Rapport d’enquête sur la sécurité du transport ferroviaire R19W0236

Le 8 août 2019, une équipe de conduite du Chemin de fer Canadien Pacifique (CP) a été appelée à se présenter à 2 h 40^{Note de bas de page 1} à Winnipeg (Manitoba). L'équipe devait conduire le train de marchandises 320-173 du CP sur la subdivision de Keewatin du CP de Winnipeg (point milliaire 125,7) jusqu'à Kenora (Ontario) (point milliaire 0,0) (figure 1). L'équipe de conduite était formée d'un mécanicien de locomotive et d'un chef de train; les deux étaient qualifiés pour leur poste respectif, répondaient aux exigences relatives au repos et à la condition physique, et connaissaient bien le territoire.

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À 5 h 06, le train est parti de Winnipeg vers l'est. Il était propulsé par 2 locomotives, une à la tête du train et l'autre à la queue. Il comprenait 166 wagons chargés et 1 wagon vide. Il pesait 22 585 tonnes et mesurait 9710 pieds de long.

À 9 h 34, en roulant à 37 mi/h sur la voie principale sud^{Note de bas de page 2}, le train a percuté l'arrière d'un autobus urbain de la Ville de Kenora, qui effectuait le circuit de Keewatin. La collision est survenue au passage à niveau public du chemin Government à Kenora, au point milliaire 3,15 de la subdivision de Keewatin du CP (figure 2). Le passage à niveau était doté d'un système d'avertissement de passage à niveau comprenant des feux clignotants, une sonnerie et des barrières automatisés. Après avoir franchi le passage à niveau, l'autobus s'est arrêté sur le chemin Government, son coin arrière droit empiétant sur la voie principale sud.

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Par suite de cette collision, la partie arrière de l'autobus a pivoté d'environ 30 degrés avant que l'autobus s'immobilise. Le conducteur a alors fait avancer l'autobus d'environ 10 pieds, puis évacué les 7 passagers sur le côté du chemin. La Police provinciale de l'Ontario et les ambulanciers ont été informés de l'accident et se sont rendus sur les lieux. Le conducteur et les passagers ont été examinés par les ambulanciers. Il n'y a pas eu de blessés.

Une fois arrêté, le train bloquait 3 passages à niveau. On a dégagé ces passages à niveau plus tard dans l'avant-midi.

Au moment de l'événement, il y avait des nuages épars et la visibilité était de 32 km. La température était de 15 °C et les vents soufflaient du nord-nord-est à 19 km/h.

Le coin arrière droit de l'autobus a subi d'importants dommages, notamment à la carrosserie, au châssis et au support du moteur (figure 3). La locomotive de tête du train de marchandises a subi de légers dommages aux échelons et à la main courante avant droite de l'échelle d'accès.

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On a examiné les données récupérées du consignateur d'événements de locomotive. On a déterminé ce qui suit :

• Lorsqu'il approchait du passage à niveau, le train roulait à environ 37 mi/h avec les freins desserrés et le manipulateur au cran de ralenti.
• Le klaxon du train a retenti de façon continue pendant 19 secondes avant que le train atteigne le passage à niveau.
• Les freins du train ont été serrés d'urgence avant que le train atteigne le passage à niveau.

Les données récupérées de la guérite de signalisation du passage à niveau ont été examinées après l'événement. On a déterminé ce qui suit :

• La sonnerie et les feux du passage à niveau ont été activés environ 30 secondes avant que le train n'occupe le passage à niveau.
• Les barrières du passage à niveau étaient complètement abaissées avant l'arrivée du train.
• Le système d'avertissement de passage à niveau s'est activé et a fonctionné comme prévu.

Le chemin Government est une chaussée asphaltée à 2 voies; la limite de vitesse affichée aux environs du passage à niveau est de 50 km/h. Le tronçon du chemin qui rejoint le passage à niveau à partir de l'est est parallèle à la voie et en pente descendante. Près du passage à niveau, le chemin vire vers le sud et traverse les voies à un angle de 60 degrés pour l'accès au pont de la baie Portage.

L'autobus en cause dans l'événement à l'étude était un autobus urbain lourd à essieu simple construit en 2014 par ElDorado (filiale de REV Group) aux États-Unis. L'autobus était équipé d'une transmission automatique et de grands rétroviseurs latéraux fixés sur les montants avant à l'extérieur. Il pesait 17 500 kg et pouvait transporter 29 passagers. L'autobus, qui appartenait à la Ville de Kenora,était exploité par First Student Canada, qui avait conclu une entente d'exploitation avec la Ville. L'autobus était entretenu correctement et il était généralement en bon état mécanique.

L'autobus était équipé d'un enregistreur vidéo intérieur, qui se trouvait derrière le chauffeur, au-dessus de son épaule gauche. Ainsi, sa position lui permettait d'enregistrer ce qui se passait à l'intérieur de l'autobus, près du conducteur, et sur une partie de la chaussée un peu en avant et à droite du conducteur. L'enregistrement vidéo de l'intérieur s'est avéré très utile pour établir la chronologie des faits, y compris les gestes posés par le conducteur et ce qui retenait son attention visuelle dans les secondes précédant la collision.

L'autobus était censé arriver à cet arrêt à 9 h 31. Il avait un retard de quelques minutes en raison de ralentissements causés par la construction routière aux environs, ce qui se produisait chaque jour.

Le conducteur de l'autobus urbain travaillait pour First Student Canada depuis 8 ans; il conduisait des autobus urbains et des autobus scolaires à Winnipeg et à Kenora. Le conducteur était en bonne santé, avait subi les évaluations médicales annuelles, était bien reposé et était apte au travail.

Le jour de l'événement, vers 9 h 33, l'autobus roulait vers le sud sur la partie en pente descendante du chemin Government vers l'arrêt d'autobus qui se trouve en bas du chemin, juste avant le passage à niveau (figure 4). Le conducteur a vu un train qui approchait au loin. Les feux du passage à niveau clignotaient et la sonnerie retentissait, mais les barrières n'avaient pas commencé à descendre. Aucun passager n'attendait à l'arrêt d'autobus à ce moment.

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En virant à gauche vers le passage à niveau, le conducteur a vu dans son rétroviseur droit 2 personnes qui couraient vers l'arrêt d'autobus. Étant donné la proximité du passage à niveau et sa conviction qu'il y avait assez de place pour s'arrêter sur le côté sud des voies pour faire monter ces 2 personnes, le conducteur a décidé de traverser les voies plutôt que de freiner brusquement avant le passage à niveau pendant qu'il y avait des passagers à bord. Le conducteur a fait un signe de la main droite à ces 2 personnes pour leur indiquer de traverser le passage à niveau et monter à bord de l'autobus au sud des voies.

À peu près au même moment, un passager marchant avec une canne s'est levé et s'est dirigé vers l'avant de l'autobus pour attirer l'attention du conducteur. L'autobus a terminé son virage à gauche et traversé les voies avant que les barrières du passage à niveau descendent. Le conducteur a immobilisé l'autobus sur le côté sud du passage à niveau sans se rendre compte que l'arrière de l'autobus empiétait sur la voie principale sud.

Le conducteur a ouvert la porte avant à la droite de l'autobus. Au moment où les 2 personnes montaient à bord, le passager avec une canne a donné une petite tape sur l'épaule du conducteur pour lui faire remarquer que la porte d'un petit compartiment de rangement au-dessus de lui était ouverte. Tandis que le conducteur tendait la main pour fermer cette porte, le train de marchandises roulant vers l'est a percuté le coin arrière droit de l'autobus.

Le paragraphe 163(1) du Code de la route de l'Ontario stipule ce qui suit :

Lorsque le conducteur d'un véhicule aborde un passage à niveau au moment où un dispositif de signalisation électrique ou mécanique nettement visible ou un signaleur indiquent l'approche d'un train, il s'arrête à 5 mètres au moins du rail le plus proche de la voie et ne repart que lorsqu'il peut le faire en toute sécurité.^{Note de bas de page 3}

En plus des nombreux repères visuels aux environs du passage à niveau, le conducteur a été distrait par le passager avec une canne qui s'était levé et se dirigeait vers l'avant. Sa préoccupation pour ce passager debout tandis que l'autobus ralentissait a détourné encore plus son attention alors qu'il traversait les voies et s'arrêtait.

La capacité d'attention des gens est limitée. Partager son attention limite les ressources attentionnelles qu'une personne peut consacrer à une tâche prioritaire. Dans l'événement à l'étude, le conducteur avait terminé la tâche consistant à arrêter l'autobus et il a tenu pour acquis que son véhicule avait complètement dégagé les voies.

L'autobus était équipé de rétroviseurs latéraux qui permettaient au conducteur de voir sur les côtés et l'arrière de l'autobus. Étant donné l'angle d'intersection du chemin et des voies, un empiétement de l'arrière de l'autobus sur les voies aurait été plus facile à voir dans le rétroviseur de droite. Même s'il a regardé dans le rétroviseur de droite, le conducteur n'a pas remarqué que l'arrière de l'autobus empiétait sur la voie principale sud. À ce moment, l'attention visuelle du conducteur était centrée sur les 2 personnes marchant vers la porte avant à la droite de l'autobus.

Il est important que tous les conducteurs de véhicules automobiles s'arrêtent aux passages à niveau dès que l'approche d'un train est signalée.

Lorsqu'ils s'arrêtent à un passage à niveau, il est important que les conducteurs de véhicules automobiles confirment visuellement que leur véhicule a dégagé les voies.

Le présent rapport conclut l'enquête du Bureau de la sécurité des transports du Canada sur cet événement. Le Bureau a autorisé la publication de ce rapport le 11 décembre 2019 . Le rapport a été officiellement publié le 7 janvier 2020 .