Rapport d’enquête sur la sécurité du transport ferroviaire R21H0087

Le 30 juin 2021, à environ 11 h 45^{Note de bas de page 1}, le train de voyageurs n^o 53 de VIA Rail Canada Inc. (VIA) a quitté la gare ferroviaire d’Ottawa (Ontario) à destination de Toronto (Ontario). Le train était constitué de 1 locomotive de tête, de 5 voitures-coachs et de 1 locomotive de queue. Il pesait environ 500 tonnes courtes et mesurait environ 540 pieds. L’équipe de train était formée d’un mécanicien de locomotive aux commandes (ML), d’un mécanicien de locomotive responsable (MLR) et d’un 3^e mécanicien effectuant un voyage de familiarisation. Les 3 membres d’équipe étaient qualifiés pour leur poste respectif, satisfaisaient aux normes d’aptitude au travail et de repos et connaissaient bien le territoire. Il y avait 120 passagers à bord du train.

À environ 12 h 10, un employé de Westboro Utilities a quitté le travail pour rentrer chez lui au volant d’une fourgonnette tronquée GMC 3500 de 2017 appartenant à l’entreprise (le véhicule). L’entreprise avait autorisé ses employés à partir plus tôt cette journée-là étant donné la fête du Canada le lendemain. Le conducteur a pris sa route habituelle pour se rendre chez lui, c’est-à-dire en direction sud-ouest sur le chemin Barnsdale, une route asphaltée à 2 voies située dans une zone rurale. Cette route traverse le passage à niveau public du chemin Barnsdale, qui est muni de feux clignotants, d’une cloche et de barrières.

À environ 12 h 16, le train roulait vers l’ouest^{Note de bas de page 2} à 85 mi/h. Ses phares avant et ses phares de fossé étaient allumés, conformément aux règles 17(a) et 19 du Règlement d’exploitation ferroviaire du Canada (REF), alors qu’il approchait du passage à niveau public du chemin Barnsdale. Le passage à niveau est situé au point milliaire 11,75 de la subdivision de Smiths Falls^{Note de bas de page 3} (figure 1).

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Les feux clignotants du passage à niveau se sont activés à 12 h 16 min 04 s^{Note de bas de page 4}. Les barrières ont commencé à descendre 7 secondes plus tard et étaient complètement abaissées (à l’horizontale) à 12 h 16 min 20 s.

Lorsque le véhicule est arrivé au sommet de la côte, à environ 1300 pieds au nord-est du passage à niveau, les barrières étaient complètement abaissées. Le véhicule a ensuite commencé à descendre la côte, laquelle avait une déclivité moyenne de 4 % avant de s’aplanir à environ 475 pieds du passage à niveau.

À 12 h 16 min 27 s, le ML a actionné le klaxon et la cloche de la locomotive, conformément aux règles 13(a)(iv) et 14(l) du REF^{Note de bas de page 5}.

À 12 h 16 min 33 s, lorsque le véhicule était à 132 pieds du passage à niveau^{Note de bas de page 6}, le conducteur serrait les freins de façon modérée et le véhicule roulait à 79 km/h.

À 12 h 16 min 37 s, la vitesse du véhicule avait été réduite à environ 20 km/h lorsque le conducteur a contourné les barrières du passage à niveau. Le ML a immédiatement actionné le klaxon d’urgence et a serré les freins d’urgence juste avant que le train percute le véhicule. Le véhicule a été projeté au sud-ouest du passage à niveau et est entré en collision avec le mât de signal du côté sud.

Le véhicule a été détruit et le conducteur a été mortellement blessé. Aucun passager à bord du train n’a été blessé; cependant, 2 employés des services de bord qui se trouvaient dans les voitures‑coachs ont subi des blessures mineures et l’un d’eux a dû recevoir des soins médicaux.

Le train n’a pas déraillé, mais la locomotive a subi des dommages considérables, notamment à la porte avant, qui s’est ouverte durant la collision, ce qui a fait en sorte que le MLR, assis sur le siège du milieu, a reçu au visage des débris qui s’étaient introduits dans la cabine de locomotive. Puisqu’il portait des lunettes de sécurité, le MLR n’a pas été blessé et aucun traitement médical n’a été requis. Le train et les passagers ont été retardés de plusieurs heures pendant que VIA s’employait à dépêcher des autobus pour transporter les passagers jusqu’à leur destination.

Au moment de l’événement, la température était de 29 °C. Le ciel était dégagé, la visibilité était bonne et la chaussée était sèche.

La subdivision de Smiths Falls est constituée d’une voie principale simple allant d’Ottawa (point milliaire 0,0) à Smiths Falls (Ontario) (point milliaire 34,4). Les mouvements de train sur la subdivision sont régis par le système de commande centralisée de la circulation, conformément au REF, et sont supervisés par un contrôleur de la circulation ferroviaire de RailTerm en poste à Dorval (Québec).

Au moment de l’événement, 4 trains par jour circulaient en moyenne dans la subdivision de Smiths Falls, et 2 autres trains s’ajoutaient à ce nombre du jeudi au dimanche. Au cours de l’année précédant l’accident, VIA avait réduit son horaire, qui prévoyait normalement 12 trains par jour, en raison de la pandémie de COVID-19.

Dans les environs du passage à niveau, la voie est classée comme voie de catégorie 5 conformément au Règlement concernant la sécurité de la voie approuvé par Transports Canada. La vitesse autorisée sur cette voie pour les trains de voyageurs est de 100 mi/h; toutefois, en raison de la combinaison de la locomotive et des voitures-coachs, la limite de vitesse du train à l’étude était de 95 mi/h.

Le chemin Barnsdale traverse le passage à niveau à un angle d’environ 38°.

Un panneau indicateur avancé de passage à niveau et des marquages sur la chaussée (un panneau avancé de passage à niveau et un « X » peint sur l’asphalte) sur le chemin Barnsdale se trouvent respectivement à 1150 pieds et à 1125 pieds au nord-est du passage à niveau (figure 2)^{Note de bas de page 7}.

Étant donné la vitesse des trains dans cette zone, le passage à niveau est muni de panneaux indicateurs réflectorisés, de feux clignotants à diodes électroluminescentes (DEL), d’une cloche et de barrières, conformément aux Normes sur les passages à niveau de Transports Canada^{Note de bas de page 8}. Les barrières étaient également munies de 3 lampes à DEL servant à repérer la position des barrières lorsque la luminosité est insuffisante, en particulier au crépuscule ou la nuit.

Ce passage à niveau a été conçu de manière à donner aux conducteurs un temps d’annonce d’approche de 35 secondes, soit 10 secondes de plus que la durée minimale requise de 25 secondes^{Note de bas de page 9}. Toutefois, étant donné la côte, les conducteurs de véhicules ne reçoivent l’annonce d’approche que pendant environ 18 secondes (lorsque le passage à niveau est bien en vue) s’ils roulent à la limite de vitesse affichée de 80 km/h.

Étant donné l’angle de la voie et la densité de la végétation (broussailles et arbres) entre la route et la voie ferrée, les usagers de la route arrivant de l’est ne peuvent pas voir un train arrivant du nord-est. En raison des repères visuels fournis par le système d’avertissement, qui comprenait des barrières, il n’y avait aucune exigence en matière de lignes de visibilité, conformément à l’article 22 du Règlement sur les passages à niveau.

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Le véhicule appartenait à Westboro Utilities et était affecté au conducteur qui avait pour responsabilité de cerner les problèmes d’entretien et de prendre les dispositions pour les faire corriger aux frais de l’entreprise. La cabine du véhicule est conçue de telle manière qu’elle n’est pas munie d’une vitre arrière; par conséquent, le conducteur n’avait qu’un angle de visibilité de 90° depuis la vitre du côté passager.

Selon un examen du BST^{Note de bas de page 10}, le véhicule et les dossiers d’entretien indiquaient que le véhicule était en bon état sur le plan mécanique et avait reçu les services et l’entretien appropriés en temps opportun.

À la suite de l’événement, la Ville d’Ottawa a réalisé une étude sur la vitesse sur une période de 8 jours^{Note de bas de page 11} afin de déterminer la vitesse moyenne de la circulation à l’approche du passage à niveau du chemin Barnsdale. L’étude a permis de constater que les véhicules accéléraient pour atteindre une vitesse de 84 km/h lorsqu’ils approchaient de la pente descendante de 4 %, ralentissaient ensuite à 72 km/h à la ligne d’arrêt du passage à niveau et maintenaient cette vitesse en franchissant le passage à niveau jusqu’au panneau avancé d’arrêt obligatoire pour l’intersection du chemin Eagleson^{Note de bas de page 12}.

Lorsqu’un conducteur devient un habitué d’un passage à niveau donné ou d’un type de passage à niveau particulier, et qu’il n’a jamais ou a rarement croisé un train en approche à ce passage à niveau, il aura tendance à ne pas s’attendre à croiser un train à cet endroit^{Note de bas de page 13}. Étant donné que le conducteur dans l’événement à l’étude connaissait bien le passage à niveau et n’avait probablement pas souvent croisé de trains à cet endroit, il en était probablement venu à présumer qu’il n’y aurait pas de train au passage à niveau.

Quand les conducteurs reçoivent de l’information contraire à leurs présomptions, leur réaction tend à être lente ou inappropriée^{Note de bas de page 14}.

Le BST a effectué une simulation sur place après l’accident afin d’examiner la perceptibilité^{Note de bas de page 15} de la signalisation du passage à niveau, les lignes de visibilité du point de vue d’un conducteur s’approchant du passage à niveau depuis l’est, les distances d’arrêt et le comportement du conducteur.

Durant la simulation, le BST a remarqué que les barrières du passage à niveau se fondaient dans l’arrière-plan lorsqu’elles étaient complètement abaissées, et que la lumière du jour réduisait la perceptibilité des feux des barrières. Par conséquent, les barrières du passage à niveau et les feux des barrières n’étaient pas bien visibles à distance, et ils n’étaient pas conçus pour l’être.

De plus, à cause de l’angle aigu du passage à niveau au nord-est (à la droite du conducteur), de la densité de la végétation (broussailles et arbres) dans cette direction et de la visibilité limitée sur les côtés et à l’arrière de la cabine du véhicule, le conducteur ne pouvait pas voir le train.

À l’approche du passage à niveau, le véhicule dans l’événement à l’étude roulait à une vitesse de 70 km/h, ce qui concorde avec le fait que le conducteur prévoyait s’arrêter au panneau d’arrêt du chemin Eagleson. Le fait que les freins aient été serrés si près du passage à niveau laisse croire que le conducteur a probablement remarqué que les dispositifs d’avertissement étaient actifs seulement lorsqu’il s’approchait de la ligne d’arrêt du passage à niveau. Comme le conducteur a tenté de contourner les barrières abaissées du passage à niveau, cela laisse également croire qu’il ne savait probablement pas que le train se trouvait si près du passage à niveau et qu’il effectuait une manœuvre d’évitement pour prévenir une collision. Les essais sur route effectués à l’aide d’un véhicule de référence ont révélé que le véhicule dans l’événement à l’étude avait probablement une capacité de freinage adéquate pour pouvoir, au moyen d’un freinage à fond, s’arrêter à temps pour éviter une collision.

Après l’événement, les données des appareils électroniques du conducteur qui ont été trouvés sur les lieux ont été analysées et il a été déterminé que ces appareils n’étaient pas utilisés au moment de l’événement^{Note de bas de page 16}.

Le regard des conducteurs se porte tantôt au loin, tantôt plus près de leur véhicule, en fonction de plusieurs facteurs comme la présence d’intersections à venir, la densité de la circulation, le moment de la journée, les conditions météorologiques, la vitesse de leur propre véhicule et la géométrie de la route. Les conducteurs surveillent continuellement l’environnement extérieur, plus particulièrement les panneaux de signalisation routière, en regardant vers la gauche et vers la droite. Ils consacrent jusqu’à 90 % de leur attention visuelle aux éléments directement devant eux dans leur champ visuel, car ce sont là les objets avec lesquels ils sont les plus susceptibles d’interagir^{Note de bas de page 17}.

Lorsqu’ils circulent vers l’ouest sur le chemin Barnsdale vers l’intersection du chemin Eagleson, les conducteurs doivent détourner leur attention de la route devant eux vers le panneau indicateur avancé de passage à niveau et les marquages sur la chaussée (un panneau avancé de passage à niveau et un « X » peint sur l’asphalte). Ces panneaux d’avertissement visent à attirer l’attention visuelle des conducteurs sur le passage à niveau à proximité pour que ceux-ci soient mieux préparés à réagir à un signal actif. Si les conducteurs ne peuvent pas voir un train arriver ou entendre son klaxon, la sécurité au passage à niveau repose uniquement sur la perceptibilité des signaux du passage à niveau.

Les présomptions d’un conducteur sont liées à son état de préparation face aux situations et influencent la rapidité avec laquelle celui-ci perçoit l’information et choisit une ligne de conduite appropriée. Si un conducteur circulant vers l’ouest sur le chemin Barnsdale ne s’attend pas à croiser un train, son attention visuelle et cognitive sera probablement portée sur le panneau avancé d’arrêt obligatoire et sur l’intersection du chemin Eagleson au-delà du passage à niveau. N’ayant pas son attention portée sur le passage à niveau, le conducteur mettra probablement plus de temps à réagir aux signaux d’avertissement annonçant l’approche d’un train. La réaction tardive du conducteur dans l’événement à l’étude concorde avec une telle présomption.

À la suite de l’événement, Transports Canada a mené une inspection réglementaire du passage à niveau. Ce dernier était conforme aux exigences réglementaires en ce qui concerne la visibilité, les lignes de visibilité et le temps d’avertissement.

La familiarité d’un conducteur avec un passage à niveau où l’on croise rarement des trains peut, au fil du temps, faire en sorte qu'il s'attend de moins en moins à la présence d'un train. Il est important pour tous les conducteurs, et surtout ceux qui connaissent bien un passage à niveau en particulier, de porter attention à tous les repères visuels qui se trouvent sur la route devant eux lorsqu’ils approchent d’un passage à niveau et de garder à l’esprit qu’ils peuvent croiser un train.

Les blessures aux yeux dans le milieu de travail sont courantes et peuvent souvent être évitées. Dans l’événement à l’étude, le mécanicien de locomotive a pu éviter des blessures potentiellement graves parce qu’il portait des lunettes de sécurité dans la locomotive. Le port d’une protection oculaire adéquate au travail est le meilleur moyen de prévenir les blessures aux yeux.

Le présent rapport conclut l’enquête du Bureau de la sécurité des transports du Canada sur cet événement. Le Bureau a autorisé la publication de ce rapport le 16 mars 2022. Le rapport a été officiellement publié le 6 avril 2022.