Rapport d'enquête ferroviaire R09H0006

Le 3 juin 2009, vers 3 h, heure avancée de l'Est, alors que le train de marchandises Cobden Turn de l'Ottawa Valley Railway roulait vers l'ouest, deux locomotives et sept wagons ont déraillé au point milliaire 60,1 de la subdivision North Bay, près de Hodgson (Ontario). Les locomotives se sont reversées, ce qui a causé des blessures légères aux membres de l'équipe du train. Environ 17 000 litres de carburant diesel se sont échappés des réservoirs des locomotives, et ce carburant s'est retrouvé en grande partie dans la rivière des Outaouais.

This report is also available in English.

Vers 22 h^{Note de bas de page 1} le 2 juin 2009, le train de marchandises de l'Ottawa Valley Railway (OVR), le Cobden Turn (le train), a quitté Petawawa (Ontario), au point milliaire 103,6 de la subdivision Chalk River, à destination de North Bay (Ontario), au point milliaire 116,9 de la subdivision North Bay. Le train était composé de 2 locomotives et de 29 wagons vides. Il pesait environ 1130 tonnes et mesurait environ 2625 pieds de long. Les membres de l'équipe de train, un mécanicien et un chef de train, étaient qualifiés pour leur poste et respectaient les normes relatives à la condition physique et au repos.

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Le voyage de Petawawa à Hodgson (Ontario), au point milliaire 56,0 de la subdivision North Bay, s'est déroulé sans incident. Au moment où le train approchait du point milliaire 60,1, les membres de l'équipe de train ont observé que la plate-forme devant le train s'était affaissée. Un freinage d'urgence provenant de la conduite générale s'est alors déclenché. Le train roulait à 37 mi/h au moment du freinage d'urgence. Le train a roulé sur le tronçon de

voie perturbé et a déraillé. La locomotive de tête est tombée dans un espace vide dans la plate-forme de la voie et s'est renversée sur le côté droit. Les deux locomotives et les sept premiers wagons ont déraillé.

L'équipe a tenté de sortir de la cabine en cassant le pare-brise. Après plusieurs tentatives infructueuses, les membres de l'équipe de train sont sortis par la fenêtre latérale du chef de train, qui se trouvait alors au-dessus de leur tête. Ils ont mis environ 10 minutes de plus que le temps normal pour évacuer la locomotive à cause des difficultés rencontrées.

Le mécanicien et le chef de train ont subi des blessures dues à des impacts secondaires. Le mécanicien avait été projeté vers l'avant et vers le bas entre son siège et la chaufferette de la cabine. Le chef de train avait une longue contusion avec lacération mineure sur le côté de la tête parce qu'il a été heurté durant le déraillement par un panneau de plancher qui n'avait pas été fixé en place. Les deux membres de l'équipe de train ont été emmenés à l'hôpital où ils ont reçu des soins, puis ils ont été autorisés à quitter l'hôpital.

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Les dossiers d'Environnement Canada indiquent que, au moment de l'événement, les vents étaient calmes, il y avait du brouillard et la température était de 7 °C . La semaine précédente, les chutes de pluie dans la région avaient atteint un niveau record. Entre le 26 mai 2009 et le 2 juin 2009 (une période de 8 jours), il est tombé 88 mm de pluie dans la région de Hodgson, comparativement aux précipitations mensuelles moyennes (pour le mois de mai) de 50 mm.

Intervention après l'accident

L'équipe de train a communiqué avec la compagnie de chemin de fer par téléphone cellulaire pour signaler le déraillement. Le lieu de l'accident n'était pas accessible par la route. On a pu y accéder par camion rail-route à partir de l'accès routier le plus proche situé à environ un mille à l'ouest du lieu de l'accident. La route d'accès était un chemin de terre à une seule voie en mauvais état en terrain accidenté. La couverture cellulaire sur les lieux était sporadique. Du fait que la ligne ferroviaire n'avait qu'une seule voie, les déplacements de véhicules rail-route devaient être coordonnés pour éviter que deux parties essaient de se déplacer en même temps dans des directions opposées. Le premier employé disponible du service d'ingénierie a conduit les membres de l'équipe de train en camion rail-route à Mattawa (Ontario), au point milliaire 72, puis à l'installation médicale de Mattawa vers 4 h 45. Vers 5 h 30, comme le niveau des eaux de crue avait baissé suffisamment et que le jour se levait, une inspection visuelle des locomotives a permis de déterminer que les réservoirs de carburant étaient bosselés. Un examen plus poussé des réservoirs effectué par le personnel mécanique vers 8 h a révélé que les réservoirs étaient perforés et que la majeure partie du contenu des réservoirs s'était échappée. La perte de carburant a été déclarée au Centre canadien d'urgence transport (CANUTEC) à 8 h 30, puis au ministère de l'Environnement de l'Ontario et à Environnement Canada. L'intervention en vue de prendre des mesures correctives a été déclenchée à 9 h 10. Une reconnaissance par hélicoptère a permis d'établir l'ampleur de l'opération de dépollution requise.

Inspection des lieux

La voie a été endommagée sur quelque 460 pieds. Il y avait 5 endroits où la plate-forme de la voie avait été emportée par les eaux sur une longueur approximative de 6 à 20 pieds. Les deux locomotives sont tombées dans deux de ces tronçons de voie affouillés et ont subi d'importants dommages. Les 7 wagons déraillés se sont mis en portefeuille en travers de la voie et 4 d'entre eux se trouvaient sur la berge de la rivière, en contrehaut de la rivière des Outaouais.

L'inspection de la cabine de la locomotive a révélé qu'un des panneaux du plancher avait été déplacé et s'était détaché. L'ancrage du mécanisme de fixation du panneau s'était brisé (voir la photo 2). La face de rupture de l'ancrage brisé présentait une accumulation de saleté provenant de l'exposition au sous-plancher intérieur et n'avait pas le lustre d'une fracture récente.

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L'inspection des points de sortie de la cabine de locomotive a révélé que le couvercle du logement des batteries était tombé en position ouverte et bloquait l'ouverture de la porte de nez (voir la photo 3). La porte de sortie arrière était enfouie dans la boue. La cabine n'était équipée ni d'une trappe de sortie de secours ni d'un pare-brise de sortie de secours.

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Un ruisseau à proximité s'écoulait par un ponceau posé dans la plate-forme de la voie. Il n'y avait aucun débris dans le ponceau et l'eau s'écoulait librement. Un étang s'était formé en bordure du côté amont de la couche supérieure de la plate-forme de la voie. Des marques laissées par l'eau ont été observés sur le ballast, les traverses et les rails à environ 10 pieds au-dessus du niveau de l'eau observé après l'accident. Il a été déterminé que le haut niveau de l'eau était dû à la rupture catastrophique de trois digues de castor, dont la plus éloignée se trouvait à 1,6 km en amont de la voie; les digues n'étaient pas visibles de l'emprise du chemin de fer de l'OVR. Une partie importante d'une des digues, d'une longueur d'environ 15 pieds, avait été délogée de son emplacement sur du roc lisse (voir la photo 4).

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Rien n'indiquait que la digue de castor avait cédé sous une action autre que celle de forces naturelles. Les marques laissées par l'eau montraient que le niveau de l'eau dans les étangs résultant des digues de castor avait baissé de plusieurs pieds, ce qui indiquait qu'un important volume d'eau s'était déversé récemment (voir la photo 5). La dénivellation dans le cours d'eau entre l'étang de castor le plus éloigné et le lieu du déraillement était d'environ 100 pieds.

Le Règlement concernant la sécurité de la voie exige que « les ouvrages de drainage et autres conduits pour l'écoulement des eaux passant sous une plate-forme […] doivent être entretenus afin d'assurer une évacuation satisfaisante des débits d'eau. » Lorsque le débit d'eau prévu a été ou peut être modifié par les activités de castors, c'est à la compagnie de chemin de fer qu'il incombe de gérer les niveaux d'eau susceptibles d'influer sur la sécurité de l'exploitation du chemin de fer. En outre, l'article 25 de la Loi sur la sécurité ferroviaire et l'article 95 de la Loi sur les transports au Canada facilitent pour les compagnies de chemin de fer l'accès aux terrains contigus suivant les besoins pour qu'elles puissent déterminer et atténuer les risques posés pour leur réseau de drainage et l'intégrité de la plate-forme (voir l'Annexe B).

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Renseignements sur la voie et les signaux

Dans la subdivision North Bay, le mouvement des trains est régi par les règles de la régulation de l'occupation de la voie (ROV) en vertu du Règlement d'exploitation ferroviaire du Canada (REF) et il est surveillé par un contrôleur de la circulation ferroviaire (CCF) posté à North Bay. La subdivision North Bay possède un système de cantonnement automatique (CA). Le signal CA précédent (le signal no 595 au point milliaire 59,5) affichait une indication de voie libre.

La voie de la subdivision North Bay est une voie de catégorie 4. La vitesse maximale autorisée est de 50 mi/h pour les trains de marchandises. Dans le voisinage du déraillement, la voie se composait de rails soudés de 115 livres. Les rails étaient posés sur des traverses en bois dur avec des selles à double épaulement et ils étaient encadrés par les anticheminants à toutes les deux traverses. Le ballast était de la pierre concassée. Les cases étaient pleines et le ballast se prolongeait au-delà de l'extrémité des traverses pour former des accotements complets.

Inspection de la voie

Aucun défaut connu n'a été observé sur la voie à proximité du lieu de l'accident. La voie avait été inspectée visuellement environ 17 heures avant l'accident. L'inspecteur de la voie s'était arrêté et avait inspecté le ponceau à cet endroit et n'avait noté aucune défectuosité. Durant l'inspection, le niveau de l'eau dans le petit ruisseau qui s'écoule par le ponceau a été observé comme étant normal. Il n'y avait aucun antécédent de problème de drainage à cet endroit.

Réservoirs de carburant de la locomotive

Les locomotives LLPX 2241 et LLPX 2221 ont été construites en 1976 et en 1971, c'est-à-dire avant l'application de la pratique recommandée RP 506 (entrée en vigueur en 1995) de l'Association of American Railroads (AAR), qui exigeait une épaisseur standard pour les tôles inférieures ou les tôles de bout des réservoirs. Cette pratique recommandée a été remplacée par la norme S-5506 (entrée en vigueur en 2001) de l'AAR, qui prescrit une résistance aux chocs améliorée et une limitation améliorée des déversements accidentels pour les nouveaux réservoirs de carburant. Les réservoirs de carburant des locomotives en cause dans l'événement n'étaient pas munis de tôles inférieures plus épaisses ni de tôles de bout plus épaisses et n'avaient pas les caractéristiques de limitation des déversements accidentels de carburant. Ces modifications ne sont pas exigées pour les anciennes locomotives.

Inspection des locomotives

Les locomotives en cause dans l'événement étaient inspectées régulièrement. Au cours du programme d'inspection trimestriel précédent, qui a été exécuté le 6 mars 2009, aucune défectuosité liée aux divers panneaux et couvercles ainsi qu'à leur quincaillerie de fixation n'a été décelée.

Les exigences de RailAmerica relatives à l'inspection des locomotives mentionnent ce qui suit :

Exigences relatives à l'inspection des digues de castor

L'OVR a commencé ses opérations en tant que filiale de RaiLink en 1996 et, en juillet 1999, RailAmerica a pris le contrôle de l'OVR. Les procédures d'inspection de la voie de RailAmerica relativement au drainage le long de la voie et aux digues de castor spécifient ce qui suit :

Digues de castor : Toute modification ou blocage d'un cours d'eau, ou tout changement soudain de la profondeur de l'eau, doit être signalé au superviseur de la voie immédiatement.

4. (e) Dans les régions où l'activité des castors est fréquente, il est plus probable qu'il y ait accumulation de matériaux emportés par le courant et il faut donc que les inspections soient plus fréquentes, non seulement dans l'emprise du chemin de fer, mais également en amont de la voie, là où un rejet soudain d'eau provenant d'une digue de castor pourrait faire en sorte que la voie soit emportée par les eaux.

L'OVR n'a aucun dossier indiquant que des inspections de digues de castor avaient été effectuées à proximité du lieu de l'accident.

Avant le 30 octobre 1996, la subdivision North Bay appartenait au Chemin de fer Canadien Pacifique (CFCP), qui en assurait l'entretien. Lorsque la subdivision faisait partie du CFCP, l'inspection du drainage le long de la voie et celle des digues de castor étaient prescrites par la Notice technique no 32 du CFCP, qui mentionne ce qui suit :

[Traduction]
9.0 Digues de castor

1. Les digues de castor situées en amont de la voie, dans un cours d'eau qui coule sous la voie ou à proximité de celle-ci, représentent un danger potentiel. Les superviseurs de l'entretien de la voie doivent faire inspecter régulièrement les digues de castor situées sur le territoire et prendre les mesures de protection nécessaires quand les conditions sont dangereuses. Sur certains territoires, il se peut qu'on doive aussi procéder à une inspection aérienne des digues le printemps et l'automne de chaque année à l'appui des inspections au sol.
2. Une liste des digues de castor situées sur chaque territoire de superviseur de l'entretien de la voie sera tenue à jour. La liste doit indiquer :
   1. le point milliaire de la subdivision;
   2. le côté de la voie où chaque digue est située;
   3. le nombre de digues;
   4. si la digue est en amont ou en aval;
   5. la distance entre chaque digue et la voie;
   6. des remarques concernant l'état de chaque digue;
   7. la date de l'inspection.

Les dossiers sur les emplacements et les inspections de digues de castor, et qui avaient été tenus conformément à la Notice technique no 32 du CFCP, n'avaient pas été conservés et n'avaient pas été remis à l'OVR après le changement de propriété en 1996.

Autres événements liés à la rupture d'une digue de castor

Le 19 juillet 1992, quatre locomotives et huit wagons d'un train de marchandises du Canadien National (CN) qui roulait vers l'ouest ont déraillé près de Nakina (Ontario). La plate-forme de la voie sur le lieu du déraillement s'était affaissée dans le lac Green avant le passage du train. Lorsque l'avant du train est passé sur le tronçon de voie suspendu au-dessus du vide, il est tombé dans le lac et les quatre locomotives ont été submergées. Deux des trois membres de l'équipe de train ont subi des blessures mortelles; le troisième a subi des blessures graves. Le déraillement a été causé par la rupture d'une digue construite par des castors et qui a provoqué une baisse du niveau de l'eau dans le lac, ce qui a diminué la stabilité de la plate-forme de la voie et entraîné son affaissement. Facteur contributif à l'accident : le remblai avait été construit au bout du lac, sur un fond constitué d'un mélange de tourbe et de limon (rapport du BST R92T0183).

Le 7 avril 1997, vers 2 h, heure avancée de l'Est, une dépression dans la plate-forme à la hauteur du point milliaire 44,8 de la subdivision Parry Sound, près de Pointe au Baril (Ontario), a causé le déraillement du groupe de traction et de 14 wagons du train de marchandises no 935-06 du Chemin de fer Canadien Pacifique (CFCP), qui roulait vers le nord. Environ 45 000 litres (10 000 gallons) de gazole se sont échappés des réservoirs endommagés des locomotives; le gazole s'est enflammé et a brûlé jusqu'à ce qu'il soit absorbé par la plate-forme. Un des membres de l'équipe de train a été grièvement blessé; les deux autres ont subi des blessures légères. L'affaissement du remblai a été attribué à une augmentation de la pression d'eau interstitielle dans le sable meuble du remblai. La pression d'eau interstitielle est la conséquence de la charge hydrostatique créée par la présence d'un étang de castor le long du versant ouest du remblai. La fonte rapide des neiges au cours des deux semaines précédant le déraillement a aussi contribué à la charge hydrostatique (rapport du BST R97T0097).

Le 18 juillet 1997, la voie principale du CN au point milliaire 195,75 de la subdivision Bala a été emportée par les eaux à la suite de la rupture d'une digue de castor. L'affouillement avait une longueur de 150 pieds et une profondeur de 50 pieds. Aucun train n'était en cause (rapport du BST R97T0200).

Évacuation de la cabine de conduite

La Federal Railroad Administration (FRA) du département des Transports des États-Unis a effectué une recherche ^{Note de bas de page 2} dans le but de développer et d'évaluer des concepts novateurs relatifs à l'évacuation de la cabine de conduite en cas d'accident où le moyen d'évacuation normal serait inutilisable. Le programme était axé sur les trois concepts d'évacuation suivants :

• trappe montée sur le toit, avec poignées et appuie-pieds pour aider à grimper à l'intérieur d'une locomotive renversée;
• charnières de porte faciles à enlever;
• pare-brise amovible de l'intérieur.

La recherche de la FRA a montré, à l'aide d'un modèle de cabine en vraie grandeur, qu'un membre d'équipe indemne pouvait évacuer la cabine d'une locomotive renversée en moins de 20 secondes. La recherche de la FRA a également montré, à l'aide de la cabine en vraie grandeur, que dans des circonstances idéales un membre d'équipe blessé pouvait être secouru en moins de 10 minutes par des intervenants qualifiés.

L'article 3, Emergency Egress (évacuation d'urgence) de la norme S-580 (révisée en 2008) de l'Association of American Railroads prescrit l'évacuation d'urgence comme suit :

[Traduction]
La cabine de la locomotive doit comprendre au moins une ouverture de sortie (p. ex., la porte latérale du mécanicien, la porte de nez ou une fenêtre), quelle que soit l'orientation de la locomotive.

Voir l'Annexe A pour des renseignements sur d'autres événements où l'évacuation de la locomotive a été problématique.

Opération de dépollution

Environ 17 000 litres de carburant diesel et une quantité indéterminée d'huile de graissage se sont échappés des locomotives, et la majeure partie s'est déversée dans les eaux de la rivière des Outaouais. Le 4 juin 2009, l'OVR, le ministère de l'Environnement de l'Ontario et Environnement Canada ont effectué une reconnaissance aérienne des lieux de l'accident. Un reflet irisé a été observé flottant sur la rivière des Outaouais, à des endroits allant jusqu'à 50 km en aval, près de la collectivité de Deux-Rivières (Ontario). Le ministère de l'Environnement de l'Ontario a indiqué qu'aucun impact sur les poissons ou sur toute autre forme de faune n'avait été observé. À la suite des observations aériennes et de l'évaluation du ministère de l'Environnement, on a reconnu l'importance de l'impact sur la rivière des Outaouais.

L'opération de dépollution et les mesures correctives ont été considérables; un barrage flottant, des matelas absorbants et un barrage absorbant ont servi à confiner et à recueillir le carburant diesel dans la rivière. Environ 915 m de barrage flottant, 940 m de barrage absorbant, 650 m² de matelas absorbant et 1 m³ de matière absorbante, organique et traitée, ont été déployés et utilisés comme matériel de confinement et de collecte. En tout, 8 m³ de matériau absorbant ont été recueillis dans la rivière et évacués en vue d'être éliminés hors site. En outre, environ 400 tonnes de sol contaminé par le carburant ont été enlevées de la plate-forme et de la rive près du déraillement.

L'examen des données du consignateur d'événements de locomotive et l'inspection du matériel roulant ont révélé que ni le mode d'exploitation du train ni l'état du matériel roulant n'était des facteurs contributifs au déraillement. L'analyse portera sur les pratiques de la compagnie de chemin de fer concernant la gestion des ruissellements d'eau importants et leurs effets sur les conditions géographiques locales qui sont susceptibles d'avoir des répercussions sur ses opérations, telles que les digues de castor. L'analyse couvrira également l'évacuation de la cabine de la locomotive, les mécanismes de fixation des couvercles et des panneaux d'accès sur la locomotive, et la résistance aux chocs des réservoirs de carburant de locomotive.

L'accident

Le train a déraillé au moment où il passait sur un tronçon de voie non supportée. Les chutes de pluie record (soit 88 mm) au cours de la semaine précédente avaient entraîné l'augmentation du ruissellement et de l'accumulation d'eau souterraine. La pression hydrostatique résultant de la montée du niveau de l'eau dans les étangs de castor a mené au déplacement d'une section de 15 pieds de longueur de l'une des digues de castor situées en amont. La rupture de la digue a entraîné le rejet d'un important volume d'eau, qui a eu un effet de cascade parce que deux autres digues se sont rompues lorsque l'eau s'est écoulée vers l'aval. Un étang s'est formé contre le talus amont de la plate-forme de la voie lorsque le volume d'eau accumulé a excédé la capacité du ponceau. Le niveau de l'eau a augmenté rapidement, et l'eau a inondé la voie, emportant plusieurs tronçons de la plate-forme, laissant la voie intacte mais non supportée. Comme l'emportement par les eaux n'était pas visible avant que le train ne soit qu'à très faible distance de l'endroit, le train n'a pu s'immobiliser ou ralentir de façon importante avant d'atteindre les tronçons de voie affouillés.

Voies emportées par les eaux suite à la rupture d'une digue de castor

Le déversement soudain d'un important volume d'eau peut endommager rapidement la plate-forme d'une voie, ce qui fait que la voie est emportée par les eaux. Dans le cas qui nous occupe, une digue de castor située à environ 1,6 km en amont s'est rompue, ce qui a mené à l'accident. Les procédures d'inspection de la voie de l'OVR mentionnent les conséquences possibles de la rupture d'une digue de castor et le besoin d'augmenter la fréquence des inspections. En comparaison, la Notice technique du CFCP offre des conseils sur le type d'inspection, le besoin de tenir à jour des dossiers d'emplacements de digues de castor et celui d'être conscient du fait qu'à certains moments durant l'année le risque de rupture de digue de castor est plus élevé. Les exigences prescrites dans la politique du CFCP sont beaucoup plus détaillées et elles aident à repérer les endroits à haut risque où l'eau s'est accumulée en amont de la voie. Sans une stratégie globale de repérage des endroits à haut risque d'événements produisant un important volume d'eau de ruissellement, comme la rupture d'une digue de castor, il y a un risque accru que la voie soit emportée par les eaux, ce qui peut causer un déraillement, des blessures et des dommages à l'environnement.

Inspection des mécanismes de fixation de panneau de locomotive

Un ancrage de verrou de panneau de plancher brisé n'avait pas été indiqué comme devant être réparé durant l'inspection d'entretien périodique précédente, ce qui a permis au panneau de se déplacer à l'intérieur de la cabine de la locomotive. Lorsque les mécanismes de fixation de panneau de locomotive ne sont pas inspectés et entretenus méticuleusement, il y a un risque accru que des panneaux non fixés causent des blessures ou obstruent les points d'évacuation en cas de renversement de la locomotive.

Évacuation de la locomotive en cas d'urgence

La locomotive déraillée reposait sur le côté et les points normaux d'évacuation (les portes de la locomotive) étaient obstrués. En conséquence, la seule façon possible d'évacuer la cabine de la locomotive consistait à passer par une des fenêtres au-dessus de la tête des membres de l'équipe de train, ce qui leur demandait de grimper pour sortir. Cela a retardé leur évacuation d'environ 10 minutes après le déraillement. Bien que le retard n'ait eu aucune conséquence négative, l'évacuation aurait été difficile pour un membre de l'équipe blessé ou en présence d'un danger immédiat (comme un incendie ou un déversement de produits chimiques, par exemple). Même si les locomotives accidentées respectaient les exigences spécifiées dans la norme S-580 de l'AAR relativement à l'évacuation d'une cabine de locomotive, l'orientation de la locomotive déraillée et le fait que les portes étaient obstruées ont retardé considérablement l'évacuation des membres de l'équipe qui se trouvaient dans la cabine.

Opération de dépollution après l'accident

Le risque de dommages et de menaces pour l'environnement n'était pas immédiatement évident à cause de la priorité donnée à l'évacuation des membres blessés, du lieu éloigné et du fait qu'il faisait noir au moment de l'événement. À la suite des relevés aériens du déversement de carburant diesel et d'huile de graissage, le ministère de l'Environnement de l'Ontario et Environnement Canada ont coordonné avec l'OVR une vaste opération de dépollution afin d'atténuer les dommages causés à l'environnement.

Réservoirs de carburant des locomotives

Du fait que la locomotive de tête et la locomotive menée étaient âgées respectivement de 34 et de 39 ans, aucun des réservoirs de carburant n'avait été construit de façon à respecter les exigences de l'actuelle norme S-5506 de l'AAR. Les réservoirs de carburant construits conformément à cette norme présentent de meilleures propriétés en matière de résistance à la rupture et à la perforation. En cas de perforation d'un réservoir de carburant construit selon la norme actuelle, il est possible de minimiser la perte de carburant et le risque de conséquences nuisibles pour l'environnement.

Faits établis quant aux causes et aux facteurs contributifs

1. Le train a déraillé lorsqu'il est passé sur un tronçon de voie où la plate-forme avait été emportée par les eaux.
2. Les fortes chutes de pluie durant la semaine avant l'accident avaient fait augmenter le ruissellement et l'accumulation d'eau souterraine.
3. La pression hydrostatique provenant de l'augmentation du niveau de l'eau dans les étangs de castor a mené au déplacement d'une importante partie de l'une des digues de castor. Cela a entraîné le déversement d'un important volume d'eau et créé un effet de cascade lorsque deux autres digues de castor en aval ont cédé.
4. Un étang s'est formé contre le talus amont de la plate-forme de la voie lorsque le volume d'eau accumulé a excédé la capacité du ponceau. En conséquence, le niveau de l'eau a augmenté rapidement, et la voie a été inondée, emportant plusieurs tronçons de la plate-forme, mais laissant la voie intacte et non supportée.

Faits établis quant aux risques

1. Sans l'existence d'une stratégie globale de repérage des endroits à haut risque d'événements produisant le ruissellement d'importants volumes d'eau, comme la rupture d'une digue de castor, il y a un risque accru que la voie soit emportée par les eaux, ce qui peut causer un déraillement, des blessures et des dommages à l'environnement.
2. Lorsque les mécanismes de fixation de panneaux de locomotive ne sont pas inspectés et entretenus minutieusement, il y a un risque accru que des panneaux non fixés puissent causer des blessures ou obstruer les points d'évacuation en cas de renversement de la locomotive.
3. En cas de perforation d'un réservoir de carburant construit selon la norme actuelle, il est possible de minimiser la perte de carburant et le risque de conséquences nuisibles pour l'environnement.

1. Malgré le fait que les locomotives impliquées dans l'accident respectaient les exigences actuelles relatives à l'évacuation d'une cabine de locomotive, exigences prescrites dans la norme S-580 de l'Association of American Railroads (AAR), l'orientation de la locomotive déraillée et le blocage des portes ont retardé considérablement l'évacuation de la cabine par les membres de l'équipe de train.
2. À la suite des relevés aériens du déversement de carburant diesel et d'huile de graissage, le ministère de l'Environnement et Environnement Canada ont coordonné une importante opération de dépollution avec la compagnie Ottawa Valley Railway (OVR) pour atténuer les dommages plus poussés causés à l'environnement.

Mesures de sécurité prises

Le BST a publié la Lettre d'information sur la sécurité ferroviaire 03-09 concernant le bris des mécanismes de fixation sur les locomotives. En réponse, Transports Canada a effectué un sondage auprès des compagnies de chemin de fer de compétence fédérale possédant des locomotives dont les panneaux de plancher sont amovibles, et le Ministère est satisfait de ses directives relatives à l'inspection des mécanismes de fixation. Durant les inspections, les inspecteurs de la sécurité ferroviaire examineront l'état des panneaux de plancher et vérifieront si les compagnies de chemin de fer effectuent les inspections requises. En outre, la compagnie Ottawa Valley Railway (OVR) tient périodiquement des réunions pour rappeler aux employés l'importance d'une inspection rigoureuse et minutieuse, et leur permettre de signaler les défauts ou les problèmes de matériel à mesure que ceux-ci deviennent connus.

Le BST a publié l'Avis de sécurité ferroviaire 06-09 concernant les pratiques de RailAmerica en matière d'inspection des digues de castor. En réponse, RailAmerica a révisé son plan d'action 2010 sur la sécurité des systèmes de gestion de la sécurité pour y inclure l'engagement de procéder à des inspections aériennes visant à évaluer les digues de castor en retrait de l'emprise de chemin de fer de l'OVR une fois par année, à la recherche des zones à haut risque au-delà de la portée des inspections classiques d'emprises de chemin de fer et de ponceaux. Une fois que les zones auront été identifiées, l'OVR coordonnera avec le ministère des Richesses naturelles de l'Ontario le bris des digues et l'écoulement de l'eau depuis les digues, conformément aux lois pertinentes sur la protection de l'environnement et la protection des biens.

Le présent rapport met un terme à l'enquête du Bureau de la sécurité des transports du Canada (BST) sur cet événement. Le Bureau a autorisé la publication du rapport le 22 juillet 2010.