Rapport d'enquête maritime M05W0090

Vers 22 h 50 le 8 juin 2005, par beau temps, l'embarcation de plaisance louée Quintana Roo appareille du quai public à Kelowna (Colombie-Britannique) avec 61 personnes à son bord, dont 55 sur le pont-terrasse aménagé sur le toit de l'embarcation de plaisance et 6 dans les emménagements. Quelques minutes après avoir quitté son poste d'amarrage, l'embarcation s'incline sur bâbord et chavire rapidement. De nombreuses personnes sautent de l'embarcation ou tombent à l'eau; certaines d'entre elles ainsi que des passants portent secours aux personnes coincées dans l'embarcation. Bilan, quelques personnes subissent des blessures légères et une personne succombe à ses blessures à l'hôpital.

Fiche technique du navire

Renseignements sur le navire

L'embarcation de plaisance Quintana Roo avait été construite en 1983 et enregistrée comme embarcation de plaisance. La conception d'origine comportait un pont plate-forme rectangulaire en aluminium monté sur deux pontons latéraux. À l'arrière, un ponton central supplémentaire abritait le moteur et les réservoirs d'essence, d'eau douce et d'eaux usées. Une superstructure en bois abritant les emménagements était boulonnée sur le pont plate-forme en aluminium.

Les emménagements situés sur le pont plate-forme comprenaient un salon, une cuisinette, une toilette et une cabine. À l'avant tribord du pont plate-forme se trouvait un poste de barre comprenant la barre, les commandes moteur, un compas magnétique et une radio. À l'arrière du pont plate-forme se trouvait une petite aire ouverte ouvrant sur les emménagements avec une échelle permettant de se rendre au pont-terrasse aménagé sur le toit de l'embarcation de plaisance. Il y avait également une autre petite aire ouverte à l'avant du pont plate-forme (voir l'Annexe B).

Le pont-terrasse n'était pas couvert et était entouré d'une rambarde d'une hauteur de 1 m. On y trouvait une cuve thermique (hot tub) pesant environ 1500 kg avec le plein d'eau (à l'arrière du milieu de l'embarcation); un radeau de sauvetage à 45 places (à l'arrière du pont-terrasse); un système de haut-parleurs pesant environ 160 kg (à l'avant du pont-terrasse); et un deuxième poste de barre (à l'avant tribord du pont-terrasse).

À l'origine, l'embarcation de plaisance avait été conçue avec une cabine couchette sur le pont-terrasse. Celle-ci avait été suprimée en 2002, et la cuve thermique avait été ajoutée. Un autre ponton central faisant environ les deux tiers de la longueur de l'embarcation depuis l'avant avait également été ajouté pour assurer une flottabilité accrue. Chaque ponton était divisé en compartiments étanches par des cloisons transversales.

Des gilets de sauvetage normalisés pour 45 personnes étaient rangés dans un compartiment situé dans les emménagements.

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Déroulement du voyage

Les propriétaires du Quintana Roo avaient loué l'embarcation de plaisance à un résident de Kelowna (le locataire) qui voulait y organiser une fête d'anniversaire. La location visait la période de quatre heures de 21 h 30, heure normale du Pacifique (HAP)^{Note de bas de page 1}, le 8 juin 2005 à 1 h 30 le lendemain matin, avec la possibilité d'une prolongation de 90 minutes. Quelques jours avant la fête, on s'attendait à recevoir 25 à 30 personnes.

La fête avait été organisée par deux amis (les organisateurs). Les derniers détails avaient été confirmés par le locataire le 6 juin 2005. En plus d'assurer l'approvisionnement en boissons et le divertissement pour la fête, les organisateurs devaient payer la location de l'embarcation.

Même si les organisateurs ne cherchaient pas à réaliser un bénéfice, il avait été décidé de défrayer les coûts au moyen d'un prix d'entrée. Un des organisateurs connaissait deux personnes^{Note de bas de page 2} qui avaient déjà conduit l'embarcation à deux occasions; il leur avait demandé de servir d'équipage et les propriétaires ne s'y étaient pas opposés.

Vers 21 h 15 le 8 juin 2005, l'équipage de deux personnes, après avoir conduit le Quintana Roo depuis une marina, accoste bâbord à quai, cap vers la rive, à un quai public de Kelowna, et amarre l'embarcation à l'avant et à l'arrière avec deux câbles.

Vers 21 h 30, les organisateurs montent à bord de l'embarcation avec un fût de bière. Les deux hommes d'équipage les aident à monter le fût sur le pont-terrasse. Les conditions de rémunération du patron et du matelot sont réglées à ce moment. Le patron informe les organisateurs que la capacité totale de l'embarcation est de 32 personnes (équipage compris). Comme on attend à ce moment environ 70 personnes, on décide que l'embarcation fera des sorties d'une heure et que les personnes monteront à bord à tour de rôle.

À 21 h 30, les invités commencent à arriver, et les organisateurs perçoivent le prix de l'entrée. Pendant ce temps, les deux hommes d'équipage, en plus d'exécuter d'autres tâches à bord, règlent des problèmes constatés précédemment pendant qu'ils conduisaient l'embarcation depuis le poste de barre du pont-terrasse.

Vers 22 h, lorsque le locataire arrive, la fête bât son plein. De 40 à 50 personnes se trouvent déjà à bord. À 22 h 30, il y a environ 60 personnes à bord. La majorité se trouve sur la terrasse. Les deux membres d'équipage sont toujours occupés sur le pont plate-forme, préparant l'embarcation au voyage sans être conscient du nombre de personnes à bord.

Entre 22 h 30 et 22 h 45, un des organisateurs informe le patron qu'ils sont prêts à appareiller. Comme le Quintana Roo est amarré cap vers la rive, il doit faire marche arrière depuis son poste d'amarrage puis virer cap pour cap avant de mettre le cap en direction du lac.

Le patron, qui est au poste de barre du pont plate-forme, fait démarrer le moteur et le laisse tourner au ralenti. Il se rend ensuite sur le pont-terrasse où il fait l'exposé de sécurité avant le départ. L'exposé traite de la conduite de l'embarcation, des précautions à prendre à bord, des aires publiques, des dispositifs de sécurité y compris l'emplacement des gilets de sauvetage et des consignes en cas d'urgence.

Les personnes à bord avaient consommé de la bière et étaient bruyantes, de sorte que le patron a de la difficulté à se faire entendre. Le grand nombre de personnes crée de la confusion; le patron se tourne vers le matelot pour demander si un dénombrement des personnes à bord a été effectué et si, tel que convenu précédemment, les personnes de trop sont en voie de quitter l'embarcation.

À ce moment, le matelot est sur le quai. Deux personnes avaient pris l'initiative de détacher les amarres et de pousser l'embarcation pour l'écarter du quai avant de sauter à bord. Le matelot saute aussi à bord puis, constatant que l'embarcation risque de heurter l'autre quai ou d'accrocher autre chose, il crie au patron de faire marche arrière.

Remarquant que les amarres avaient été jetées à l'eau et non sur l'embarcation, le matelot prévient le patron que l'amarre arrière risque de s'emmêler dans l'hélice, et lui dit de ne pas embrayer. Le patron se fraie un chemin parmi la foule pour rejoindre le matelot, qui a entre temps retiré l'amarre de l'eau. Constatant que l'amarre a été retirée de l'eau, et le matelot lui indiquant que tout est en ordre, le patron retourne au poste de barre du pont-terrasse et commence à faire marche arrière pour quitter le quai. À ce moment, il y a 55 personnes sur le pont-terrasse et 6 dans les emménagements.

Peu après que le Quintana Roo a quitté le quai, une embarcation à moteur s'approche par l'arrière du Quintana Roo. De nombreuses personnes à bord se déplacent alors vers l'arrière bâbord du pont-terrasse. L'embarcation, qui est maintenant enfoncée par l'arrière, prend de la gîte sur bâbord. La gîte s'accentue rapidement et, vers 22 h 50, le Quintana Roo chavire. Les personnes qui sont sur le pont-terrasse sautent de l'embarcation ou tombent à l'eau et s'éloignent à la nage. À une exception près, toutes les personnes dans les emménagements, soit évacuent l'embarcation à la nage par la porte avant ou la porte arrière, soit ouvrent les fenêtres et évacuent l'embarcation par là.

Au moment de l'accident, deux groupes de pompiers dînaient à la terrasse d'un pub à environ 100 m. Voyant l'embarcation chavirer, ils se rendent immédiatement sur les lieux, sautent à l'eau et aident les personnes à sortir de l'eau. Une personne étant restée coincée dans la toilette au moment du chavirement, est dépêchée à l'hôpital après avoir été secourue, mais elle succombera à ses blessures quelques heures plus tard. Un certain nombre de personnes ont réussi à rejoindre la rive à la nage ou à rejoindre un bateau-maison qui avait été détaché et dérivé vers le Quintana Roo pour servir de plate-forme à laquelle les personnes pourraient s'accrocher.

Les services de secours et d'ambulance sont alertés et arrivent vers 23 h 15.

On communique avec le Centre de coordination des opérations de sauvetage (CCOS) de Victoria (Colombie-Britannique); des hélicoptères Cormorant de recherche et sauvetage ainsi que l'équipe de plongeurs de la Gendarmerie royale du Canada à Nanaimo (Colombie-Britannique) sont chargés de chercher toute personne qui serait restée coincée dans l'embarcation. L'équipe arrive vers 1 h le 9 juin 2005 et commence les recherches, mais ne trouve personne.

L'embarcation sera par la suite redressée et ramenée à terre.

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Victimes

Les survivants ont été comptés, identifiés et amenés en autobus jusqu'à un poste de pompiers des environs où ils ont été traités pour légère hypothermie et coupures ou contusions mineures. Un des survivants avait une épaule disloquée. La personne qui avait été dépêchée à l'hôpital après avoir été secourue est décédée quelques heures plus tard.

Conditions météorologiques

Stabilité et capacité de l'embarcation

Le BST a procédé à une évaluation de la stabilité transversale de l'embarcation à l'état intact en tenant compte de la condition de chargement rapportée au moment de l'événement. Pour cette évaluation, la condition de l'embarcation de plaisance à l'état lège a été déterminée d'après la ligne de flottaison (skum line) sur les pontons. Diverses conditions de chargement ont été simulées pour montrer l'effet du nombre et de la position des personnes à bord sur la stabilité de l'embarcation.

Les résultats de l'évaluation de la stabilité indiquent que dans la condition de l'appareillage, avec le nombre de personnes indiqué précédemment, la réserve de flottabilité était d'environ 50 % du déplacement. La norme pour les petits navires à passagers de ce type est de 100 % du déplacement^{Note de bas de page 3}. Avec les personnes réparties uniformément, l'embarcation de plaisance avait une certaine mesure de stabilité positive; cependant, avec une répartition inégale, l'embarcation de plaisance chavirerait. Seule une réduction du nombre de personnes à environ 35 (quelle que soit la répartition) pouvait permettre de ramener l'embarcation à un état sûr de stabilité positive.

L'embarcation de plaisance n'avait pas une plaque de capacité indiquant le nombre maximal de personnes autorisées à bord (ou la charge maximale), et la réglementation ne l'exigeait pas^{Note de bas de page 4}. Il n'y avait pas non plus d'indication quant à la capacité maximale recommandée par le constructeur. Cependant, en juin 2002, lorsque les propriétaires envisageaient une exploitation commerciale et après un essai de stabilité, Transports Canada avait déterminé que l'embarcation pouvait transporter un maximum de 27 personnes (25 plus 2 membres d'équipage) conformément aux normes des navires commerciaux. Le propriétaire avait augmenté la capacité à 32 personnes grâce à l'ajout d'un deuxième ponton central.

Dans le spécimen de liste de vérification de la sécurité pour embarcations de location de Transports Canada^{Note de bas de page 5} (voir l'Annexe C), un conducteur est tenu de confirmer « que la capacité maximale de charge et le nombre de personnes à bord de l'embarcation de plaisance ne doit pas dépasser le nombre indiqué par la plaque de capacité ». La liste prévoit aussi que « Si une plaque de capacité n'est pas fixée à l'embarcation, la capacité de charge et le nombre de personnes à bord de l'embarcation de plaisance ne doit pas dépasser la recommandation du manufacturier. » Dans le cas présent, la liste de vérification n'a pas été remplie; cependant, le nombre maximal de personnes a été convenu avant le voyage.

Location de bateaux-maisons

Une importante activité de location de bateaux maisons se déroule sur les lacs et rivières du Canada pendant la saison estivale. Sur le lac Okanagan, en Colombie-Britannique, les périodes de location peuvent varier d'une heure à un jour, mais se prolongent rarement jusqu'au lendemain en raison de la profondeur de l'eau et de l'absence de lieux de mouillage adéquats; les bateaux loués à Kelowna demeurent dans les parages.

Les locataires sont surtout des touristes, mais des bateaux sont aussi loués pour des réunions d'entreprise et des fêtes privées. En vertu de la Loi sur la marine marchande du Canada, un bateau maison de location comme le Quintana Roo est considéré comme une embarcation de plaisance et est enregistré en tant que tel.

Dans le cas présent, le locataire et les organisateurs ont pris les dispositions pour l'équipage et pour le versement du paiement aux propriétaires d'une façon semblable à ce que prévoit un « affrètement coque nue »^{Note de bas de page 6}. L'embarcation était utilisée par un particulier pour son plaisir, sans recherche de bénéfice, avec un partage ou une répartition des frais. Aucun accord contractuel n'avait été signé.

Instances de réglementation

Transports Canada fournit des services d'inspection et donne des conseils sur la réglementation aux propriétaires de navires commerciaux et de traversiers dans la région. Transports Canada s'assure également que les entreprises de location de bateaux-maisons respectent les définitions officielles de « embarcation de plaisance » et de « passager », et donc que les bateaux maisons restent des entités non commerciales au sens du Bulletin de la sécurité des navires (BSN) n^o 14/2000 et du document TP 13699. Le Bureau de la sécurité nautique de Transports Canada a la responsabilité d'administrer la réglementation et les programmes pertinents aux embarcations de plaisance.

Les propriétaires du Quintana Roo ont fait une première tentative d'assurer la conformité de l'embarcation aux normes applicables aux navires à passagers. Les efforts en ce sens ont cessé en 2002 et l'embarcation n'a pas reçu de certificat d'inspection.

Brevets, certificats et expérience du personnel

Dans le cas présent, ni le patron ni le matelot n'étaient titulaires d'un brevet ou d'un certificat de compétence maritime, et ils n'étaient pas tenus de l'être. Le patron avait déjà exercé les fonctions de patron à deux occasions.

En vertu du Règlement sur la compétence des conducteurs d'embarcations de plaisance, le patron n'était pas tenu de posséder une preuve de compétence puisque l'embarcation de plaisance faisait plus de 4 m de longueur. D'ici le 15 septembre 2009 toutefois, le patron d'une telle embarcation devra obtenir une preuve de compétence.

Stabilité de l'embarcation

La présence de 55 personnes réparties de façon inégale sur le pont-terrasse a rendu l'embarcation de plaisance instable. Cette instabilité a atteint un niveau critique lors de l'appareillage, lorsque le moment d'inclinaison transversal engendré par le déplacement des personnes vers l'arrière bâbord n'a pas été compensé par un moment du couple de redressement équivalent. L'embarcation a donc continué de s'incliner sur bâbord jusqu'à ce qu'elle chavire.

Nombre de personnes à bord

Le locataire, les organisateurs et le patron connaissaient la limite de 32 personnes de l'embarcation de plaisance fixée par les propriétaires. En outre, il avait été convenu de faire des sorties d'une heure afin de respecter cette limite. Cependant, aucun contrôle n'a été exercé sur le nombre de personnes montant à bord de l'embarcation, de sorte que le navire a été surchargé.

Capacité maximale

Le Règlement sur les petits bâtiments, qui vise les embarcations de plaisance ne dépassant pas 6 m de longueur, exige que l'embarcation porte en permanence et bien en évidence, une plaque de capacité, ou plaque de bâtiment hors série, bien visible de la barre et indique le nombre maximal recommandé de personnes que l'embarcation peut transporter. Une embarcation comme le Quintana Roo échappe à cette prescription; rien n'exige que la charge maximale soit déterminée et affichée. Cette lacune entraîne des risques pour les personnes utilisant des embarcations de plus de 6 m de longueur, et en particulier les plaisanciers inexpérimentés et les nouveaux locataires, pour lesquels cette information serait utile.

Le présent rapport met un terme à l'enquête du Bureau de la sécurité des transports du Canada (BST) sur cet événement. Le Bureau a autorisé la publication du rapport le 6 septembre 2007.

Annexe A - Carte du lieu de l'accident

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Annexe B - Plan d'aménagement d'ensemble du Quintana Roo

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Annexe C - Spécimen de liste de vérification de sécurité pour embarcations de location

Source: Bureau de la sécurité nautique de Transports Canada

VEUILLEZ APPOSER VOS INITIALES DANS CHAQUE CASE DU FORMULAIRE POUR ATTESTER QUE L'ARTICLE A ÉTÉ LU PAR LA PERSONNE QUI LOUE L'EMBARCATION ET LE POURVOYEUR.

RÈGLES DE SÉCURITÉ NAUTIQUE

1. Je, soussigné, le conducteur de l'embarcation de plaisance, confirme qu'on trouve à bord de l'embarcation des vêtements de flottaison individuels ou de gilets de sauvetage approuvés de la bonne taille et en quantité suffisante pour toutes les personnes se trouvant à bord. Ces équipements devraient être portés. Je sais que les personnes qui conduisent une embarcation de plaisance à bord de laquelle on ne trouve pas des vêtements de flottaison individuels ou des gilets de sauvetage de la bonne taille et en nombre suffisant peuvent recevoir une contravention ou une amende.
2. Je, soussigné, le conducteur de l'embarcation de plaisance, sais qu'il est illégal de conduire une embarcation de plaisance sous l'influence de l'alcool, de narcotiques ou de barbituriques.
3. Je, soussigné, le conducteur de l'embarcation de plaisance, permettrai uniquement aux personnes qui ont rempli une liste de vérification à quai pour embarcations de location, valide pour la durée de la location ou qui disposent d'une autre preuve de compétence, de conduire cette embarcation de plaisance. Je sais qu'une personne qui conduit une embarcation de plaisance sans preuve de compétence et d'âge peut recevoir une contravention ou une amende.
4. Je, soussigné, le conducteur de l'embarcation de plaisance, ai reçu des directives sur l'utilisation de l'équipement de sécurité et je sais où se trouve l'équipement requis en vertu du Règlement sur les petits bâtiments. Je sais qu'une personne qui conduit une embarcation de plaisance à bord de laquelle on ne trouve pas l'équipement de sécurité requis peut recevoir une contravention ou une amende.
5. Je, soussigné, le conducteur de l'embarcation de plaisance, comprends qu'une embarcation de plaisance dotée d'un ou plusieurs moteurs doit se tenir à l'écart de toute embarcation de plaisance non munie d'un moteur. Je comprends aussi que je suis responsable de la vague produite par mon embarcation et des effets que celle-ci peut avoir sur les autres embarcations de plaisance, les biens immobiliers, la faune et l'environnement.
6. Je, soussigné, le conducteur de l'embarcation, dois arrêter mon embarcation, offrir mon aide et donner mon identité quand je suis impliqué dans un accident.

CONDUITE DE L'EMBARCATION

1. Je, soussigné, le conducteur de l'embarcation de plaisance, sais comment conduire une embarcation de plaisance de façon responsable et comment partager les voies navigables de manière courtoise et respectueuse à l'égard des autres personnes qui pratiquent des activités aquatiques.
2. Je, soussigné, le conducteur de l'embarcation de plaisance, ai été informé que la capacité maximale de charge et le nombre de personnes à bord de l'embarcation de plaisance ne doit pas dépasser le nombre indiqué par la plaque de capacité. Si une plaque de capacité n'est pas fixée à l'embarcation, la capacité de charge et le nombre de personnes à bord de l'embarcation de plaisance ne doit pas dépasser la recommandation du manufacturier. J'ai reçu des directives quant à la répartition du poids dans l'embarcation de façon à faire une promenade sûre et confortable. Je veillerai à ce que mes passagers conservent une position sûre en tout temps et à ce qu'ils soient assis pendant que l'embarcation fait route.
3. Je, soussigné, le conducteur de l'embarcation de plaisance, confirme avoir reçu des directives quant à la façon convenable de démarrer et d'arrêter le moteur et je m'assurerai que personne ne se trouve dans l'eau à proximité de l'embarcation de plaisance avant de démarrer le moteur et de faire route.
4. Je, soussigné, le conducteur de l'embarcation de plaisance, confirme avoir reçu des directives sur le fonctionnement de la manette des gaz et du levier de changement de vitesses.
5. Je, soussigné, le conducteur de l'embarcation de plaisance, sais où se trouve et comment fonctionne le bouton d'arrêt d'urgence du moteur. Lorsque je conduirai une moto marine, je devrai rester attaché au cordon de sécurité en tout temps.
6. Je, soussigné, le conducteur de l'embarcation de plaisance, sais comment partir et m'approcher d'un quai d'une façon sécuritaire et appropriée.
7. Je, soussigné, le conducteur de l'embarcation de plaisance, sais comment réagir en cas d'échouement, de chavirement et comment remonter à bord de l'embarcation.

DANGERS LOCAUX ET AUTRES CONDITIONS

1. Je, soussigné, le conducteur de l'embarcation de plaisance, connais les aides à la navigation locales et leurs significations, de même que les dangers locaux et la réglementation locale.
2. Je, soussigné, le conducteur de l'embarcation de plaisance, devrai être constamment aux aguets pour déceler les risques de collision avec les autres embarcations, les dangers à la navigation et les changements dans les conditions météorologiques. Je sais que les changements météorologiques peuvent rapidement créer des conditions dangereuses pour les embarcations de plaisance.