Rapport d'enquête ferroviaire R96T0137

Le 24 avril 1996 vers 21 h, heure avancèe de l'Est (HAE), une èquipe du Canadien National (CN) faisait des manoeuvres de triage à la raffinerie de pètrole Esso près de Nanticoke (Ontario), point milliaire 0,0 de la subdivision Hagersville du CN, lorsque cinq wagons-citernes sont partis à la dèrive. Les wagons ont roulè vers le sud sur une distance d'environ deux milles, franchissant deux passages à niveau publics et traversant les installations de la centrale thermique de l'Ontario Hydro, après quoi ils ont continuè sur leur lancèe jusqu'au bout de la voie, environ 600 pieds plus loin, où les deux wagons de tête ont dèraillè. Un des wagons dèraillès contenait de l'acide sulfurique usè et l'autre avait eu de l'acide sulfurique usè comme dernier chargement. Les wagons n'ont pas laissè fuir leur chargement, et personne n'a ètè blessè.

Le Bureau a dèterminè que les wagons-citernes ont roulè vers le sud et ont dèraillè parce qu'ils n'ont pas ètè attelès et immobilisès pendant une manoeuvre de triage. Le fait qu'on n'ait pas laissè dans la position de dèraillement un dèrailleur qui devait empêcher des dèrives de wagons dans ce secteur a contribuè à l'accident.

This report is also available in English.

L'accident

L'èquipe du Canadien National (CN) vient de terminer des manoeuvres de triage à l'extrèmitè sud de la raffinerie de pètrole Esso de Nanticoke et s'apprête à dèplacer les locomotives attelèes au bout sud d'un groupe de 11 wagons-citernes pour les atteler au bout nord de ces derniers. Comme il n'y a pas de voies adjacentes où les locomotives peuvent passer pour contourner les wagons, il faut procèder à une manoeuvre par lancement (roll-by manoeuvre). L'èquipe pousse cinq wagons-citernes le long d'une pente ascendante de 1 p. 100 et les attele à six autres wagons-citernes qu'une autre èquipe avait placès sur la voie. Un membre de l'èquipe a affirmè qu'on a ètirè la rame pour s'assurer que les wagons ètaient bien attelès et qu'il ètait persuadè que les wagons ètaient attelès solidement. On pousse ensuite les 11 wagons vers le nord pour leur faire dèpasser l'aiguillage d'une voie adjacente, après quoi on dètelle les deux locomotives et les place sur la voie adjacente. Un membre de l'èquipe desserre alors les deux freins à main qui avaient ètè serrès sur les six wagons du bout nord. Les 11 wagons se mettent alors à descendre la pente vers le sud et passent à côtè des locomotives immobilisèes sur la voie adjacente.

Après que le bout nord de la rame libère l'aiguillage, un membre de l'èquipe qui se tient au bout nord de la rame serre les freins à main pour immobiliser les wagons. On attelle ensuite les locomotives au bout nord de la rame. Une fois le boyau de frein de la locomotive raccordè au wagon du bout nord, les membres de l'èquipe remarquent que la pression d'air ne monte pas comme prèvu. Ils marchent alors vers le sud pour vèrifier s'il y a des boyaux d'air qui ne sont pas raccordès, et dècouvrent que les cinq wagons du bout sud ont disparu.

L'èquipe part vers le sud en poussant les six wagons qui sont attelès aux locomotives, pour essayer de trouver les cinq wagons. Les membres de l'èquipe s'attendent à les trouver à un dèrailleur à double attaque situè au point milliaire 1,5; ils constatent toutefois que le dèrailleur est orientè dans la position de non-dèraillement et cadenassè dans cette position. Il n'y a aucune trace des wagons manquants.

Les membres de l'èquipe poursuivent leur route vers le sud et dècouvrent que la barrière d'entrèe de la propriètè de l'Ontario Hydro est dètruite. Plus au sud, ils dècouvrent que la porte nord de l'installation de chargement de cendres volantes de l'Ontario Hydro est arrachèe. La porte sud est ouverte et n'est pas endommagèe. Ils retrouvent les cinq wagons manquants à environ 600 pieds au sud de ce bâtiment, contre un butoir de roues que les wagons partis à la dèrive avaient dèplacè après être arrivès à l'extrèmitè de la voie. Le wagon de tête, ACFX 95236, un wagon vide dont le dernier chargement ètait de l'acide sulfurique usè, est couchè sur le flanc au pied d'un talus de 10 pieds. Les roues avant du wagon suivant, UTLX 12895, un wagon chargè d'acide sulfurique usè, sont dèraillèes à l'extrèmitè de la voie, mais le wagon est à la verticale. Ni l'un ni l'autre des wagons ne laisse fuir son contenu. Les trois autres wagons n'ont pas dèraillè.

Dommages

Un des wagons-citernes qui a dèraillè a subi des dommages considèrables, et l'autre a subi des dommages mineurs. L'accident a causè des dommages considèrables à la propriètè privèe, notamment à un locotracteur rail-route (pousse-wagon) qui ètait immobilisè sur la voie dans les installations de chargement de cendres volantes de l'Ontario Hydro. Les wagons partis à la dèrive ont poussè ce locotracteur devant eux jusqu'au bout de la voie, où ils l'ont dètruit lors de la collision contre le butoir. La voie a subi des dommages mineurs.

Renseignements sur le personnel

L'èquipe se composait d'un mècanicien, d'un chef de train et d'un agent de train. Ils connaissaient bien le territoire, rèpondaient aux exigences de leurs postes et satisfaisaient aux exigences en matière de repos et de condition physique.

Ils devaient faire des manoeuvres de triage à la raffinerie Esso de Nanticoke et transfèrer le trafic sortant vers Brantford (Ontario) en vue de correspondances avec d'autres trains.

Deux jours avant l'èvènement, une diffèrente èquipe avait fait des manoeuvres de triage à la raffinerie Esso et devait aller en direction sud, au-delà du dèrailleur du point milliaire 1,5, pour aller prendre quatre wagons aux installations de l'Ontario Hydro. L'èquipe a trouvè le dèrailleur dans la position de non-dèraillement et, au retour, a oubliè de le remettre à la position de dèraillement. Cette èquipe se composait d'un mècanicien, d'un chef de train et d'un agent de train, qui eux aussi connaissaient bien le territoire, rèpondaient aux exigences de leurs postes et satisfaisaient aux exigences en matière de repos et de condition physique.

Renseignements sur le lieu de l'èvènement

La subdivision Hagersville du CN va de Brantford à Nanticoke, soit une distance de 35 milles. Le mouvement des trains y est règi en fonction du système de règulation de l'occupation de la voie (ROV) en vertu du Règlement d'exploitation ferroviaire du Canada (REF), et est surveillè par un contrôleur de la circulation ferroviaire (CCF) postè à Toronto. La vitesse maximale autorisèe est de 40 mi/h.

La dèsignation de voie principale cesse au point milliaire 0,0 de la subdivision Hagersville; toutefois, la voie se prolonge vers le sud (èpi Hydro) sur une distance additionnelle de 3,5 milles jusqu'au lac Ériè, pour desservir la raffinerie d'Esso situèe un peu au sud du point milliaire 0,0, et l'installation de l'Ontario Hydro situèe à l'extrèmitè sud de la voie. Les mouvements au sud du point milliaire 0,0 sont règis par la règle 105 du REF, laquelle exige qu'un mouvement roule à une vitesse qui permet de s'arrêter en deçà de la moitiè de la distance de visibilitè d'un matèriel roulant et soit prêt à s'arrêter avant un drapeau rouge ou un feu rouge. La vitesse maximale autorisèe ètait de 20 mi/h au moment de l'èvènement.

Passages à niveau publics

Les wagons partis à la dèrive ont franchi les passages à niveau publics du point milliaire 0,97 et du point milliaire 1,97 (èpi Hydro). Les deux passages à niveau sont munis de dispositifs de signalisation automatique qui consistent en des feux clignotants et une cloche. Les dispositifs de signalisation automatique des deux passages à niveau ont des circuits de dèclenchement à court dèlai, et les instructions publièes exigent qu'on arrête les mouvements à chaque passage à niveau et qu'on assure manuellement la protection par signaux, à moins qu'on ne sache que les dispositifs de signalisation fonctionnent depuis au moins 20 secondes.

Dèrailleur

Le dèrailleur situè au point milliaire 1,5 assurait une protection contre d'èventuelles dèrives de matèriel roulant, ètant donnè qu'à partir de la raffinerie Esso, la voie descend une pente de 1 p. 100 en direction sud, vers le lac Ériè. À moins d'autorisation donnèe par le CCF, les dèrailleurs doivent être laissès dans la position de dèraillement et être cadenassès lorsqu'ils ne servent plus.

Lors de rèunions de sècuritè, les membres des èquipes avaient dèclarè à plusieurs reprises que le dèrailleur du point milliaire 1,5, du fait de son emplacement isolè, causait des problèmes de marche^{Note de bas de page 1} aux employès qui reviennent à leur locomotive après avoir remis le dèrailleur dans sa position de dèraillement. Le problème ètait accentuè par l'augmentation du trafic ferroviaire à l'Ontario Hydro et se compliquait au cours des mois d'hiver, ètant donnè les mauvaises conditions mètèorologiques.

Les employès avaient aussi fait part de leurs prèoccupations quant à l'emplacement du dèrailleur, ètant donnè la pente qu'il fallait gravir en direction nord. Si un train formè d'un certain nombre de wagons roulait en direction nord en revenant des installations de l'Ontario Hydro et devait s'arrêter pendant qu'on replaçait le dèrailleur à la position de dèraillement, il pourrait avoir de la difficultè à repartir.

Au bureau des èquipes de Brantford, plusieurs avis avaient ètè affichès dans les cahiers des consignes à l'intention des èquipes d'exploitation, au sujet de la manoeuvre des dèrailleurs dans le secteur de Brantford. Les inspecteurs de la sècuritè de Transports Canada avaient èmis deux avis au cours des 12 mois prècèdents après qu'on a signalè à 13 reprises des manoeuvres non règlementaires de dèrailleurs dans le sud-ouest de l'Ontario. Toutefois, aucune de ces 13 observations ne portait sur le dèrailleur du point milliaire 1,5.

Lors de rèunions mensuelles du comitè local de sècuritè, on a discutè d'une suggestion consistant à dèplacer le dèrailleur pour l'installer à l'entrèe de la propriètè de l'Ontario Hydro, ètant donnè que les trains doivent s'y arrêter en attendant l'ouverture de la barrière. Les reprèsentants du CN ont rejetè la suggestion et ont avisè les employès que le dèrailleur devait rester au même endroit, de façon à protèger la propriètè de l'Ontario Hydro contre d'èventuelles dèrives de wagons.

Attelage

À l'article 8 de la section 3.2 des Instructions gènèrales d'exploitation (IGE) du CN, on lit que «pour s'assurer que le matèriel a ètè bien attelè, il faut ètirer les attelages avant de desserrer le frein à main ou d'amorcer un dèplacement.» L'employè qui ètait sur place a dit qu'au moment de l'attelage des wagons, on a inversè le mouvement et ètirè les attelages pour s'assurer que les wagons ètaient bien attelès. Les donnèes du consignateur d'èvènements indiquent qu'à 20 h 56 min 16 s, la locomotive immobile, dont la manette des gaz ètait à la position de ralenti, a ètè mise en marche arrière alors que la pression du cylindre de frein ètait de 67 livres au pouce carrè (lb/po²). Une seconde plus tard, la manette des gaz a ètè avancèe à la position n^o 2 et la pression du cylindre de frein baissait. À 20 h 56 min 25 s, la pression du cylindre de frein est tombèe à 5 lb/po² et la manette des gaz a ètè remise à la position de ralenti. L'enregistrement de distance, graduè en 1/10 de mille, n'a pas changè et aucune vitesse n'a ètè consignèe.

Un membre de l'èquipe se tenait entre les deux derniers wagons au bout nord de la rame, de façon à pouvoir accèder facilement aux freins à main de deux wagons pour arrêter le mouvement. L'employè pensait qu'en se plaçant au bout nord de l'arrière du mouvement, il se conformait à l'article 17.6, section 8 des IGE du CN, qui exige que les membres des èquipes se servent des freins à main du dernier wagon d'un mouvement, dans la mesure du possible.

L'inspection des mècanismes d'attelage qu'on a fait fonctionner lors de la tentative d'attelage des wagons PROX 14698 et PROX 70098 n'a rèvèlè aucune dèfectuositè mècanique. Malgrè plusieurs essais additionnels menès au triage Brantford après l'èvènement, on n'a pas rèussi à reproduire le dètelage intempestif qui s'ètait produit entre ces deux wagons.

On aurait pu procèder des façons suivantes pour dèplacer les locomotives du bout sud au bout nord de la rame de wagons :

1. tirer les wagons jusqu'aux voies de triage de l'Ontario Hydro, à deux milles au sud;
2. pousser les wagons vers le nord sur une distance d'environ un mille, puis les tirer en direction ouest sur une distance de deux milles jusqu'au triangle de virage Stelco pour faire tourner le train;
3. pousser les wagons vers le nord sur une distance de quatre milles jusqu'au triangle de virage Cayuga.

Ces manoeuvres auraient pris plus de temps et auraient obligè un employè à se tenir sur le wagon avant ou arrière de la rame en ètant exposè aux intempèries. La possibilitè que des wagons aient ètè laissès sur la voie à l'un ou l'autre de ces endroits pouvait aussi interdire l'utilisation de ces voies aux fins de la formation du train.

Conditions mètèorologiques

Au moment de l'èvènement, le temps ètait couvert et on avait des conditions de visibilitè de nuit. La tempèrature ètait de un degrè Celsius.

Les cinq premiers wagons se sont mis à rouler quand la rame s'est sèparèe après qu'on a serrè le frein du dernier wagon. On n'a pas pu expliquer pourquoi ces wagons ne se sont pas attelès. Le mècanisme d'attelage a fonctionnè sans difficultè lors des essais menès après l'èvènement, et aucune dèfectuositè mècanique n'a ètè relevèe à cette occasion.

Les donnèes du consignateur d'èvènements montrent qu'après l'attelage, le mècanicien a fait fonctionner la locomotive de façon à «ètirer les attelages», comme l'a indiquè l'èquipe.

L'employè n'a pas jugè qu'il ètait dangereux de se tenir sur le dernier wagon (11^e) de la rame pendant que celle-ci descendait la pente. Il ètait persuadè que les wagons s'ètaient bien attelès et qu'un collègue assurait la protection voulue au passage à niveau public du point milliaire 0,97. Dans le cas qui nous intèresse, ètant donnè la pente descendante de 1 p. 100, il aurait ètè plus appropriè de prendre place sur le premier wagon, à l'autre bout de la rame, contrairement aux indications de l'article 17.6 des IGE et malgrè le fait que l'accès aux freins à main de deux wagons placès à l'arrière de la rame reprèsentait un avantage au point de vue de la sècuritè.

Même si un membre de l'èquipe ètait postè au passage à niveau du point milliaire 0,97 pour avertir les personnes qui voulaient traverser la voie, il aurait ètè pratiquement impossible d'utiliser les freins à main pour arrêter une rame de wagons partis à la dèrive et l'empêcher de heurter des personnes ou des vèhicules. Pour cette raison, on considère qu'une telle manoeuvre de triage n'est pas approprièe à proximitè de passages à niveau.

La manoeuvre par lancement faite dans une pente alors qu'il n'y avait aucun employè sur le wagon de tête pour s'assurer que le wagon ètait intact et pour serrer les freins à main au besoin est l'activitè qui a ètè à l'origine de la dèrive des wagons et du dèraillement qui a suivi. Un second èlèment, tout aussi important, a ètè la non-utilisation apparente du dèrailleur qui ètait censè attènuer les consèquences d'une dèrive de wagons à cet endroit. Cette non-utilisation a posè un risque pour la sècuritè à cet endroit. Les avis affichès dans les cahiers des consignes destinès aux èquipes d'exploitation prècisaient justement que de telles manoeuvres fautives des dèrailleurs constituaient un problème rèpètitif. Bien que les rapports d'activitè aient signalè que des superviseurs contrôlaient la circulation des trains dans le secteur, les employès n'ont pas ètè amenès à se conformer systèmatiquement aux instructions sur la manoeuvre des dèrailleurs. Les employès trouvaient que le dèrailleur du point milliaire 1,5 ètait placè à un endroit peu commode et qu'il leur fallait parcourir à pied une distance additionnelle pour replacer le dèrailleur à la position de dèraillement. Cela pourrait expliquer en partie pourquoi on ne s'est pas servi de ce dispositif de sècuritè.

L'absence d'une voie de contournement placèe au bon endroit a incitè les employès à exècuter la manoeuvre par lancement à un endroit où ils n'auraient pas dû le faire. Les autres solutions possibles supposaient des dèlais considèrables et un surcroît de travail, en plus d'obliger les employès à s'exposer à des conditions climatiques dèfavorables, ce qui fait qu'on n'a pas recouru à ces options.

1. Pour une raison inexpliquèe, les deux groupes de wagons ne se sont pas attelès ensemble comme prèvu.
2. Le serrage des freins à main des wagons arrière de la rame a fait en sorte que les wagons non attelès sont partis à la dèrive vers le bas de la pente.
3. La pratique consistant à contrôler le mouvement des wagons en marche libre à partir du wagon arrière ne convient peut-être pas dans toutes les situations.
4. Les efforts de supervision et les bulletins de la compagnie concernant la manoeuvre approprièe des dèrailleurs n'ont pas incitè les employès à se conformer aux instructions avec règularitè.
5. L'absence de voies qui auraient permis de contourner les wagons a contribuè à l'utilisation de mèthodes de travail dangereuses.

Cause et aux facteurs contributifs

Les wagons-citernes ont roulè vers le sud et ont dèraillè parce qu'ils n'ont pas ètè attelès et immobilisès pendant une manoeuvre de triage. Le fait qu'on n'ait pas laissè dans la position de dèraillement un dèrailleur qui devait empêcher des dèrives de wagons dans ce secteur a contribuè à l'accident.

Mesures prises

Après l'èvènement, et à la suite d'autres èvènements au cours desquels des manquements semblables ont ètè relevès, le CN :

• a publiè une instruction spèciale concernant la manoeuvre du dèrailleur du point milliaire 2,84, près de la barrière du complexe de l'Hydro. Dorènavant, l'Ontario Hydro se charge de replacer le dèrailleur dans la position de dèraillement après la fin du triage. Cette mesure èlimine la nècessitè de faire un arrêt supplèmentaire pendant la montèe pour remettre le dèrailleur dans la position voulue et rèduit la distance que les èquipes doivent parcourir à pied.
• a rèalisè un film vidèo de formation intitulè L'exècution sècuritaire des manoeuvres, portant sur l'immobilisation des wagons et sur les dèrailleurs.
• a donnè une formation pratique à tous les employès affectès au transport, au triage et aux locomotives.
• a procèdè à un examen de son rèseau pour dèterminer les endroits où des dèrailleurs s'imposaient, a installè environ 600 dèrailleurs et en a dèplacè quelque 200 autres.
• a crèè le poste de vice-prèsident de la gestion des risques, à qui il appartient de voir à exposer les questions de sècuritè à la haute direction de la compagnie.
• a crèè un poste de protecteur du personnel de façon à amèliorer les voies de communication et augmenter d'autres façons l'habiletè de la compagnie à communiquer les renseignements liès à la sècuritè.
• a publiè des instructions spèciales associèes à la règle 112 du REF. Ces instructions ènoncent des lignes directrices quant au serrage des freins à main et à la vèrification de l'immobilisation des wagons, et prèsente un tableau sur le «Nombre minimal de freins à main à serrer».

Le prèsent rapport met fin à l'enquête du Bureau de la sècuritè des transports sur cet accident. La publication de ce rapport a été autorisée le 25 fèvrier 1998 par le Bureau qui est composè du Prèsident Benoît Bouchard et des membres Maurice Harquail, Charles Simpson et W.A. Tadros.

The runaway cars crossed over public road crossings at Mile 0.97 and Mile 1.97 (Hydro Spur). Both crossings have automatic warning devices consisting of flashing light signals and bell. The automatic warning devices at both crossings have short activation circuits and published instructions require that rail movements be stopped and manually flagged over each crossing, unless it is known that the warning devices have been operating for at least 20 seconds.

The derail at Mile 1.5 was installed to protect against the possibility of runaway rail cars because of the one per cent descending grade from the Esso refinery south to Lake Erie. Unless authorized by the RTC, a derail must be left in the derailing position and locked when it is no longer in use.

Crew members had stated several times at safety meetings that the derail at Mile 1.5, located in its remote location, created walking problems^{Footnote 1} for employees returning to their locomotive after restoring it to its derailing position. The problem had been exacerbated because of increased rail traffic at Ontario Hydro. The problem was compounded during the winter months because of adverse weather conditions.

Employees had also expressed concern about the location of the derail because of the grade encountered when travelling northward. A northward movement, returning from Ontario Hydro when handling a number of cars and stopped while the derail is restored to the derailing position, could experience difficulty restarting its motion.

Several notices had been posted in the operating crew bulletin book at the Brantford crew office pertaining to the handling of derails in the Brantford area. Two notices had been issued during the previous 12 months by Transport Canada Safety Inspectors regarding the mishandling of derails in 13 observed instances in south-western Ontario. However, none of the 13 observed instances included the derail at Mile 1.5.

A suggestion to relocate the derail at the entrance to the Ontario Hydro property where movements must stop until the gate is opened had been discussed at monthly meetings of the local safety committee. CN officials rejected this suggestion and advised the employees that the derail must remain at its present location to protect Ontario Hydro property from possible runaway cars.

Item 8, section 3.2 of CN's General Operating Instructions (GOI) states that, "when coupling to cars for any purpose, the coupling must be stretched to ensure that it is secure before hand brakes are released or movement commences." The employee at the coupling location said that, upon coupling, the movement was reversed and the cars stretched to verify that the coupling was complete. Event recorder data indicate that at a recorded time of 2056:16, the stationary locomotive, while at idle, was placed in reverse with the brake cylinder pressure measuring 67 pounds per square inch (psi). One second later the throttle was advanced to position No. 2 and the brake cylinder pressure was dropping. At 2056:25, the brake cylinder pressure had dropped to 5 psi and the throttle had been returned to idle. The distance log, measuring in 1/10 miles, did not change and no speed indication was registered.

A crew member rode between the last two cars on the north end, thereby making the hand brakes of two cars readily accessible to stop the movement. The employee thought that positioning himself at the north end of the trailing part of the movement was in accordance with item 17.6, section 8 of CN's GOI which requires crew members to use the hand brake on the last car in a movement when practicable.

The coupling mechanisms, where the coupling was attempted between car PROX 14698 and car PROX 70098, were inspected and found to be without mechanical defect. A number of additional tests were conducted in the Brantford Yard subsequent to the occurrence, and the unintentional disconnect between these two cars could not be duplicated.

The following were other procedures available for relocating the locomotives from the south end to the north end of the cars:

1. pull the cars to the Ontario Hydro yard tracks two miles to the south;
2. push northward for approximately one mile and then pull westward for two miles to the Stelco wye to turn the train; and
3. push northward four miles to the Cayuga wye.

These procedures entailed extra time and would have required an employee to be on the leading or trailing car and subject to prevailing weather conditions. The possibility of rail cars having been left at any or all of these locations might also negate the use of these tracks for marshalling purposes.

At the time of the occurrence, it was overcast with night visibility and a temperature of one degree Celsius.

The first five cars ran away once the cut broke apart when braking was applied to the last car. It cannot be explained why the coupling of these cars did not take place. The couple worked without difficulty when tested after the occurrence, and no mechanical defects were found.

The event recorder data show that after the couple had been made, the locomotive engineer operated the locomotive in a manner consistent with "stretching" as indicated by the crew.

The employee did not consider it unsafe to ride on the last or 11th car of the movement on the descending grade. He was confident that the coupling was secure and that the public road crossing at Mile 0.97 was being protected by a fellow employee. However, in this instance, it would have been more appropriate to ride on the first car on the other end of the movement on the one per cent descending grade in spite of GOI 17.6 and the safety advantage gained by having access to two hand brakes at the rear of the movement.

Although a member of the crew was at the crossing at Mile 0.97 to warn persons about to cross the track, it would have been virtually impossible to stop a cut of runaway cars by the use of hand brakes so as to prevent striking persons or vehicles. It is therefore considered to be inappropriate to switch cars in this manner in the vicinity of crossings at grade.

The roll-by manoeuvre on a descending grade with no employee on the leading car to ensure that it was intact and to apply hand brakes as required was the original activity leading to this runaway and derailment. Second, though not less important, was the apparent disuse of the derail designed to diminish the consequences of a runaway at this location. That disuse decreased safety at this location. Notices posted in the operating crew bulletin books adequately documented the improper handling of derails as a recurring problem. Although activity reports indicated that supervisors monitored train operations in the area, it did not result in employees consistently complying with the instructions for the proper handling of derails. Employees considered the derail at Mile 1.5 to be in an awkward location, and restoring it to its derailing position required them to walk additional distances. This may, in part, explain why this safety device was not respected.

The lack of a convenient run-around track enticed employees to perform the roll-by manoeuvre at an undesirable location. The alternative methods entailed significant extra time, work and discomfort during inclement weather conditions, negating the use of such options.

1. The required couple between the two cuts of cars inexplicably did not occur.
2. The application of hand brakes on the trailing cars of the movement resulted in the leading unsecured cars moving, uncontrolled, on the descending grade.
3. The practice of controlling free rolling cars from the trailing car may not be appropriate in all situations.
4. Supervisory efforts and company bulletins respecting the proper handling of derails did not result in employees consistently complying with the instructions.
5. The lack of convenient trackage for use by crew members to run around the cars contributed to unsafe work practices.

Causes and contributing factors

The tank cars rolled southward and derailed because they were not securely coupled during a switching operation. The fact that a derail, positioned to prevent runaways in this area, was not left in the derail position contributed to the accident.

Action Taken

Subsequent to this occurrence, and as a result of other occurrences in which similar shortcomings were identified, CN took the following action. The company:

• issued a special instruction for handling the derail installed at Mile 2.84, near the Hydro Compound gateway. Ontario Hydro is now responsible for returning the derail to derailing position when switching is completed. This measure eliminates an extra stop on the uphill grade to reapply the derail and reduces the walking for train crews.
• developed a training video, "Switching Safely", on car securement and derails.
• provided hands-on training for all transportation yard and engine service employees.
• conducted a system-wide review for locations where derails were required, installed approximately 600 derails and relocated approximately 200 others.
• created the position of Vice-President, Risk Management, to provide a focal point for presenting safety issues at the highest levels of company management.
• established an ombudsman to improve lines of communication and otherwise enhance the ability to communicate safety-related information.
• issued special instructions associated with CROR Rule 112. These instructions provide guidelines for applying hand brakes, checks of securement integrity and a chart of minimum hand brake application requirements.

This report concludes the Transportation Safety Board's investigation into this occurrence. Consequently, the Board, consisting of Chairperson Benoît Bouchard, and members Maurice Harquail, Charles Simpson and W.A. Tadros, authorized the release of this report on 25 February 1998.