Rapport d'enquête ferroviaire R06D0044

Le 22 novembre 2006, vers 7 h 50, heure normale de l'Est, le train de banlieue 928 exploité par l'Agence métropolitaine de transport, roulant vers le sud et à destination de la gare Centrale de Montréal (Québec), a heurté une passagère à la gare de Roxboro-Pierrefonds, dans l'arrondissement de Roxboro-Pierrefonds de Montréal, au point milliaire 13,40 de la subdivision Deux-Montagnes du Canadien National. La passagère a été percutée lorsqu'elle s'est engagée sur la voie principale après avoir rebroussé chemin sur le lien inter-quais nord. La passagère a subi des blessures graves.

L'accident

Le 22 novembre 2006, vers 7 h 37, heure normale de l'Est^{Note de bas de page 1}, le train de banlieue 928 (le train) exploité par l'Agence métropolitaine de transport (AMT) de la ligne Montréal/Deux-Montagnes part de Deux-Montagnes et roule en direction sud vers la gare Centrale de Montréal (Québec). Le train se compose de 10 unités dont 5 sont motrices, alimentées par une caténaire de 25 kilovolts. Il mesure environ 850 pieds et transporte quelque 1100 passagers. L'équipe de train se compose d'un mécanicien et d'un chef de train. Les membres de l'équipe répondent aux exigences de leurs postes respectifs et satisfont aux exigences en matière de repos et de condition physique.

Vers 7 h 50, le train s'approche de la gare de Roxboro-Pierrefonds sur la voie principale alors que le train de banlieue 912 qui fait la navette entre la gare Centrale et la gare de Roxboro-Pierrefonds s'engage sur la voie d'évitement pour prendre des passagers. L'équipe de train aperçoit une passagère traverser la voie principale au lien inter-quais nord. Juste avant de franchir la voie d'évitement, la passagère rebrousse chemin et se réengage sur la voie principale. Le mécanicien actionne le sifflet et serre les freins d'urgence. La passagère tente de se dégager de la voie mais est heurtée par le train au moment où elle atteint le rail extérieur de la voie principale. Elle subit des blessures graves et est immédiatement transportée à l'hôpital.

La passagère connaît bien l'horaire des trains. Elle prend le train de banlieue depuis environ deux ans pour se rendre au travail au centre-ville de Montréal à bord du train 912 qui part à 8 h. Chaque matin, la passagère accède à la gare vers 7 h 55 depuis le stationnement situé du côté est des voies. Elle traverse les voies par le lien inter-quais nord et monte à bord du train 912 qui est garé depuis 7 h 50 au quai ouest.

Le jour de l'accident, elle est venue comme d'habitude du stationnement situé du côté est des voies. Arrivée sur le quai est, elle se faufile entre d'autres usagers qui attendent leur train, regarde vers sa gauche puis se dirige vers le quai ouest par le lien inter-quais pour monter à bord du train 912. Après avoir traversé la voie principale, elle remarque que le train 912 n'est pas garé au quai ouest comme d'habitude, mais est en train de négocier l'aiguillage sud pour entrer sur la voie d'évitement. Elle réalise qu'elle est en avance sur son horaire habituel et qu'elle peut par conséquent prendre le train précédent. Elle rebrousse donc chemin pour revenir sur le quai est et s'engage sur la voie principale sans avoir ni vu ni entendu le train 928 qui entre en gare.

Selon les données du consignateur d'événements, le train s'approchait du lien inter-quais à une vitesse de 24 mi/h, la manette des gaz était à la position 7 et la cloche de la locomotive était activée. Les freins ont été serrés lorsque le train était à 20 pieds au nord du lien inter-quais alors que le sifflet a été actionné lorsque le train était 90 pieds plus au nord. Le train s'est immobilisé à quelque 150 pieds au sud du lien inter-quais.

Le temps était partiellement nuageux, la visibilité était bonne et la température était de 4 °C.

Renseignements sur l'exploitation des trains

Les trains de la ligne Montréal/Deux-Montagnes circulent sur la subdivision Deux-Montagnes du Canadien National (CN) qui s'étend de la gare Centrale de Montréal, point milliaire 0,00, jusqu'à Saint-Eustache, point milliaire 21,80. Le mouvement des trains est régi par la commande centralisée de la circulation en vertu du Règlement d'exploitation ferroviaire du Canada (REF) et est surveillé par un contrôleur de la circulation ferroviaire du CN posté à Montréal. Entre le point milliaire 0,00 et le point milliaire 8,45, la subdvision est constituée d'une voie principale double. À partir du point milliaire 8,45 jusqu'à Saint-Eustache, elle est en voie simple; cependant, des voies d'évitement sont présentes aux gares de Roxboro-Pierrefonds et Deux-Montagnes.

Dans l'arrondissement de Roxboro-Pierrefonds, la subdivision Deux-Montagnes comporte cinq passages à niveau publics équipés de feux clignotants, d'une sonnerie et de barrières. Par suite d'une requête présentée par la municipalité conformément aux dispositions de la Loi sur la sécurité ferroviaire, l'utilisation du sifflet est interdite aux passages à niveau. Toutefois, les trains utilisent la cloche aux passages à niveau et dans les gares. De plus, les instructions spéciales contenues dans l'indicateur autorisent l'utilisation du sifflet pour éviter un accident.

L'article 5.3 de l'indicateur en vigueur prescrit une vitesse d'approche de 30 mi/h pour tous les trains aux liens inter-quais de la gare de Roxboro-Pierrefonds. Cependant, une restriction additionnelle de vitesse à 10 mi/h est requise pour les trains allant vers le sud afin d'assurer un délai d'avertissement minimum de 20 secondes aux piétons et aux véhicules qui empruntent le passage à niveau situé au sud de la gare au point milliaire 13,23 (rue du Centre commercial). Les versions française et anglaise de l'indicateur en vigueur depuis 2005 diffèrent sur la zone d'application de la réduction de vitesse à 10 mi/h. L'article 5.1 de la version française indique que la réduction s'applique entre le panneau de circuit au point milliaire 13,50, situé à 1026 pieds au nord des quais, et le passage à niveau. Toutefois, la version anglaise stipule que la réduction de vitesse s'applique seulement à partir du point milliaire 13,30, au sud de la gare.

Les anciennes versions de l'indicateur, aussi bien française qu'anglaise, mentionnent toutes deux le point milliaire 13,30 et non le point milliaire 13,50. La différence entre la version française et la version anglaise de l'indicateur est due à une erreur typographique qui n'a pas été relevée lors de la révision des indicateurs. En pratique, les trains circulant vers le sud ne suivent pas l'article 5.1 de la version française; ils réduisent leur vitesse au-dessous de 30 mi/h en s'approchant de la gare sans toutefois aller au-dessous de 10 mi/h. Ils effectuent leur arrêt à la gare pour prendre des passagers et poursuivent ensuite leur parcours sans dépasser la vitesse de 10 mi/h jusqu'à l'occupation complète du passage à niveau, conformément à la règle 103.1^{Note de bas de page 2} du REF.

Lieu de l'accident

À la gare de Roxboro-Pierrefonds, il y a deux quais permettant l'accès des usagers aux wagons des trains de banlieue : le quai est qui longe la voie principale et le quai ouest qui longe la voie d'évitement. Les quais sont formés d'un trottoir de béton de 11 pieds de largeur et d'environ 960 pieds de longueur. Des lignes jaunes sont peintes sur la pleine longueur des quais pour indiquer aux piétons la distance sûre à laquelle ils doivent se tenir à l'approche des trains. À l'extrémité nord du quai est, la visibilité vers le nord est partiellement gênée par la présence des panneaux d'information et de restriction ainsi que des poteaux soutenant divers équipements de surveillance, d'éclairage et d'alimentation électrique. La lettre d'information sur la sécurité ferroviaire 06/06 à ce sujet a été adressée à Transports Canada le 11 décembre 2006.

Deux liens inter-quais, situés en bout de quai, permettent aux usagers de passer entre les quais est et ouest de la gare. Ils croisent la voie principale et la voie d'évitement à angle droit. Ils sont considérés comme étant des passages à niveau privés à accès non limité. Ils sont constitués d'éléments en caoutchouc conçus pour des passages à niveau routiers (voir la photo 1). Ils ont une longueur de 22,5 pieds et une largeur de 15 pieds. Il n'y a aucun dispositif de protection automatique pour signaler l'approche d'un train ou empêcher les usagers de traverser les voies lorsqu'il y a un train. Deux panneaux d'avertissement sont fixés à la clôture située entre les voies ferrées pour avertir les usagers d'être vigilants en traversant les voies.

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Achalandage des trains de banlieue

Le réseau de trains de banlieue de l'AMT compte 5 lignes, comprenant 49 gares opérationnelles dont 38 ayant des voies multiples (voir la figure 1). Parmi ces dernières, 28 gares disposent de tunnels ou de passerelles permettant aux usagers d'accéder aux quais sans traverser les voies; les 10 autres comportent des liens inter-quais non munis de moyens pour signaler l'approche des trains ou limiter l'accès aux voies lors de l'arrivée des trains.

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Selon l'AMT, les statistiques d'achalandage comptabilisées en septembre 2006 pour l'ensemble des lignes des trains de banlieue de la région de Montréal indiquent un total quotidien d'environ 58 800 usagers concentrés aux périodes de pointe (voir l'annexe A et l'annexe B). La ligne Montréal/Deux-Montagnes représente le parcours le plus achalandé. Il y a 49 trains par jour, transportant 27 400 usagers, soit 47 % du nombre total de passagers fréquentant le réseau de trains de banlieue de l'AMT. Douze gares sont situées le long de la ligne, dont huit ont des voies doubles. Dans les gares de Du Ruisseau, Bois-Francs, Roxboro-Pierrefonds et Deux-Montagnes, les passagers doivent emprunter des liens inter-quais pour traverser les voies et passer d'un quai à l'autre.

La gare de Roxboro-Pierrefonds accueille environ 5400 usagers par jour et représente la gare la plus achalandée du réseau, après les gares du centre-ville de Montréal (gares Centrale, Lucien L'Allier et Vendôme). Pendant les périodes de pointe, environ 2800 passagers utilisent la gare le matin et environ 2400 passagers l'utilisent le soir. Près de 1100 passagers montent à bord des trains de banlieue à partir du quai ouest. Il y a neuf croisements de trains par jour. Il y a deux parcs de stationnement : le premier est situé à l'est de la voie et a une capacité de 600 places et le deuxième est situé du côté ouest et a une capacité de 185 places. Plusieurs lignes d'autobus passent par la gare et la plupart des aires de transbordement sont situées du côté est de la voie ferrée.

Données sur les accidents

Selon les renseignements contenus dans la base de données du BST, depuis 2000, neuf événements mettant en cause des usagers des trains de banlieue sont survenus dans la région métropolitaine de Montréal. Quatre accidents ont eu lieu lorsque des passagers sont descendus avant l'arrêt des trains. Un passager s'est fait happé par le train dans lequel il allait monter. Dans les quatre autres accidents, des usagers ont été heurtés par un deuxième train sur un lien inter-quais dans des gares à voies multiples (événements R00D0152, R04D0012, R05D0078 et R06D0044 du BST); trois de ces accidents se sont produits sur la ligne Montréal/Deux-Montagnes (événements R00D0152, R05D0078 et R06D0044 du BST).

Système d'avertissement

Une installation d'essai d'un système d'avertissement de l'approche d'un autre train a été placée sur la subdivision Deux-Montagnes au point miliaire 7,57, sur les trottoirs du passage à niveau de l'avenue O'Brien. Les systèmes d'avertissement de l'approche d'un autre train sont conçus pour signaler l'approche d'un deuxième train et ainsi atténuer le risque d'un accident du fait que les piétons supposent qu'ils peuvent traverser les voies à un passage à niveau après le départ d'un premier train. L'essai a démontré qu'à la suite de l'installation du système d'avertissement de l'approche d'un autre train, les pourcentages d'infractions (nombre de piétons qui empiètent sur le passage à niveau alors que les barrières sont abaissées par rapport au nombre total de piétons qui empruntent le passage à niveau) sont passés de 83,1 % à 30,8 %.

L'analyse portera sur le comportement de la passagère, l'exploitation des trains, le sifflet et les liens inter-quais aux gares à voies multiples.

Comportement de la passagère

La passagère a l'habitude d'arriver à la gare alors que le train 928 est déjà passé et que le train 912 est garé au quai ouest. Elle n'a pratiquement jamais été placée dans des circonstances où les deux trains entrent en gare en même temps. Par conséquent, il est possible qu'elle ait été désensibilisée au risque que représente le trafic ferroviaire sur des voies multiples et ne s'attendait donc pas à voir surgir un autre train sur la deuxième voie. Comme il n'y avait aucun dispositif limitant l'accès des usagers aux voies ferrées ou de signal visuel et sonore lorsqu'un autre train s'engage dans les limites immédiates du lien inter-quais, la passagère s'est engagée sur la voie principale alors que le train 928 entrait en gare.

Malgré la présence des deux panneaux d'avertissement avisant les usagers d'être vigilants en traversant les voies, la passagère a comme d'habitude regardé sur sa gauche mais n'a pas regardé sur sa droite. Elle n'a donc pas vu le train 928 qui s'en venait. Elle a par contre remarqué la manoeuvre du train 912 et réalisé qu'elle était en avance sur son horaire habituel et qu'elle pouvait par conséquent prendre le train 928. Elle a donc rebroussé chemin, toujours sans regarder du côté d'où venait le train 928. Même si la cloche du train était activée, la passagère ne s'est pas rendu compte du train qui s'approchait. Lorsqu'elle a entendu le sifflet, elle a tenté de se dégager de la trajectoire du train mais a néanmoins été heurtée.

Exploitation des trains

Bien qu'introduite en 2005, l'erreur typographique dans la version française de l'indicateur au sujet de la zone d'application de la réduction de vitesse à 10 mi/h est restée inaperçue. Les trains circulant vers le sud ont continué à rouler comme ils le faisaient auparavant; par conséquent, il n'y a pas eu de répercussions sur le niveau de sécurité des passagers et des piétons et véhicules empruntant le passage à niveau de la rue du Centre commercial. De toute façon, même si certains trains avaient appliqué la réduction de vitesse à partir du point milliaire 13,50, ils auraient couvert à vitesse réduite une distance plus longue, incluant la zone stipulée dans la version anglaise, ce qui n'aurait donc pas engendré de risque de sécurité additionnel.

Le sifflet

Même si l'utilisation du sifflet aux passages à niveau est interdite à Roxboro-Pierrefonds, les instructions spéciales autorisent son usage pour éviter un accident. La détermination de l'imminence d'un accident incombe au mécanicien qui doit donc évaluer en un court laps de temps s'il doit ou non actionner le sifflet selon la distance le séparant de l'usager qui traverse. Cette distance peut être liée au temps de perception et de réaction du mécanicien et de la distance de freinage du train mais aussi à l'allure du pas de la personne qui traverse.

Lorsque le mécanicien juge qu'une personne traversant la voie a suffisamment de temps pour dégager la voie, il n'actionne pas le sifflet. Par contre, si la distance séparant la locomotive de l'usager est réduite, comme dans l'événement à l'étude, le mécanicien peut actionner immédiatement le sifflet et les freins d'urgence. Cependant, le rôle du sifflet comme moyen de prévention est aléatoire car son efficacité dépend de la réaction des usagers. Le sifflet peut tout aussi bien faire réagir les usagers et précipiter leur traversée qu'avoir l'effet contraire car les personnes peuvent être surprises et marquer un temps d'arrêt avant de réagir. Dans ces cas, l'accident devient inévitable car il n'est pas possible d'arrêter le train à l'aide des freins d'urgence sur la distance disponible.

Liens inter-quais

Les circonstances entourant les cinq accidents metttant en cause des usagers heurtés par des trains de banlieue dans la région métropolitaine de Montréal depuis 2000 ont dévoilé que quatre d'entre eux ont été causés par un deuxième train à des gares où il y avait des liens inter-quais et des voies multiples. Il n'est pas surprenant de relever que trois de ces accidents se sont produits sur la ligne Montréal/Deux-Montagnes car cette ligne est la plus achalandée du réseau de l'AMT au point de vue du nombre d'usagers et de la fréquence des trains. En outre, cette ligne comporte quatre gares à voies multiples munies de liens inter-quais.

La gare de Roxboro-Pierrefonds semble être particulièrement vulnérable car c'est la gare la plus achalandée du réseau, après les gares du centre-ville de Montréal. C'est la gare où il y a le plus grand nombre d'usagers exposés au risque d'une collision due à un deuxième train, en raison des 1100 passagers qui prennent le train quotidiennement du quai ouest. La plupart de ces passagers proviennent du côté est des voies étant donné que la grande majorité des places de stationnement et des aires de transbordement des autobus s'y trouvent. Ils doivent donc traverser les liens inter-quais alors qu'il y a neuf croisements de trains.

Cependant, plusieurs autres gares du réseau de l'AMT ayant des voies multiples sont munies de liens inter-quais. Comme les liens inter-quais n'ont pas de dispositifs limitant l'accès des usagers aux voies ferrées ou de signalisation automatique, ces gares pourraient également être vulnérables et présenter des risques accrus aux usagers. Les usagers de ces gares sont, de ce fait, exposés à des risques plus élevés que les usagers des autres gares où des tunnels, des passerelles ou des dispositifs de protection plus actifs, tels que les systèmes d'avertissement de l'approche d'un autre train, ont été installés.

Faits établis quant aux causes et aux facteurs contributifs

1. Le train a heurté la passagère lorsque cette dernière s'est engagée sur la voie principale après avoir rebroussé chemin sur le lien inter-quais.
2. Ni la présence des deux panneaux d'avertissement avisant les usagers d'être vigilants en traversant les voies ni la cloche du train n'ont été suffisants pour inciter la passagère à regarder des deux côtés des voies avant de s'engager sur le lien inter-quais.
3. Comme il n'y avait aucun dispositif limitant l'accès des usagers aux voies ferrées ou de signal visuel et sonore lorsqu'un autre train s'engage dans les limites immédiates du lien inter-quais, la passagère s'est engagée sur la voie principale au moment où le train 928 entrait en gare.

Faits établis quant aux risques

1. Le rôle du sifflet comme moyen de prévention est aléatoire car son efficacité dépend de la réaction des usagers. Le sifflet peut tout aussi bien faire réagir les usagers et précipiter leur traversée qu'avoir l'effet contraire car les personnes peuvent être surprises et marquer un temps d'arrêt avant de réagir.
2. Les usagers des gares où les liens inter-quais n'ont pas de dispositifs limitant l'accès des usagers aux voies ferrées ou de signalisation automatique se trouvent exposés à des risques plus élevés que les usagers des autres gares où des tunnels, des passerelles ou des dispositifs de protection plus actifs, tels que les systèmes d'avertissement de l'approche d'un autre train, ont été installés.
3. La gare de Roxboro-Pierrefonds est la gare où il y a le plus grand nombre d'usagers exposés au risque d'une collision due à un deuxième train en raison des 1100 passagers qui doivent traverser les liens inter-quais alors qu'il y a neuf croisements de trains.

Autre fait établi

1. Malgré l'introduction d'une erreur typographique en 2005 dans la version française de l'indicateur au sujet de la zone d'application de la réduction de vitesse à 10 mi/h, les trains roulant vers le sud ont continué à rouler comme ils le faisaient auparavant; par conséquent, il n'y a eu pas eu de répercussions sur le niveau de sécurité des usagers.

Le 11 décembre 2006, le BST a envoyé la lettre d'information sur la sécurité ferroviaire 06/06 à Transports Canada au sujet de l'obstruction partielle de la ligne de visibilité à partir du quai est. En mars 2007, Transports Canada a confirmé que la compagnie ferroviaire a relocalisé un panneau de signalisation pour dégager la ligne de visibilité.

Le Canadien National (CN) a émis un bulletin pour corriger l'erreur typographique dans la version française de l'indicateur. La correction a aussi été faite dans l'indicateur réimprimé en décembre 2007.

En plus de l'Opération Gareautrain et des campagnes-éclairs de sécurité sur les passages à niveau et les intrus avec les polices locales, la police du CN a lancé des initiatives sur la sécurité des passagers sur la ligne Montréal/Deux-Montagnes, plus précisément la sécurité des usagers empruntant les quais et les liens inter-quais.

Le présent rapport met un terme à l'enquête du Bureau de la sécurité des transports du Canada (BST) sur cet événement. Le Bureau a autorisé la publication du rapport le 5 février 2008.

Annexe A - Achalandage journalier des lignes de l'Agence métropolitaine de transport (septembre 2006)

Annexe B - Achalandage journalier des gares de l'Agence métropolitaine de transport (septembre 2006)

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