Rapport d'enquête maritime M06N0074

Le 17 septembre 2006 vers 9 h 10, heure avancée de Terre-Neuve, le bateau de pêche Lannie & Sisters II, avec deux membres d'équipage à bord, appareille de Lushes Bight (Terre-Neuve-et-Labrador) par beau temps pour se rendre à Ming's Bight (Terre-Neuve-et-Labrador). Pendant la traversée de la baie Notre Dame, le bateau fait eau et est retrouvé le lendemain, partiellement submergé. Le corps d'un membre d'équipage est repêché; l'autre membre d'équipage est porté disparu et présumé mort par noyade.

Fiche technique du navire

Renseignements sur le navire

Image

Le Lannie & Sisters II était un petit bateau de pêche en fibre de verre de type Cape-Island. La timonerie et les emménagements étaient à l'avant, la salle des machines sous la timonerie, et le pont de pêche à l'arrière (voir Photo 1). L'accès à la timonerie se faisait par une porte à charnières sur le côté bâbord, et l'accès à la salle des machines par une écoutille située dans la timonerie. Une génératrice à essence portable était arrimée sur le toit de la timonerie.

Il y avait à bord deux radiotéléphones VHF et un téléphone cellulaire, tous alimentés par la batterie du bateau.

Le propriétaire du Lannie & Sisters II avait acheté le bateau au printemps 2004 et y avait apporté les modifications suivantes :

• prolongement de la timonerie vers l'arrière;
• surélévation du pont principal de 16 pouces à l'arrière, avec une pente douce vers la timonerie, où la surélévation n'était que de quelques pouces;
• ajout de raidisseurs verticaux de cloison mesurant 4 pouces sur 4 pouces dans la partie avant de la coque.

Il y avait un sabord de décharge sur le côté tribord, à l'extrémité avant du pont principal, et deux sur le côté bâbord, un à l'extrémité avant du pont principal et un sur le gaillard d'avant. Tous les sabords étaient découpés grossièrement et à la main, et les entailles se prolongeaient dans la coque (voir Photos 2 et 3).

Image

Image

Le bateau était utilisé pour la chasse au phoque et la pêche au maquereau à la senne coulissante.

Déroulement du voyage

Le 15 septembre 2006 vers 16 h^{Note de bas de page 2} , le Lannie & Sisters II appareille de Fleur de Lys (Terre-Neuve-et-Labrador) avec un équipage de cinq personnes pour un voyage de pêche au maquereau devant durer toute la nuit. Vers 0 h 30 le lendemain, le capitaine reçoit l'ordre du propriétaire, qui pêche à bord d'un autre bateau, de rentrer au port car l'équipage au complet a été congédié. L'équipage ramène le Lannie & Sisters II à Fleur de Lys, où deux membres d'équipage débarquent. On laisse également à terre une embarcation de 3,3 m. Avec les membres d'équipage qui restent, le bateau entreprend le voyage de 60 milles marins qui l'amène à Lushes Bight, de l'autre côté de la baie Notre Dame (voir Annexe A). Le 16 septembre 2006 à 21 h 30, le bateau arrive à Lushes Bight où le matériel suivant est débarqué :

• tous les vêtements de flottaison individuels (VFI);
• une combinaison d'immersion;
• l'essence pour la génératrice portable;
• 12 feux de détresse.

Le Lannie & Sisters II est muni d'un presse-étoupe au bout extérieur de l'arbre porte-hélice; ce presse-étoupe laisse fuir de l'eau depuis un certain temps et se détériore graduellement (voir Photo 4). À Lushes Bight, les membres d'équipage branchent le bateau à la prise d'alimentation à quai pour éviter que la pompe d'assèchement ne décharge la batterie pendant qu'ils sont à la maison.

Image

Le soir du 16 septembre 2006, le propriétaire prend des dispositions pour qu'un nouvel équipage de deux personnes (ci-après « l'équipage de livraison » l'équipage d'origine étant l'équipage de pêche) amène le Lannie & Sisters II à son port d'attache (Ming's Bight) qui se trouve à 57 milles marins de là.

Le matin du 17 septembre 2006, deux membres de l'équipage de pêche rencontrent l'équipage de livraison. Les membres de l'équipage de livraison sont alors informés de l'infiltration constante d'eau par le presse-étoupe et des problèmes avec la boîte de vitesses du bateau. On leur indique aussi où se trouve l'interrupteur de la pompe d'assèchement. On ne sait pas avec certitude s'ils ont été informés que les gilets de sauvetage et les VFI avaient été retirés du bateau. Vers 9 h 10, après une brève conversation, l'équipage de livraison appareille en direction de Ming's Bight. Au moment du départ, le bateau a une gîte d'environ 5° sur tribord due en partie à la présence d'une senne à maquereau sur le pont principal, du côté tribord. Les vents sont du nord de 5 à 10 noeuds, la mer est peu agitée et le ciel est dégagé.

Vers 11 h, le patron de l'équipage de livraison du Lannie & Sisters II communique par radiotéléphone VHF avec un autre bateau de pêche et signale que tout va bien et qu'ils sont dans les temps. L'arrivée à Ming's Bight est prévue entre 16 h 30 et 17 h.

À 0 h 4 le 18 septembre 2006, le propriétaire du Lannie & Sisters II, qui est sur un autre bateau, appelle le centre des Services de communications et de trafic maritimes (SCTM) de St. Anthony (Terre-Neuve-et-Labrador) pour signaler que le Lannie & Sisters II est en retard. Deux navires de recherche et sauvetage (SAR) de la Garde côtière canadienne (GCC), un aéronef SAR et différents petits bateaux de pêche qui sont dans les parages sont affectés à l'opération SAR. Entre 1 h 30 et 2 h 15, quatre bateaux de pêche arrivent sur les lieux pour participer aux recherches. À 2 h 0, le premier aéronef SAR arrive.

À 9 h 31 le 18 septembre 2006, les ressources SAR repèrent le Lannie & Sisters II, partiellement submergé, par 49°50′42″ N, 055°16'00" W (voir Photos 5 et 6). À 16 h 42 le 18 septembre 2006, le corps du patron de l'équipage de livraison est localisé par un avion SAR. Il est par la suite repêché par un navire SAR. L'autre membre d'équipage est porté disparu et présumé mort par noyade.

La GCC remorque le bateau envahi par l'eau à Triton (Terre-Neuve-et-Labrador) où il est par la suite asséché et sorti de l'eau.

Le bateau était équipé de deux radiotéléphones VHF et d'un téléphone cellulaire, mais aucun message de détresse n'a été reçu.

Image

Image

Conditions météorologiques

Selon l'information fournie par un autre bateau et les observations d'une station côtière de Badger (Terre-Neuve-et-Labrador), la visibilité dans la région était bonne et les vents étaient du sud ouest/ouest-sud-ouest de 5 à 15 noeuds. La température de l'air dans la journée du 17 septembre 2006 était entre 11 °C et 18 °C.

Brevets, certificats et expérience

Brevets et certificats

D'une jauge brute inférieure à 15, le Lannie & Sisters II n'était pas tenu d'avoir à bord un équipage titulaire de brevets ou ayant suivi une formation en navigation. Ni le propriétaire ni l'équipage de livraison n'avaient suivi de formation formelle en navigation ou sur les fonctions d'urgence en mer (FUM), et ils n'étaient pas titulaires de brevets. Le capitaine de l'équipage de pêche était titulaire d'un brevet de Capitaine de pêche, quatrième classe, et était le seul membre de l'équipage de pêche à posséder un certificat FUM. Les amendements de 1997 à la Loi sur la marine marchande du Canada ont rendu la formation FUM obligatoire pour les pêcheurs, mais en raison de la portée de la mise en oeuvre, l'exigence d'être inscrit à un cours FUM a été remise au 1^er avril 2008.

Expérience

Le patron de l'équipage de livraison travaillait comme marin-pêcheur depuis environ 20 ans. Le matelot possédait environ 10 ans d'expérience comme marin-pêcheur, mais il n'avait pas travaillé à ce titre depuis 12 ans. À plusieurs reprises, le patron avait déplacé le Lannie & Sisters II d'un quai à l'autre à l'intérieur d'un même port. Cependant, ni lui ni le matelot n'avaient fait un long voyage sur ce bateau et ils ne connaissaient pas très bien les systèmes et le fonctionnement du bateau.

Le capitaine de l'équipage de pêche et le propriétaire du bateau avaient tous deux plus de 20 ans d'expérience comme marin-pêcheur. Le propriétaire du Lannie & Sisters II était également propriétaire d'un bateau de pêche inspecté par Transports Canada et qu'il exploitait lui-même avec un autre équipage.

Équipement de sauvetage

Le Lannie & Sisters II n'était pas tenu d'être équipé d'un radeau de sauvetage. Lorsqu'il était exploité par l'équipage de pêche, le Lannie & Sisters II prenait en remorque une embarcation rapide; toutefois, comme cette embarcation appartenait au capitaine de pêche, elle n'était pas à la disposition de l'équipage de livraison. Cette embarcation légère avait été laissée à terre à Fleur de Lys et n'était pas à la disposition de l'équipage de livraison.

La réglementation^{Note de bas de page 3} exigeait que le bateau ait à son bord :

• un gilet de sauvetage pour chaque personne à bord;
• une boîte métallique étanche à l'eau contenant six feux approuvés à allumage automatique;
• une bouée de sauvetage munie d'une ligne d'attrape de 27 m.

Les membres de l'équipage de pêche emportaient leur propre VFI lorsqu'ils étaient à bord, mais ils les avaient retirés du bateau à l'arrivée à Lushes Bight. Selon l'information recueillie, il n'y avait ni VFI ni gilets de sauvetage à bord au moment de l'événement, et on ne sait pas si l'équipage de livraison le savait. Les combinaisons d'immersion n'étaient pas obligatoires à bord en vertu de la réglementation, mais le capitaine de l'équipage de pêche emportait la sienne, et il n'y en avait aucune à bord au moment de l'événement.

Le capitaine de l'équipage de pêche emportait aussi ses propres feux de détresse en mer, mais il les avait retirés du bateau à Lushes Bight. Il y avait 6 fusées à parachute et 6 feux à main à bord au moment de l'événement, mais les 12 étaient périmés depuis juillet 2000, soit depuis 6 ans. De plus, ils étaient enveloppés dans du ruban isolant noir et n'étaient pas dans un contenant étanche. Ils étaient gardés dans une armoire sous le pupitre de barre.

Le Lannie & Sisters II n'était pas équipé d'une radiobalise de localisation des sinistres (RLS), et il n'était pas tenu de l'être.

Le bateau avait une bouée de sauvetage à son bord au moment de l'événement.

Entretien et réparation du bateau

En mai 2006, une voie d'eau importante s'était développée au niveau du presse-étoupe, qui était installé à l'extérieur de la coque, et le bateau avait été mis en cale sèche pour effectuer des réparations. Le bateau avait recommencé à prendre l'eau par le presse-étoupe peu de temps après la cale sèche. L'hélice avait été endommagée avant que l'équipage de pêche ne prenne en charge le bateau en juillet 2006. Les pales étaient gauchies, provoquant une vibration qui aggravait graduellement l'infiltration d'eau. Le propriétaire, l'équipage de pêche et l'équipage de livraison étaient tous au courant que le Lannie & Sisters II prenait l'eau par le presse-étoupe.

Lors du sauvetage du bateau, on a constaté que ni le nom, ni le numéro de permis, ni le port d'immatriculation du bateau n'étaient inscrits sur la coque; on a pu observer l'eau fuir du presse-étoupe (voir Photo 4); on a constaté que les sabords de décharge n'étaient que des orifices pratiqués dans le pavois, sans volets à charnière pour prévenir l'infiltration d'eau, et qu'il n'y avait pas de sabord de décharge à l'arrière du côté tribord.

Il y avait de nombreuses pompes à bord du bateau, mais un grand nombre étaient inutilisables au moment de l'événement. Il y avait notamment :

• une pompe Rule d'un débit de 3700 gallons à l'heure sous la cale à poisson;
• une pompe Mayfair d'un débit de 2000 gallons à l'heure. Le 14 septembre 2006, le tuyau de refoulement de cette pompe s'était enchevêtré dans l'arbre principal et s'était rompu, rendant la pompe inutilisable. Le tuyau n'avait pas été réparé;
• une pompe d'assèchement dans le compartiment moteur. Du fait que le tuyau de refoulement de cette pompe n'était pas relié à une décharge à la mer, la pompe était inutilisable;
• une pompe de puisard électrique qui était alimentée par la génératrice à essence portable. Comme il n'y avait pas d'essence à bord, cette pompe était inutilisable;
• une pompe de lavage, utilisée principalement pour pomper de l'eau de mer à bord. Cette pompe pouvait être convertie pour refouler l'eau à la mer au moyen d'un commutateur en T dans le compartiment moteur.

La pompe Rule était la seule pompe d'assèchement fonctionnelle qui était branchée à un interrupteur automatique à flotteur. Le câblage de l'interrupteur à flotteur était branché à la pompe avec du ruban isolant et en entortillant les fils. Les fils de la pompe à la batterie étaient connectés au moyen de capuchons de connexion en plastique. Il y avait deux batteries dans le compartiment moteur, toutes les deux installées dans le fond de la coque. L'interrupteur d'alimentation de la pompe était un interrupteur de lampe domestique et était placé derrière une porte sur le pupitre de barre dans la timonerie; on pouvait y accéder en ouvrant la porte et en allongeant la main à l'intérieur du pupitre, mais l'interrupteur n'était pas visible. Il y avait un autre interrupteur de lampe domestique près de celui de la pompe, mais il n'était relié à aucun équipement. Il n'y avait pas d'alarme de haut niveau d'eau, et la présence de cette alarme n'était pas obligatoire en vertu de la réglementation.

Les points d'entretien suivants ont également été notés :

• des sabords de décharge de forme irrégulière découpés à la main, avec des entailles qui se prolongeaient dans la coque;
• du bois contreplaqué carbonisé entourant la cuisinière, et dont une section était brûlée de part en part et donnait à l'extérieur;
• l'utilisation de câblage et d'interrupteurs de qualité domestique au lieu de qualité marine;
• des tuyaux flexibles de la pompe d'assèchement étaient reliés à l'aide d'un collier de serrage et sans connecteur approprié;
• des pales d'hélice endommagées;
• une boîte de vitesses qui, selon l'information recueillie, présentait des signes d'usure.

Inspection des petits bateaux de pêche

Étant un petit bateau de pêche d'une jauge brute égale ou inférieure à 15, le Lannie & Sisters II était assujetti aux exigences de la partie II du Règlement sur l'inspection des petits bateaux de pêche (RIPBP). Il n'était donc pas soumis aux inspections périodiques de Transports Canada.

En vertu du projet de réforme de la Loi sur la marine marchande du Canada (Loi de 2001 sur la marine marchande du Canada), l'avant-projet de Règlement sur la sécurité des bateaux de pêche exigera que tous les bateaux de pêche d'une longueur de plus de 9 m soient soumis à une auto inspection annuelle afin d'évaluer la conformité à la réglementation, et les résultats de cette inspection devront être transmis au ministre des Transports. Les bateaux d'une longueur comprise entre 9 m et 15 m devront subir une inspection initiale de Transports Canada.

Naufrage du bateau

La cause exacte du naufrage n'a pu être déterminée, mais selon toute vraisemblance, soit le câblage de l'unique pompe en état de service a été débranché, soit la pompe n'avait pas un débit suffisant pour étaler la voie d'eau causée par l'infiltration croissante d'eau par le presse-étoupe. De plus, du fait que les batteries étaient installées dans le fond de la coque, elles ont probablement été submergées, et l'alimentation a possiblement été court-circuitée au tout début de l'infiltration d'eau. Sans alimentation, les radiotéléphones VHF, le téléphone cellulaire et l'unique pompe d'assèchement fonctionnelle auraient été inutilisables.

Alarmes de haut niveau d'eau

Étant un petit bateau de pêche, le Lannie & Sisters II n'était pas tenu d'être équipé d'une alarme de haut niveau d'eau, et il n'était pas muni d'une telle alarme. L'équipage n'a donc pas été alerté de l'infiltration d'eau. Dans des rapports précédents, le BST a reconnu les dangers associés à l'absence d'une telle alarme^{Note de bas de page 4} . La Workers' Compensation Board of British Columbia (commission des accidents du travail de la Colombie-Britannique) exige que tous les pêcheurs commerciaux installent un détecteur de haut niveau d'eau dans le compartiment moteur et dans la cambuse de leur bateau et que ces détecteurs soient reliés à un système d'alarme^{Note de bas de page 5} . Une alarme de haut niveau d'eau, si elle avait été installée, aurait rapidement alerté l'équipage que la pompe d'assèchement ne fonctionnait pas correctement. Dans le cadre des projets de règlement en vertu de la Loi de 2001 sur la marine marchande du Canada, le Lannie & Sisters II aurait été tenu d'être équipé d'un tel dispositif.

Équipement de sécurité

Il n'y avait pas de radeau de sauvetage ni d'embarcation de sauvetage à bord du Lannie & Sisters II au moment de l'événement, et la présence de cet équipement n'était pas obligatoire en vertu de la réglementation en vigueur. Le capitaine possédait une combinaison d'immersion, mais il n'y en avait pas à bord lorsque l'équipage de livraison a pris en charge le bateau. En vertu de l'avant-projet de Règlement sur la sécurité des bateaux de pêche, le bateau aurait été tenu d'avoir à bord un radeau de sauvetage ou une embarcation de sauvetage, étant donné qu'il effectuait couramment des voyages à une distance de plus de 25 milles marins de la côte.

Les 12 feux de détresse périmés à bord étaient gardés dans une armoire sous le pupitre de barre, dans un contenant non étanche. Avant l'appareillage, l'équipage de livraison n'a pas été informé de l'emplacement des feux de détresse, et vu l'endroit où ils étaient rangés, ils auraient été difficiles à trouver. Les feux de détresse ont été trouvés intacts après le sauvetage du bateau. L'utilisation de ces feux de détresse aurait pu permettre de signaler plus tôt la situation de détresse.

Le Lannie & Sisters II n'était pas tenu d'être muni d'une RLS; toutefois, s'il y en avait eu une à bord, elle aurait pu lancer automatiquement un signal et alerté les autorités SAR au tout début de la situation de détresse, ce qui aurait augmenté les chances de survie des occupants. En vertu du projet de réforme de la Loi sur la marine marchande du Canada, un bateau qui effectue un voyage au-delà de 25 illes marins de la côte devra être muni d'une RLS.

Culture de la sécurité et prise en charge partagée de la sécurité

Il est du devoir de tout propriétaire et de tout capitaine de s'assurer que son bateau est apte à prendre la mer. Malgré l'expérience du propriétaire et de l'équipage de pêche dans l'industrie de la pêche, les particularités du bateau révèlent un manque de sensibilisation ou de conformité aux normes de sécurité maritime en matière de construction et d'entretien.

Le propriétaire du Lannie & Sisters II était au courant que de l'eau s'infiltrait par le presse étoupe mais il n'a pris aucune disposition pour corriger la situation. Le système d'assèchement n'a pas fait l'objet d'un entretien suffisant pour le rendre fiable, ou même utilisable le jour de l'événement. Un système d'assèchement est conçu pour pomper l'eau provenant de voies d'eau mineures ou d'infiltrations imprévues, mais n'est pas considéré comme un système de limitation des avaries. L'équipage de pêche était au courant de la voie d'eau et avait attiré l'attention du propriétaire sur le problème à plusieurs reprises. Des plans pour sortir le bateau de l'eau en vue d'effectuer les réparations nécessaires avaient été faits, mais les réparations n'avaient pas encore été effectuées.

Avant l'appareillage le matin de l'événement, ni le propriétaire ni l'équipage de livraison ne se sont assurés que l'équipement de sauvetage élémentaire se trouvait à bord. L'équipage de livraison était peu familier avec le bateau. Le propriétaire d'un navire est responsable de familiariser les nouveaux capitaines et membres d'équipage avec la disposition générale et l'équipement de sécurité du navire.

On ne sait pas si l'équipage de livraison était conscient de l'état du bateau et du manque d'équipement de sécurité, mais le fait que le bateau a appareillé sans qu'on s'assure que le minimum d'équipement de sécurité exigé était à bord révèle un manque de préparation et d'évaluation des risques.

À la suite de la voie d'eau importante qui s'est produite sur le Alex B. 1^{Note de bas de page 6} au large de Havre-Saint-Pierre (Québec) le 29 septembre 2001, le BST, reconnaissant le besoin d'une culture de sécurité dans l'industrie de la pêche au Canada a recommandé que :

Transports Canada, en coordination avec Pêches et Océans Canada, les associations de pêcheurs et les établissements de formation, mette au point une stratégie nationale visant l'établissement, le maintien et la promotion d'une culture de la sécurité dans l'industrie de la pêche. (M03-02, émise en septembre 2003)

En date de novembre 2006, Transports Canada a indiqué que, au terme de consultations avec diverses organisations, un protocole d'entente avait été signé entre Transports Canada et le ministère des Pêches et des Océans (MPO), protocole qui prévoit un mécanisme de coordination visant l'élaboration de stratégies pour promouvoir la sécurité dans l'industrie de la pêche. Cependant, en date de février 2007, on a jugé que cette mesure n'était pas encore suffisamment avancée pour atténuer les risques en cause. Le Bureau a jugé que la réponse de Transports Canada dénotait une intention satisfaisante. Avec l'entrée en vigueur de la Loi de 2001 sur la marine marchande du Canada le 1^er juillet 2007, Transports Canada a publié un document d'information^{Note de bas de page 7} où figurait le paragraphe suivant sous la rubrique « Établissement d'une culture de sécurité dans l'industrie maritime » :

Un navire doit être entretenu et exploité dans les limites désignées par un équipage qualifié pour être plus en mesure de résister aux rigueurs de la mer. Il est vivement conseillé aux propriétaires et aux exploitants des bateaux de pêche de prendre part aux initiatives d'éducation et de sensibilisation à la sécurité et de contribuer ainsi à l'établissement d'une culture de sécurité dans l'industrie du transport maritime.

D'après l'expérience du BST, des pratiques dangereuses comme celles dont fait état le présent rapport d'enquête sont courantes à bord des petits bateaux de pêche; elles peuvent résulter de plusieurs facteurs, dont l'absence d'une culture de sécurité, une perception erronée des risques et un manque de sensibilisation.

On entend souvent des commentaires de pêcheurs qui, après avoir survécu à un accident, affirment qu'ils ont maintes fois vécu des situations bien pires et qu'ils n'ont pas craint pour leur sécurité. Ce genre de rationalisation peut être dangereux parce que la perspective de succès augmente au terme de chaque voyage. À mesure qu'une personne relâche sa vigilance, le seuil du risque augmente, ce qui peut mener à l'adoption de pratiques toujours plus dangereuses.^{Note de bas de page 8}

Dans le présent événement, le patron de l'équipage de livraison était un pêcheur expérimenté et il a probablement entrevu peu de risques à faire un court voyage par beau temps. L'attitude de nombreux pêcheurs envers leur sécurité personnelle s'améliore, mais il reste encore des pêcheurs prêts à accepter les risques associés à la pêche et la façon traditionnelle de faire les choses.

Aucun des membres d'équipage n'avait reçu de formation FUM; cette formation était disponible, mais elle n'était pas obligatoire avant le 1^er avril 2008. Les cours FUM ne peuvent être considérés que comme un strict minimum pour aider à survivre dans une situation de détresse; cependant la formation sur la sécurité tend à changer la perception qu'ont les pêcheurs face au risque en leur faisant prendre conscience de certains types de risques^{Note de bas de page 9}.

Surveillance réglementaire

D'une jauge brute inférieure à 15, le Lannie & Sisters II n'était pas tenu d'être inspecté par Transports Canada.

Dans le cadre du projet de réforme de la Loi sur la marine marchande du Canada (Loi de 2001 sur la marine marchande du Canada), l'avant-projet de Règlement sur la sécurité des bateaux de pêche prévoit que les bateaux de cette classe devront faire l'objet d'une inspection initiale. Ces bateaux devront également faire l'objet d'une auto-inspection annuelle. Une inspection initiale de Transports Canada ou une auto-inspection superficielle aurait permis d'identifier les risques d'accident à bord du Lannie & Sisters II, comme la disposition et le câblage du système d'assèchement. Une inspection de Transports Canada aurait probablement permis d'identifier aussi tout équipement de sauvetage manquant ou périmé.

Au moment de l'enquête, des dispositions similaires étaient appliquées aux autres petits bateaux commerciaux qui ne sont pas soumis à une inspection annuelle de Transports Canada. Par exemple, en vertu du Programme de contrôle et d'inspection des petits bâtiments (PCIPB), les bâtiments à passagers d'une jauge inférieure à 15 doivent faire l'objet d'une inspection initiale avant leur mise en service et il est vivement conseillé aux propriétaires d'effectuer des auto-inspections régulièrement. Le PCIPB ne s'applique pas aux petits bateaux de pêche.

Faits établis quant aux causes et aux facteurs contributifs

1. En raison d'un manque d'entretien et de réparation du presse-étoupe, le bateau a probablement été soumis à une infiltration d'eau constante et a finalement sombré.
2. L'absence d'alarme de haut niveau d'eau a fait que l'équipage de livraison n'a pas été alerté rapidement du mauvais fonctionnement de la pompe d'assèchement.
3. L'installation et l'entretien des pompes d'assèchement étaient tels qu'elles étaient peu fiables ou inutilisables.
4. Les batteries étaient placées à un endroit où l'eau, en montant, les aurait rapidement recouvertes et auraient mis hors service les moyens de communication et l'unique pompe d'assèchement utilisable.
5. Il n'y avait ni combinaisons d'immersion, ni gilets de sauvetage, ni vêtements de flottaison individuels, ni radeaux de sauvetage, ni embarcations à bord, qui auraient permis d'assurer à l'équipage un moyen de flottaison ou une protection contre les rigueurs de la mer en cas d'abandon du navire.
6. La non-connaissance probable de l'état et de l'emplacement des feux de détresse a probablement privé l'équipage de livraison d'un moyen possible de signaler la situation de détresse et a réduit les chances de sauvetage.

Faits établis quant aux risques

1. L'absence d'un régime d'inspection mandatée du bateau a probablement empêché les inspecteurs de constater les problèmes d'entretien et de prendre les mesures nécessaires.
2. Le peu de connaissances des membres de l'équipage de livraison du fonctionnement du bateau et leur manque de formation en matière de sécurité maritime peuvent avoir eu une incidence négative sur leur capacité à apprécier les risques encourus.
3. Malgré les efforts déployés pour corriger la situation, l'absence de culture de sécurité dans l'industrie de la pêche continue de faire courir des risques aux bateaux de pêche et à leurs équipages.

Règlement sur le personnel maritime

Dans le Règlement sur le personnel maritime établi en vertu de la Loi de 2001 sur la marine marchande du Canada, Transports Canada a introduit une exigence voulant que les capitaines de bateaux de pêche d'une jauge brute inférieure à 15 qui effectuent des voyages à plus de deux milles de la côte devront, au plus tard le 7 novembre 2015, au moins avoir terminé avec succès le cours de formation sur les compétences des conducteurs de petits bâtiments.

Le présent rapport met un terme à l'enquête du Bureau de la sécurité des transports du Canada (BST) sur cet événement. Le Bureau a autorisé la publication du rapport le 21 août 2008.

Annexe A - Croquis des lieux de l'événement

Image