Rapport d'enquête ferroviaire R13W0260

Le 18 novembre 2013, le train de marchandises L586 41-18 du Chemin de fer Canadien National effectue des manœuvres d'aiguillage à l'entrée de la voie d'échange de Murphys au point milliaire 61,0 de la subdivision Tisdale du Canadien National, près de Tisdale (Saskatchewan). Vers 18 h 18, heure normale du Centre, pendant les heures d'obscurité, alors qu'il fait marche arrière vers l'ouest à une vitesse d'environ 12 milles à l'heure, le train heurte et blesse grièvement un chef de train stagiaire. L'employé est transporté à l'hôpital en ambulance, mais succombe à ses blessures en cours de route.

Le 18 novembre 2013, le train de marchandises L586 41-18 (le train) du Chemin de fer Canadien National (CN) se dirige de Humbolt (Saskatchewan) pour aller trier des wagons à Murphys (Saskatchewan), juste à l'est de Tisdale (Saskatchewan) sur la voie principale de la subdivision Tisdale (figure 1).

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L'équipe de train était formée

• d'un mécanicien de locomotive, pour qui ce territoire était nouveau;
• d'un mécanicien-pilote^{Note de bas de page 1}, qui connaissait bien le territoire et avait pour mission de travailler aux côtés du mécanicien titulaire et de le conseiller;
• d'un chef de train stagiaire (le stagiaire), pour qui le territoire était nouveau, et qui avait une expérience limitée du travail en triage et n'était pas encore pleinement qualifié comme chef de train (ce qui lui aurait permis de travailler de façon indépendante, sans formateur);
• d'un chef de train, qui connaissait bien le territoire et donnait une formation en cours d'emploi au stagiaire.

Les membres de l'équipe étaient qualifiés pour leurs postes respectifs et répondaient aux exigences en matière de repos et de condition physique. Chaque membre de l'équipe avait eu un repos suffisant la veille de l'accident. Le jour de l'accident, l'équipe a pris son service à 9 h. Les membres de l'équipe avaient planifié terminer les manœuvres d'aiguillage à Murphys vers 18 h 30. Ensuite, ils devaient tourner le train (sur un triangle de virage) à Crooked River (Saskatchewan), et arriver à Melfort (Saskatchewan) vers 20 h 30. En cours de route, l'équipe a reçu la consigne de ramasser à Melfort 14 autres wagons-trémies couverts vides haute priorité. Ces wagons devaient être acheminés jusqu'à Tisdale pour y être garés.

À son arrivée à Tisdale, l'équipe a remarqué que les wagons qu'elle avait ramassés à Melfort comportaient 1 wagon vide et 13 wagons chargés, contrairement aux 14 vides des instructions initiales. Après avoir effectué des manœuvres d'aiguillage à Tisdale, l'équipe a reçu l'ordre de garder les 14 wagons en question et de les ramener à Melfort sur le trajet de retour. Les 14 wagons sont restés en tête du convoi, qui a poursuivi son trajet jusqu'à Murphys. Au départ de Tisdale, le train était formé de 3 locomotives et de 78 wagons (maintenant 13 wagons chargés et 65 vides). Il pesait quelque 4500 tonnes et mesurait environ 4300 pieds de longueur.

L'accident

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Voici la chronologie des événements^{Note de bas de page 2} qui se sont déroulés à l'arrivée à Murphys, point milliaire 61,0 (figure 2) :

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Au moment de l'accident, la température était de -9,6 °C (-15 °C, avec le refroidissement éolien), et le vent soufflait de l'ouest à 11 km/h. Ce jour-là, le soleil s'était couché à 17 h 10.

Renseignements sur la subdivision et la voie

La subdivision Tisdale est formée d'une voie principale simple qui s'étend de Hudson Bay (Saskatchewan), point milliaire 0,0, jusqu'à Letain (Saskatchewan), point milliaire 101,0. Les mouvements de train sur la subdivision se font sous le régime de la régulation de l'occupation de la voie, autorisé par le REF et supervisé par un contrôleur de la circulation ferroviaire (CCF) qui se trouve à Edmonton (Alberta). Certains tronçons de voie, y compris Murphys, étaient exploités comme une voie de subdivision. Une voie de subdivision est une voie non principale exploitée comme une voie principale en conformité avec les instructions contenues dans l'indicateur ferroviaire^{Note de bas de page 6 6}. Le trafic ferroviaire était d'environ 1 train de marchandises par jour.

Dans les environs du lieu de l'accident, la voie est de catégorie 2. La voie est orientée dans une direction est-ouest, avec une vitesse maximale permise de 25 mi/h. Les voies de silo à Murphys (c.-à-d., les voies TS 21 et TS 22) longent la voie principale sur le côté sud. La voie d'échange (c.‑à-d., la voie TS 23) longe elle aussi la voie principale, mais sur le côté nord. À Murphys, on mettait en place les wagons vides et ramassait les wagons chargés environ une fois par semaine.

La voie d'échange était formée à la fois de rails de 80 et de 85 livres, fabriqués entre 1905 et 1950. Les traverses étaient un mélange de traverses de bois mou nº 1 et nº 2, avec selles de 11 pouces à simple ou à double épaulement fixées à raison de 2 crampons par selle. Le ballast était constitué de gravier tout-venant. Le dérailleur sur la voie d'échange était un modèle EB nº 5 fabriqué par Hayes. Conformément à une circulaire du CN sur les méthodes normalisées (CMN) et aux spécifications du fabricant, le dérailleur avait été installé entre les rails sans aucune selle, et fixé aux traverses par des tire-fonds.

La voie avait été inspectée conformément aux exigences de la compagnie et celles de la réglementation, et aucun défaut de voie n'avait été relevé aux abords du dérailleur.

Règlement d'exploitation ferroviaire du Canada et Instructions générales d'exploitation du Chemin de fer Canadien National pour les manœuvres d'aiguillage

Les règles du REF et les Instructions générales d'exploitation (IGE) du CN, ci-après, décrivent la marche à suivre pour effectuer des manœuvres d'aiguillage en toute sécurité. La règle 104 (b) du REF stipule notamment que :

[…] Après avoir manœuvré un aiguillage, il faut en examiner les aiguilles et observer la cible, le réflecteur ou le feu, s'il y en a un, pour s'assurer que l'aiguillage est bien orienté pour l'itinéraire à suivre^{Note de bas de page 7}.

Les instructions spéciales du CN sur la règle 106 du REF précisent ce qui suit :

COMMUNICATION ENTRE LES MEMBRES DES ÉQUIPES

[…]

aiguillages

Planification du mouvement :

1. S'assurer que l'itinéraire à suivre est libre.
2. Examiner la cible des aiguillages afin de s'assurer que ces derniers sont bien orientés pour l'itinéraire à suivre. En cas de doute, vérifier la position des aiguilles.
3. Lorsqu'un aiguillage est orienté manuellement, vérifier la position des aiguilles et de la cible.

Communication pendant le mouvement :

1. Communiquer aux autres membres de l'équipe la position de l'aiguille et la désignation de la voie avant d'entreprendre la manœuvre. Ex. : « CN 5226, l'aiguillage est orienté pour la voie CF45, avancez 10 wagons. »
2. Un autre membre de l'équipe doit répéter les renseignements et les instructions reçus. L'employé en cause confirmera les informations en disant par exemple, « 5226, c'est exact », avant d'entreprendre la manœuvre.

dérailleurs

Planification du mouvement :

1. Toujours s'assurer que le dérailleur est en position de non-déraillement avant d'entreprendre le mouvement et le remettre en position de déraillement et le cadenasser quand la manœuvre est terminée.

Communication pendant le mouvement :

1. Communiquer la position du dérailleur : « CN 5226, le dérailleur est en position de non-déraillement, avancez 10 wagons. »
2. Un autre membre de l'équipe doit répéter les renseignements et les instructions reçus. L'employé en cause confirmera les informations en disant par exemple, « 5226, c'est exact », avant d'entreprendre la manœuvre^{Note de bas de page 8}.

L'alinéa 4.5.2 de la section 8 – Méthodes de travail sécuritaires, dans les IGE du CN stipule que :

4.5.2 :  Quand le travail le permet, marcher à l'écart des voies. Les membres du personnel, les entrepreneurs et les autres personnes qui doivent marcher sur la voie ou le long de la voie doivent faire preuve d'une vigilance constante, de bon sens et d'un bon jugement. Ils doivent s'attendre à ce que des trains, des locomotives, des wagons ou des véhicules d'entretien surgissent à tout moment, dans l'un ou l'autre sens, sur une voie, quelle qu'elle soit^{Note de bas de page 9 9}.

Le paragraphe 12.8 (Dérailleurs à manœuvre manuelle) précise, entre autres, ce qui suit :

OBJET :

Les dérailleurs ont pour fonction d'empêcher le matériel roulant de partir à la dérive. On doit les remettre en position de déraillement dès qu'on a fini d'utiliser les voies où ils sont posés. La présente méthode indique les consignes à suivre pour assurer la manœuvre sécuritaire des dérailleurs.

MÉTHODE :

1. Déterminer si un dérailleur se trouve sur la voie à emprunter. Au Canada, la présence des dérailleurs est indiquée :
   • par un panneau indicateur;
   • dans les instructions spéciales (bulletins, directives de l'indicateur, manuel du triage).
2. S'assurer que le dérailleur est exempt de débris.
3. Regarder dans les deux sens pour s'assurer qu'aucun matériel roulant ne s'approche sur les voies adjacentes, avant de manœuvrer un dérailleur.
4. Placer le dérailleur en position de non-déraillement.

Retirer le verrou d'aiguillage.

Pour utiliser un dérailleur basculant :

• fléchir les jambes et garder le dos droit;
• utiliser les muscles des jambes pour soulever le dérailleur;
• éloigner les pieds;
• laisser tomber le dérailleur avec précaution entre les rails.

Pour manier un dérailleur (à aiguille, coulissant) actionné à partir d'un appareil de manœuvre d'aiguillage :

• tenir fermement à deux mains l'extrémité du levier de l'appareil de manœuvre d'aiguillage;
• tirer sur le dérailleur en exerçant une traction constante jusqu'à ce que le dérailleur soit en place.

[…]

5. Remettre le dérailleur en position de déraillement.

• Vérifier qu'aucun débris ou corps étranger ne se trouve entre le rail et le dérailleur.
• S'assurer que les mains, les pieds et les autres parties du corps ne sont pas dans la trajectoire du dérailleur.
• Regarder dans les deux sens pour s'assurer qu'aucun matériel roulant ne s'approche.
• Placer le dérailleur en position de déraillement en se servant de ses jambes pour forcer et en veillant à plier les genoux et garder le dos droit^{Note de bas de page 10}.

Règlement sur les normes de compétence des employés ferroviaires

La Loi sur les transports au Canada comporte le Règlement sur les normes de compétence des employés ferroviaires (le Règlement) (DORS/87-150), où il est écrit notamment :

DISPOSITIONS GÉNÉRALES

[…]

5. (1) La compagnie de chemin de fer ne peut permettre à un employé de remplir les fonctions de mécanicien de locomotive, de mécanicien de manœuvre, de chef de train ou de contremaître de triage, que si l'employé :

1. a la compétence requise pour cette catégorie d'emploi, conformément à l'article 14; et
2. dans le cas d'un mécanicien de locomotive ou d'un mécanicien de manœuvre, a obtenu la note de passage requise pour la formation en cours d'emploi propre à cette catégorie d'emploi.

[…]

6. La compagnie de chemin de fer doit donner aux candidats au poste de mécanicien de locomotive ou de mécanicien de manœuvre une formation en cours d'emploi dans les sujets requis qui est suffisante pour leur permettre de démontrer aux moniteurs et aux examinateurs qu'ils ont la compétence nécessaire pour s'acquitter des fonctions requises.
7. L'examinateur ne peut accorder une note de passage pour la formation en cours d'emploi au candidat au poste de mécanicien de locomotive ou de mécanicien de manœuvre que s'il :

1. est convaincu que le candidat a la compétence nécessaire pour s'acquitter des fonctions requises :

1. en obtenant du mécanicien de locomotive ou du mécanicien de manœuvre avec qui le candidat a effectué ses voyages de formation en cours d'emploi, une évaluation de la compétence du candidat,
2. en évaluant la compétence du candidat à la conduite d'une locomotive ou d'un train, ou des deux, selon les exigences de la catégorie d'emploi pour laquelle le candidat subit un examen; et

2. a rempli, signé et versé au dossier que conserve le service du personnel sur le candidat un document attestant que celui-ci a réussi la formation en cours d'emploi.

8. L'examinateur fixe la note globale du candidat à partir des examens oraux ou écrits, ou des deux, sur les sujets requis, que le candidat subit en classe.
9. L'employé qui reçoit une formation en cours d'emploi en vue d'accéder au poste de mécanicien de locomotive ou de mécanicien de manœuvre peut, pendant toute la durée de sa formation, exercer les fonctions de la catégorie d'emploi à laquelle il est candidat, s'il le fait sous la direction d'un moniteur de formation en cours d'emploi.

[…]

PROGRAMMES DE FORMATION ET CONSULTATION

19. (1) La compagnie de chemin de fer doit mettre sur pied à l'intention de ses employés des programmes de formation pour chaque catégorie d'emploi.
    
    (2) La compagnie de chemin de fer doit mettre sur pied et modifier ses programmes de formation en consultation avec les syndicats ouvriers représentant les employés des diverses catégories d'emploi.
    
    (3) La compagnie de chemin de fer doit, dans les 90 jours qui suivent l'entrée en vigueur du présent règlement, déposer auprès du Comité^{Note de bas de page 11 11} une description de tous ses programmes de formation pour chaque catégorie d'emploi.
    
    (4) La compagnie de chemin de fer doit déposer auprès du Comité une description de tout changement apporté à ses programmes de formation, dans les 90 jours de la mise en œuvre du changement.

RAPPORTS

20. (1) Pour chaque année civile, la compagnie de chemin de fer doit déposer auprès du Comité, au plus tard le 31 mars de l'année suivante, un rapport exhaustif sur les programmes de formation qu'elle offre à ses employés.
    
    (2) Le rapport mentionné au paragraphe (1) doit préciser ce qui suit :

1. le nombre total d'employés de chaque catégorie d'emploi;
2. pour chaque catégorie d'emploi, le nombre total d'employés ayant reçu une formation;
3. le nombre d'employés ayant reçu une formation qui satisfont aux exigences de formation de chaque catégorie d'emploi et le nombre de ceux qui n'y satisfont pas;
4. les techniques ou les moyens nouveaux ou améliorés qui servent aux programmes de formation à l'intention des employés^{Note de bas de page 12}.

Une fois que les compagnies de chemin de fer ont répondu aux exigences du Règlement en matière de formation, de consultation et de rapports, Transports Canada (TC) ne procède à aucun autre examen des documents ou des programmes en place pour la formation du personnel d'exploitation ferroviaire. De plus, contrairement à l'exigence pour les employés d'exploitation de recevoir une formation pour devenir des mécaniciens de locomotive ou des mécaniciens de manœuvre, le Règlement n'exige pas que, durant toute sa période de formation, un chef de train stagiaire travaille sous la direction d'un moniteur assurant sa formation en cours d'emploi ou qu'il reste en contact rapproché avec lui lors de l'exécution du travail.

Normes de compétence minimales proposées pour les employés ferroviaires

Le 23 juin 2009, TC a approuvé les Règles concernant les normes de compétence minimales des employés ferroviaires (les Règles), qui devaient entrer en vigueur lorsque le Règlement sur les normes de compétence des employés ferroviaires aurait été abrogé. Les Règles stipulent en partie ce qui suit :

4.7 Aucune compagnie de chemin de fer ne peut laisser un employé travailler dans une catégorie d'emploi donnée s'il n'est pas qualifié pour cette catégorie d'emploi.

4.8 Nonobstant les exigences du paragraphe 4.7, un employé recevant une formation en cours d'emploi peut, sous la direction d'un moniteur de formation en cours d'emploi, accomplir les tâches dans la catégorie d'emploi où il est stagiaire^{Note de bas de page 13}.

En vertu de ces nouvelles Règles, les chefs de train stagiaires recevraient eux aussi une formation en cours d'emploi sous la direction d'un moniteur de formation pour toute la durée de la période de formation. À ce jour, le Règlement demeure en vigueur, et les nouvelles Règles ne sont pas encore appliquées.

Programme de formation des chefs de train stagiaires du Chemin de fer Canadien National

Avant 1995, il fallait plus de 2 années pour devenir chef de train pleinement qualifié au CN. Le programme de formation commençait par une formation en classe sur les règles et les instructions; le candidat se qualifiait ainsi comme serre-frein/chef de train adjoint au triage. Ce volet de la formation s'étendait en général sur une période d'environ 3 mois. Suivaient 2 années de formation pratique au cours desquelles le serre-frein/chef de train adjoint au triage travaillait comme membre d'une équipe de 3 personnes, sous la direction d'un chef de train et d'un mécanicien de locomotive qualifiés. Au cours de ce volet pratique, le serre-frein/chef de train adjoint au triage était normalement confronté à de nombreuses situations servant à renforcer les méthodes de travail sécuritaires et l'application pratique du REF. À la fin de sa formation, le serre-frein/chef de train adjoint au triage était tenu de subir un examen sur les règles pour se qualifier comme chef de train.

Depuis 1995, le CN a progressivement raccourci son programme de formation des chefs de train de sorte qu'il dure maintenant de 17 à 20 semaines. Cependant, certains stagiaires touchent des incitatifs pour suivre une formation de 6 ou 7 jours consécutifs à l'intérieur des 45 jours de parcours d'essai faisant partie de la formation, et peuvent ainsi se qualifier en moins de 17 semaines.

Depuis 2012, la Conférence ferroviaire de Teamsters Canada (CFTC) participe à l'élaboration de changements dans le programme de formation intensive sur le terrain pour les chefs de train et dans le processus d'évaluation des formateurs et des stagiaires.

Dans son état actuel, le programme accéléré de formation des chefs de train au CN est structuré comme suit :

• L'employé doit d'abord suivre un cours en classe de 3 semaines, où il reçoit un enseignement sur des parties du REF, sur les normes de compétence des équipes de conduite (les QSOC), et sur les IGE du CN.
• Après avoir terminé leur formation initiale de 3 semaines, les chefs de train stagiaires suivent le programme de formation intensive sur le terrain pour les chefs de train durant 2 autres semaines. Cette formation se déroule dans un triage ferroviaire, où le stagiaire est accompagné par un formateur qui est un moniteur en cours d'emploi^{Note de bas de page 14 14}, un gestionnaire, ou un agent des pratiques d'exploitation.
  
  Au cours de cette formation pratique, le chef de train stagiaire apprend comment appliquer les règles du REF et les IGE qui lui ont été enseignées. La formation pratique porte généralement sur les exigences avant-départ, les règles radio, et les règles à observer en cours de route sur les aspects suivants : communications, manœuvres d'aiguillage, immobilisation du matériel, transport à bord d'un matériel roulant, montée à bord et descente, accouplement de boyaux d'air, pousse de matériel roulant, et orientation d'aiguillages.
  
  Pour que le stagiaire réussisse ce volet de la formation, le moniteur évalue sa performance en remplissant une liste de contrôle détaillant les niveaux de réussite. Le moniteur prend également des notes pour corriger les lacunes que le stagiaire pourrait présenter. Il n'y a pas de note de passage précise pour cette partie du cours. Il n'est pas exigé que l'information soit communiquée au moniteur assurant la suite de la formation pour faciliter l'amélioration future du stagiaire.
• Après avoir réussi la formation intensive sur le terrain, le stagiaire retourne en classe pour 2 autres semaines d'enseignement sur le REF et les QSOC. Le cours se termine par un examen écrit final exigeant une note de passage d'au moins 90 %.
• Une fois l'examen final réussi, les chefs de train stagiaires participent à un cours de formation de 1 semaine sur la loco-commande.
• Après cette formation, les chefs de train stagiaires doivent accompagner des chefs de train qualifiés sur un minimum de 45 parcours (30 sur la ligne et 15 en triage).

Pour les parcours de qualification, le CN ne dispose d'aucune politique ni ligne directrice écrite exigeant que le chef de train et le stagiaire restent en contact rapproché pendant qu'ils exécutent des manœuvres d'aiguillage. Il est parfois permis aux chefs de train stagiaires d'accomplir sans supervision directe les fonctions d'un membre d'équipe régulier. Une telle façon de travailler peut être difficile pour un stagiaire qui, dans bien des cas, en est encore à apprendre la bonne application des règles et instructions d'exploitation tout en se familiarisant avec un nouveau territoire.

Le chef de train superviseur doit remplir des feuilles d'évaluation pour chaque parcours, en y documentant la performance du stagiaire pour jusqu'à 65 tâches opérationnelles différentes. À la fin du parcours, l'évaluation est saisie de façon électronique. Après qu'un chef de train stagiaire a accompli le nombre voulu de parcours de qualification, les évaluations sont passées en revue par le moniteur en cours d'emploi, qui décide alors si le stagiaire est compétent pour travailler comme chef de train pleinement qualifié.

Un examen du programme accéléré de formation des chefs de train en vigueur au CN effectué par le Bureau de la sécurité des transports (BST) a révélé ce qui suit :

• Les 2 semaines initiales de parcours d'observation avec un chef de train qualifié ont été éliminées.
• Il est permis à des chefs de train récemment qualifiés (c.-à-d., moins expérimentés) de former de nouveaux employés.
• Certains chefs de train, qui assurent la supervision en cours d'emploi, ne remplissent pas les feuilles d'évaluation pour les stagiaires. Dans le cas à l'étude, le stagiaire avait fait l'objet d'une évaluation pour 44 des 57 parcours qu'il avait effectués.
• Plutôt que d'avoir 1 formateur attitré à 1 chef de train stagiaire pour toute la durée de sa formation, un certain nombre de chefs de train agissent comme formateurs.
• Il n'est aucunement exigé qu'un formateur soit informé de toute lacune potentielle qui pourrait avoir été relevée auparavant chez un stagiaire nouvellement affecté.
• Les chefs de train (contrairement aux mécaniciens de locomotive) ne sont pas tenus de bien connaître le territoire avant d'y travailler sans supervision.
• Le moniteur en cours d'emploi ou le coordonnateur de trains n'est pas présent à bord lors des parcours servant à évaluer la performance réelle d'un stagiaire.

Le stagiaire

Selon les informations recueillies, le stagiaire était un bon employé avec un bon dossier de travail; il venait de la Nouvelle-Écosse et s'était joint récemment au CN en Saskatchewan. Il avait suivi avec succès un cours de chef de train stagiaire de 7 semaines et effectué 57 parcours en ligne avec 6 formateurs différents, mais n'avait pas encore terminé le volet pratique de la formation en triage. Trois des parcours en ligne du stagiaire en septembre 2013 l'avaient mené à Murphys. Le stagiaire avait été évalué sur 44 des 57 parcours. Bien que les évaluations étaient généralement favorables, 2 formateurs différents avaient fait 5 commentaires à l'effet que le stagiaire avait de la difficulté avec les manœuvres d'aiguillage et le travail autonome, et qu'il lui fallait travailler davantage à apprendre le territoire. Bien que certains formateurs discutent de leurs observations et commentaires avec les stagiaires, d'autres ne le font pas.

Un aide-mémoire (publié par le CN en avril 2013) sur la structure des parcours pour les élèves-chefs de train encourage les formateurs à remplir la section commentaires/suggestions de l'évaluation, mais rien n'oblige le prochain formateur à en prendre connaissance. Les stagiaires sont tenus de fournir une copie de leurs évaluations aux nouveaux formateurs, mais cette façon de procéder n'était pas pratique courante et n'a pas été utilisée dans le cas à l'étude.

Modèle mental et conscience de la situation chez les équipes de conduite

La conscience de la situation (CS) liée à des questions opérationnelles désigne la perception par le conducteur de ce qui se passe dans l'environnement immédiat. On compte 3 niveaux de CS^{Note de bas de page 15} :

[traduction]

• La perception est l'aptitude à reconnaître l'existence de nouveaux signaux. Certains signaux sont clairs, d'autres sont ambigus.
• La compréhension est l'aptitude à comprendre l'ordre d'importance de nouveaux signaux.
• La projection est l'aptitude à prévoir des événements en fonction de l'information du moment.

La CS d'une équipe de train pendant l'exécution de manœuvres d'aiguillage provient de diverses sources d'information : transmissions radio, conversations sur les lieux entre les membres d'équipe, observations de la voie, de la position des aiguillages et de leurs cibles, et du matériel roulant. Les décisions et les actions de l'équipe dépendent de l'évaluation et de la compréhension par ses membres de ce qui est exigé, et de leur aptitude à choisir la bonne ligne de conduite en fonction de leur CS.

La compréhension globale d'une situation est fondée sur l'expérience et sur la connaissance du fonctionnement des choses, ce qui conduit à un modèle mental. Les modèles mentaux constituent une représentation partielle de situations complexes. Les gens se créent des modèles mentaux afin d'atteindre des objectifs précis, ce qui les amène à filtrer les éléments d'entrée et à utiliser les éléments d'information qu'ils perçoivent comme étant les plus importants. Il est difficile de modifier un modèle mental après sa création, particulièrement si on ne dispose que de peu de temps pour le faire. Pour modifier un mode de réflexion, il faut remplacer le modèle mental existant par un autre; un tel changement se produit quand les nouveaux renseignements sont suffisamment convaincants pour entraîner une mise à jour du modèle existant.

Une CS efficace dépend en grande partie de la capacité à tourner son attention d'une source d'information à une autre. Les gens peuvent se prendre au piège d'un phénomène appelé rétrécissement ou focalisation de l'attention, en vertu duquel ils se concentrent uniquement sur certains aspects de l'information et peuvent alors, délibérément ou non, cesser d'être à l'affût d'autres renseignements. Quand cela se produit, leur CS peut être très bonne à l'égard de ce sur quoi ils se concentrent, mais devient rapidement désuète relativement aux aspects auxquels ils ont cessé de s'intéresser. Se concentrer sur certains renseignements et ne pas reprendre sa recherche d'information peut engendrer une CS inexacte. Par conséquent, garder un niveau élevé de compréhension de la situation constitue un préalable à la capacité de distinguer les facteurs qui sont plus importants que d'autres. Autrement, une information négligée se traduira par une CS inexacte^{Note de bas de page 16 16}.

Dérailleurs manuels

Un dérailleur est un dispositif conçu pour faire dérailler intentionnellement un matériel roulant pour

• empêcher un mouvement involontaire de s'engager sur une autre voie ou de l'obstruer;
• limiter le mouvement de matériel roulant afin d'éviter que des employés travaillant sur une voie soient blessés;
• éviter d'endommager d'autres matériel et structures.

Une fois en place, le dérailleur soulève le boudin d'une roue de façon à dévier celle-ci latéralement et à la faire retomber à l'écart du champignon du rail sur le côté extérieur de la voie. Un mouvement involontaire est arrêté quand les roues s'encastrent dans le ballast de la voie. On distingue 3 principaux types de dérailleurs :

• Les dérailleurs basculants (à charnière) sont placés entre les rails (figure 3). Pour les manœuvrer, surtout dans les situations exigeant d'enlever de la neige ou de la glace, l'employé se tient habituellement entre les rails et soulève le dérailleur à la main d'un mouvement semi-circulaire en va-et-vient sur et hors champignon du rail.
• Les dérailleurs coulissants (à glissement) sont placés eux aussi entre les rails, mais sont actionnés à partir d'un levier et d'un appareil de manœuvre fixé à l'extérieur des rails (figure 4). Les employés manœuvrent ce type de dérailleur en se tenant à l'écart de la voie.
• Un dérailleur à aiguille (photo 2) est un aiguillage de voie installé à l'emplacement du dispositif de déraillement. Le dérailleur à aiguille peut être actionné comme un dérailleur à manœuvre électrique ou comme un dérailleur classique à manœuvre manuelle. Dans les deux cas, le dérailleur est actionné depuis l'extérieur de la voie, tout comme le serait un aiguillage de voie régulier. Cependant, il n'y a pas de voie raccordée à l'itinéraire de bifurcation. Ainsi, quand le dérailleur à aiguille se trouve dans la position de déraillement, les wagons sont déviés directement vers la plateforme.

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Le document Normes de la voie de juin 2011 du CN (paragraphe 3.2 – Dérailleurs) fournit une liste des dérailleurs approuvés à installer sur le territoire de la compagnie. On trouve dans cette liste

• le dérailleur basculant modèle EB de Hayes, dessin TS 2208;
• le dérailleur coulissant modèle HB de Hayes, dessin TS 2209;
• le dérailleur à aiguille, dessin TS 2210.

À Murphys, des dérailleurs basculants étaient installés sur la voie d'échange et sur les voies de silo.

Aucune anomalie de voie ou de matériel roulant ne s'est révélée un facteur contributif à l'accident. L'analyse portera surtout sur la conscience de la situation, l'application des règles et instructions d'exploitation sans supervision adéquate, la formation des chefs de train, la manœuvre manuelle des dérailleurs, et la surveillance réglementaire.

L'accident

L'accident s'est produit alors que le stagiaire s'affairait, dos au train, à immobiliser un dérailleur placé entre les rails sur la voie TS 23. Inconscient du train qui s'approchait, le stagiaire a été heurté par celui-ci. L'équipe a réagi rapidement et a prodigué du réconfort et des soins d'urgence dans des circonstances difficiles. Cependant, le stagiaire a succombé à ses blessures pendant son transport vers l'hôpital.

Le stagiaire était retourné sur le côté nord de la voie d'échange pour ramasser l'unité de détection et de freinage (UDF), qu'il avait laissée près de l'aiguillage TS 23. Le stagiaire avait planifié placer l'UDF sur le dernier wagon, qui se trouvait maintenant sur la voie principale près de l'aiguillage TS 23, puis mettre l'aiguillage TS 22 dans la position normale et installer les deux dérailleurs de façon à se protéger contre tout mouvement involontaire des wagons que les deux employés venaient de mettre en place à Murphys. Bien que ce plan de travail était raisonnable compte tenu de la composition initiale du convoi, il avait changé en raison de l'ajout des 14 wagons qui devaient retourner à Melfort. En conséquence, après avoir communiqué son intention au reste de l'équipe, le stagiaire a plutôt reçu l'ordre de laisser l'UDF et de mettre l'aiguillage de la voie principale (TS 22) en position normale pour que le train puisse faire marche arrière vers l'ouest afin de permettre au chef de train posté au silo de remonter à bord. Pour ce faire, le stagiaire devait mettre l'aiguillage de voie principale TS 22 dans la position normale.

Cependant, les gestes posés par le stagiaire laissent croire que son modèle mental du plan de travail était déjà formé et se concentrait sur la position qu'il occupait, au nord de la voie principale, ce qui compromettait sa conscience de la situation. Par conséquent, il ne s'est pas rendu compte que l'aiguillage de voie principale TS 22 se trouvait à 282 pieds à l'ouest de sa position, n'a pas accordé toute l'attention nécessaire à l'aiguillage qu'il orientait, et ne s'est pas assuré que les aiguilles et la cible étaient bien orientées pour la voie principale. Les tâches à exécuter pour les manœuvres d'aiguillage entraient probablement en conflit avec le modèle mental du stagiaire et, plutôt que de mettre l'aiguillage de voie principale TS 22 en position normale, le stagiaire a renversé par mégarde l'aiguillage de voie principale le plus proche (TS 23) et l'a orienté pour la voie d'échange où il travaillait.

Conformément aux procédures d'exploitation, le stagiaire avait signalé que l'aiguillage de voie principale était orienté et cadenassé dans la position normale pour la voie principale, et l'équipe dans la locomotive a correctement accusé réception de la transmission radio. Le stagiaire a ensuite demandé au train de faire marche arrière sur une longueur de 20 wagons et au chef de train, posté au silo, de protéger la queue du mouvement. Le chef de train a correctement accusé réception de cette demande, et le mouvement a commencé. Parce que le stagiaire avait renversé par mégarde l'aiguillage TS 23 et signalé par erreur que l'aiguillage de voie principale était orienté et cadenassé dans la position normale pour la voie principale, l'équipe au complet ignorait que le train ne suivait pas l'itinéraire prévu. Cette situation démontre que, s'il se produit une perte de conscience de la situation, des défenses administratives, telles que les règles et les instructions, ne protègent pas toujours contre les erreurs de manœuvre d'aiguillage, ce qui augmente le risque d'accident.

Le chef de train étant posté près du silo et les 2 mécaniciens de locomotive étant à bord de la locomotive, aucun membre de l'équipe n'était suffisamment proche pour observer les gestes du stagiaire et s'assurer que les aiguillages TS 22 et TS 23 étaient bien orientés pour la voie principale. Par la suite, le stagiaire

• n'a pas confirmé que les aiguillages et leurs cibles étaient orientés pour le mouvement prévu;
• ne s'est pas assuré, avant de manœuvrer le dérailleur, qu'aucun matériel roulant n'approchait de sa position;
• n'était pas prêt pour un mouvement sur quelque voie que ce soit et dans l'un ou l'autre sens.

En conséquence, le chef de train stagiaire, qui avait travaillé à cet endroit lors de 3 parcours antérieurs en septembre 2013, qui ne connaissait pas encore le territoire et qui exerçait ses fonctions sans supervision directe, a mal appliqué un certain nombre de procédures opérationnelles essentielles pour la sécurité.

Supervision des chefs de train stagiaires au Chemin de fer Canadien National

Bien que le Règlement actuel stipule qu'une compagnie de chemin de fer doit établir des programmes de formation des employés pour chaque catégorie d'emploi, il exige une formation en cours d'emploi pour la toute durée de la période de formation seulement pour les mécaniciens de locomotive et les mécaniciens de manœuvre. Au cours de cette période, les mécaniciens de locomotive et mécaniciens de manœuvre stagiaires sont directement supervisés par un moniteur en cours d'emploi qualifié et travaille en contact rapproché avec lui. Contrairement aux mécaniciens de locomotive et mécaniciens de manœuvre stagiaires, la réglementation n'exige pas qu'un chef de train stagiaire, durant toute la période de formation, travaille sous la direction d'un moniteur en cours d'emploi ou reste en contact rapproché avec lui. Par conséquent, les chefs de train stagiaires accomplissent parfois sans supervision directe les fonctions d'un membre d'équipe régulier. Une telle façon de travailler peut être difficile pour un stagiaire qui, dans bien des cas, en est encore à apprendre la bonne application des règles et instructions d'exploitation tout en se familiarisant avec un nouveau territoire.

Bien que l'actuel programme de formation des chefs de train au Chemin de fer Canadien National (CN) comporte un volet de formation en cours d'emploi sous la direction d'un formateur, il n'existe aucune exigence réglementaire ni consigne ou instruction de la compagnie exigeant qu'un formateur reste en contact rapproché avec un stagiaire. Lorsqu'un chef de train travaille en contact rapproché avec le stagiaire, il profite d'autres occasions d'observer et de corriger les erreurs de manœuvre d'aiguillage, le cas échéant. Dans l'événement à l'étude, le renversement par mégarde de l'aiguillage TS 23 n'a pas été détecté. Si les chefs de train stagiaires travaillent de façon autonome, sans supervision directe avec contact rapproché, cela augmente le risque d'erreur, ce qui peut entraîner un accident.

Le chef de train stagiaire avait effectué 57 parcours en ligne, mais il ne comptait pas encore suffisamment de parcours en triage pour terminer la formation. Le stagiaire avait été évalué par un certain nombre de formateurs différents sur 44 des 57 parcours. Bien que les évaluations étaient généralement favorables, 2 formateurs différents avaient fait 5 commentaires à l'effet que le stagiaire avait de la difficulté avec les manœuvres d'aiguillage et le travail autonome, et qu'il lui fallait travailler davantage à apprendre le territoire. Les commentaires n'ont pas été vus par les 6 différents formateurs du stagiaire, ni partagés entre eux, et rien n'exigeait qu'ils le soient. Bien que certains formateurs discutaient de leurs observations et commentaires avec les stagiaires, d'autres ne le faisaient pas.

Parce qu'on n'avait pas fourni au chef de train de service le jour de l'accident les évaluations précédentes du stagiaire, ni exigé de lui qu'il les examine, il n'était pas au courant que le stagiaire avait eu des problèmes auparavant avec un certain nombre d'aspects essentiels de son travail. Si les évaluations d'autres formateurs ne sont pas examinées, cela augmente le risque que les stagiaires ne recevront pas un renforcement adéquat sur les bonnes procédures et les pratiques de travail appropriées, ce qui empêchera de corriger les faiblesses relevées pendant la formation en cours d'emploi.

Programme accéléré de formation des chefs de train au Chemin de fer Canadien National

Jusqu'en 1995, tous les chefs de train du CN se qualifiaient tout d'abord comme serre-frein/chefs de train adjoints au triage au sein d'une équipe de manœuvre de 3 personnes. Après avoir effectué, sur une période de 2 ans, le nombre minimal de quarts de travail prévu par les dispositions de leur contrat, ils étaient alors qualifiés comme chefs de train. À partir de 1995, le CN a raccourci progressivement le programme de formation et le délai nécessaire pour se qualifier comme chef de train. Le cours s'est transformé en un programme accéléré de formation des chefs de train qui peut maintenant qualifier un chef de train en 17 semaines environ.

Le Bureau de la sécurité des transports (BST) a examiné le programme de formation des chefs de train au CN et relevé les problèmes ci-après en lien avec l'événement à l'étude :

• Dans certains cas, il était permis à des chefs de train nouvellement qualifiés de former de nouveaux employés. Sans expérience importante à travailler sur le terrain selon le Règlement d'exploitation ferroviaire du Canada (REF), il se peut qu'un formateur ne reconnaisse pas d'emblée une pratique  de travail ou une erreur dangereuse.
• La formation en cours d'emploi est donnée par un certain nombre de formateurs  différents qui ne sont pas tenus d'examiner les évaluations précédentes d'un stagiaire. Par conséquent, toute lacune potentielle chez un stagiaire nouvellement affecté peut passer inaperçue et ne pas être corrigée.
• La consigne ou la directive donnée par la compagnie n'exige pas qu'un formateur reste en contact rapproché avec un stagiaire. Une telle situation risque de réduire les occasions d'observer et de corriger, avant qu'un accident survienne, des pratiques ou erreurs dangereuses ou des mauvaises interprétations des règles ou des instructions.
• Les chefs de train stagiaires ne sont pas tenus de bien connaître le territoire avant de travailler sans supervision directe.

Si la période de formation est réduite, s'il n'y a pas de supervision directe, et s'il existe un manque de continuité et d'évaluation entre les formateurs, les chefs de train stagiaires pourraient ne pas appliquer correctement les règles et les instructions sur le terrain, ce qui augmente le risque d'accident.

Dangers potentiels de la manœuvre manuelle des dérailleurs basculants

Le paragraphe 12.8, Dérailleurs à manœuvre manuelle, des instructions générales d'exploitation (IGE) du CN prescrit un certain nombre de procédures à suivre pour la remise d'un dérailleur basculant en position de déraillement. Ces défenses administratives supposent que les employés travaillent depuis l'extérieur des rails. Cependant, en raison du poids d'un dérailleur basculant, de son emplacement entre les rails, et de sa configuration, les employés doivent souvent se tenir entre les rails pour enlever les débris (neige, etc.) et le manœuvrer. En conséquence, les employés peuvent être placés dans une position vulnérable. C'est ce qui s'est produit dans le cas du stagiaire qui manœuvrait le dérailleur basculant situé sur la voie d'échange juste à l'ouest de l'appareil de manœuvre d'aiguillage en voie principale à Murphys.

Par comparaison, un dérailleur coulissant est actionné à partir d'un appareil de manœuvre d'aiguillage. Cette configuration tient l'employé à l'écart de la voie pendant la mise en place ou l'enlèvement du dérailleur, et réduit le risque qu'il se fasse heurter par du matériel en mouvement. Si un employé est tenu de se placer entre les rails pour manœuvrer des dérailleurs basculants, il court un risque accru de blessure grave.

Surveillance réglementaire

Le Règlement sur les normes de compétence des employés ferroviaires (le Règlement) exige que les compagnies de chemin de fer déposent auprès de TC une description de tous les programmes de formation de leurs employés et des changements liés à chaque catégorie d'emploi apportés par la suite. Les chemins de fer sont également tenus de soumettre chaque année à TC un rapport de mise à jour sur leurs programmes de formation des employés faisant état :

• du nombre total d'employés dans chaque catégorie d'emploi;
• du nombre total d'employés qui ont reçu une formation dans chaque catégorie d'emploi;
• du nombre d'employés qui ont réussi la formation pour chaque catégorie d'emploi et du nombre de ceux qui ont échoué;
• des techniques ou moyens nouveaux ou améliorés qui servent aux programmes de formation à l'intention des employés.

Bien que TC reçoive l'information exigée, il n'évalue pas si le programme de formation en vigueur dans chaque chemin de fer est adéquat. TC n'est pas tenu d'examiner le contenu des cours ou d'évaluer le programme. Par conséquent, une fois que les compagnies de chemin de fer ont répondu aux exigences du Règlement en matière de formation, de consultation et de rapports, TC ne procède à aucun autre examen de la formation du personnel d'exploitation ferroviaire. En l'absence de surveillance réglementaire de l'efficacité des programmes de formation en place pour le personnel d'exploitation ferroviaire, le risque augmente que ces programmes ne soient pas suffisamment solides pour permettre aux stagiaires d'acquérir une expérience pratique adéquate pour pouvoir travailler de façon autonome et sécuritaire.

Le 23 juin 2009, TC a approuvé les Règles concernant les normes de compétence minimales des employés ferroviaires (TC O 0-102) (les Règles), qui devaient entrer en vigueur lorsque le Règlement aurait été abrogé. Cependant, en dépit des tentatives au cours des 5 dernières années pour abroger le Règlement, les Règles ne s'appliquent pas encore. En vertu de ces nouvelles règles, les chefs de train stagiaires recevraient une formation en cours d'emploi sous la direction d'un moniteur de formation pour toute la durée de la période de formation.

Faits établis quant aux causes et aux facteurs contributifs

1. L'accident s'est produit alors que le stagiaire s'affairait, dos au train, à immobiliser un dérailleur placé entre les rails sur la voie TS 23. Inconscient du train qui s'approchait, le stagiaire a été heurté par celui-ci.
2. Les tâches à exécuter pour les manœuvres d'aiguillage entraient probablement en conflit avec le modèle mental du stagiaire et, plutôt que de mettre l'aiguillage de voie principale TS 22 en position normale, le stagiaire a renversé par mégarde l'aiguillage de voie principale le plus proche (TS 23) et l'a orienté pour la voie d'échange où il travaillait.
3. Parce que le stagiaire avait renversé par mégarde l'aiguillage TS 23 et signalé par erreur que l'aiguillage de voie principale avait été orienté et cadenassé dans la position normale pour la voie principale, l'équipe au complet ignorait que le train ne suivait pas l'itinéraire prévu.
4. Le chef de train stagiaire, qui ne connaissait pas encore le territoire et exerçait ses fonctions sans supervision directe, a mal appliqué un certain nombre de procédures opérationnelles essentielles pour la sécurité.

Faits établis quant aux risques

1. S'il se produit une perte de conscience de la situation, des défenses administratives, telles que les règles et les instructions, ne protègent pas toujours contre les erreurs de manœuvre d'aiguillage, ce qui augmente le risque d'accident.
2. Si les chefs de train stagiaires travaillent de façon autonome, sans supervision directe avec contact rapproché, cela augmente le risque d'erreur, ce qui peut entraîner un accident.
3. Si les évaluations d'autres formateurs ne sont pas examinées, cela augmente le risque que les stagiaires ne recevront pas un renforcement adéquat sur les bonnes procédures et les méthodes de travail appropriées, ce qui empêchera de corriger les faiblesses relevées pendant la formation en cours d'emploi.
4. Si la période de formation est réduite, s'il n'y a pas de supervision directe, et s'il existe un manque de continuité et d'évaluation entre les formateurs, les chefs de train stagiaires pourraient ne pas appliquer correctement les règles et les instructions sur le terrain, ce qui augmente le risque d'accident.
5. Si un employé est tenu de se placer entre les rails pour manœuvrer des dérailleurs basculants, il court un risque accru de blessure grave.
6. En l'absence de surveillance réglementaire de l'efficacité des programmes de formation en place pour le personnel d'exploitation ferroviaire, le risque augmente que ces programmes ne soient pas suffisamment solides pour permettre aux stagiaires d'acquérir une expérience pratique adéquate pour pouvoir travailler de façon autonome et sécuritaire.

Autres faits établis

1. L'équipe a réagi rapidement et a prodigué du réconfort et des soins d'urgence dans des circonstances difficiles.

Mesures de sécurité prises

Avis de sécurité ferroviaire du Bureau de la sécurité des transports

Le 19 décembre 2013, le Bureau de la sécurité des transports (BST) a émis l'Avis de sécurité ferroviaire 16/13 à Transports Canada (TC), en y indiquant les risques potentiels liés aux manœuvres d'aiguillage, plus particulièrement en ce qui concerne la nécessité pour le chef de train de rester en contact rapproché avec le stagiaire lorsque le chef de train supervise l'exécution des tâches par le stagiaire.

Transports Canada

Le 4 février 2014, TC a répondu que cet accident faisait l'objet d'une enquête par le bureau des transports de surface pour la Région des Prairies et du Nord en vertu du Code canadien du travail (CCT), Partie II. Un rapport d'enquête sera rédigé par ses enquêteurs. Une fois terminé, le rapport sera remis à l'employeur et au comité local de santé et de sécurité aux fins d'examen et de prise de mesures, le cas échéant.

De plus, TC a fait savoir qu'il avait inscrit  la question de la supervision des stagiaires dans son plan d'activités axé sur le risque pour la prochaine année, et qu'il élabore des mesures de contrôle du risque pour régler le problème.

Chemin de fer Canadien National

Le 21 novembre 2013, le Chemin de fer Canadien National (CN) a émis un Flash sécurité à l'intention de ses employés de la Région de l'Ouest pour leur communiquer les détails de l'accident et leur rappeler l'obligation de se conformer à toutes les règles et à tous les règlements, notamment :

• les Instructions générales d'exploitation (IGE), section 8, alinéa 4.5.2, au sujet de l'obligation de s'attendre à ce qu'un mouvement survienne;
• Règlement d'exploitation ferroviaire du Canada (REF), règle 104 (b), sur les aiguillages à manœuvre manuelle;
• les instructions spéciales sur la règle 106 du REF (communications entre pairs dans une équipe);
• la Règle 123.2 du REF (Manœuvres dirigées par radio);
• la Règle générale C du REF sur l'obligation de s'attendre à ce qu'un mouvement, un véhicule d'entretien, ou un matériel roulant surgisse à tout moment.

Le 2 décembre 2013, le CN a transmis, dans un avis destiné à la Région de l'Ouest, l'information contenue dans le Flash sécurité de novembre, en ajoutant un rappel aux employés sur le paragraphe 12.3 des IGE (Pousse de matériel roulant : Observation à partir du sol).

Le Flash sécurité et l'avis rappelaient tous deux aux employés l'importance de maintenir leur conscience de la situation et de se concentrer sur la sécurité.

En janvier 2014, le CN a émis un avis général à l'échelle de son réseau demandant que l'on surveille et enregistre la performance des stagiaires, et un test en ligne permettant de surveiller et d'enregistrer la conformité a été créé.

Le 5 août 2014, le CN a émis le bulletin d'exploitation BCN-065 rappelant que les employés assignés à un stagiaire doivent se poster de manière à exercer une surveillance continue du stagiaire et à pouvoir intervenir immédiatement et prendre des mesures correctives à l'égard de toute activité non conforme ou dangereuse observée.

Le présent rapport met fin à l'enquête du Bureau de la sécurité des transports sur cet événement. Le Bureau a autorisé la publication de ce rapport le 24 septembre 2014. Il est paru officiellement le 22 octobre 2014.