quai.
7. Une passagère et un membre de l'équipage ont subi des blessures à la suite du choc et ont été transportés à l'hôpital par ambulance.
8. Les travaux de réparation de la machine arrière qui avaient été entrepris environ une heure et demie avant l'accident n'ont pas été consignés dans le journal des machines.
9. Il semble que le programme d'entretien préventif des machines principales et auxiliaires ne permette pas de prévenir les défectuosités ou les pannes des systèmes.
10. Le traversier avait déjà connu des difficultés concernant les commandes des machines, mais les problèmes en question et les travaux d'entretien connexes n'ont pas été consignés de façon détaillée.
11. Environ deux ans avant l'accident, on a décidé de réduire les activités du programme existant d'entretien préventif des commandes des machines du navire.
12. Il est vraisemblable qu'une soupape de contrôle de la pression a été la cause de la perte des commandes des machines. Toutefois, la soupape de contrôle a été remplacée avant que les experts de la Sécurité maritime de Transports Canada aient pu examiner à fond les systèmes de commande du navire et les soumettre à un essai.

Causes et facteurs contributifs

Il a été impossible de déterminer la cause mécanique précise de ce heurt violent; mais il est vraisemblable qu'il s'agit d'une panne du système de commande des machines consécutive à une réduction des activités régulières d'entretien préventif. Comme aucun régime de gestion des ressources à la passerelle n'était en place, le capitaine qui était seul dans la timonerie n'a pas pu avertir les autres personnes à bord et sur le quai de l'impact imminent. Une passagère et un membre d'équipage ont été blessés lorsque le navire a heurté le duc d'Albe et le quai.

Entretien préventif

Après avoir révisé leurs procédures, il appert que les propriétaires du navire - la ville de Toronto, section Metro Parks and Culture - ont retenu les services d'un entrepreneur qui se chargera de faire deux fois l'an, habituellement au printemps et à l'automne, une inspection visuelle du système de commande pneumatique.

Annonces concernant la sécurité des passagers

Les propriétaires ont rappelé à leurs capitaines qu'il fallait diffuser des messages de sécurité à l'intention des passagers avant l'accostage. Ces annonces rappellent aux passagers de rester assis jusqu'à ce que le navire ait accosté. On prévoit d'appliquer une mesure supplémentaire, à savoir un message de sécurité enregistré sur bande magnétique qui sera diffusé automatiquement dès le début de la saison de navigation 1999.

Le présent rapport conclut l'enquête du Bureau de la sécurité des transports sur cet accident. Le Bureau, composé du président Benoît Bouchard et des membres Maurice Harquail, Charles Simpson et W.A. Tadros, en a autorisé la publication le 19 octobre 1999.