Étude spéciale sur les déraillements en voie principale rapport numéro SR9401

1.1 Introduction

Le présent rapport rend compte des résultats d'une étude sur les déraillements en voie principale au Canada. Il comprend :

• une analyse statistique des tendances des déraillements en voie principale depuis 1980;
• une évaluation des événements récents;
• une récapitulation des mesures de sécurité recommandées et prises; et
• un examen des mesures de sécurité possibles qui peuvent réduire encore plus la fréquence des déraillements en voie principale.

Le Bureau de la sécurité des transports du Canada (BST) s'inquiète du nombre de déraillements en voie principale depuis plusieurs années. Le Bureau a pris l'initiative de cette étude à la suite d'une augmentation apparente du nombre de ces événements à la fin de 1992. De plus, le Bureau a reçu, en janvier 1993, une demande d'examen de cette question d'un membre du Comité permanent des transports de la Chambre des communes¹.

1.2 Conclusions générales

L'étude des tendances à long terme aussi bien que des déraillements récents en voie principale a permis de tirer les conclusions suivantes :

1. Le nombre de déraillements en voie principale au Canada a diminué de presque trois fois entre 1980 et 1988. Les données, modifiées pour répondre aux changements aux exigences de déclaration, révèlent que le nombre de déraillements par année est demeuré sensiblement le même depuis 1988.
2. La raison de la diminution du nombre de déraillements entre 1980 et 1988 est fort probablement une combinaison d'un grand nombre de facteurs différents, notamment l'amélioration des méthodes d'installation et de réparation des rails soudés, l'utilisation croissante de la technologie de détection automatique des défaillances des rails et des mesures de l'état géométrique de la voie, la proportion accrue de wagons et de voitures équipés de roulements à rouleaux, l'élimination graduelle des roues à toile droite, l'amélioration aux exigences de formation des trains, l'augmentation du nombre de détecteurs de boîtes chaudes (DBC), et la mise en place par le gouvernement de programmes rigoureux d'inspection et d'application des règlements de sécurité.
3. Il existe sans doute un grand nombre de raisons à la stabilisation du nombre de déraillements depuis 1988. Les changements dans la technologie et les méthodes d'exploitation ont touché certaines catégories de déraillements aussi bien au Canada qu'aux États-Unis, de sorte qu'on constate dans les deux pays des configurations très semblables, caractérisées par une diminution suivie d'une stabilisation. La présence d'un seul point dans le temps où la tendance a changé peut n'être en fait qu'une coïncidence. Pour ce qui est des répercussions possibles des changements législatifs et réglementaires, rien dans les dossiers sur les événements ne vient directement confirmer ou réfuter une telle possibilité.
4. Aucun voyageur ou membre du public n'a été mortellement blessé par suite d'un déraillement en voie principale au Canada depuis 1983. À l'exception de deux employés d'exploitation qui ont été mortellement blessés par suite d'un déraillement causé par la rupture d'une digue construite par les castors en 1992, aucun employé des chemins de fer n'a été mortellement blessé du fait d'un déraillement en voie principale depuis 1984. Étant donné le nombre de pertes de vie survenant aux passages à niveau chaque année (de 50 à 70), les risques que représentent les déraillements se sont révélés relativement faibles. Cependant, les risques liés aux déraillements de trains transportant des marchandises dangereuses demeurent potentiellement considérables. Le nombre de fuites de marchandises dangereuses à la suite de déraillements a commencé à diminuer à partir du début des années quatre-vingts et a atteint un bas niveau.
5. Le taux des déraillements en voie principale au Canada a toujours été et reste inférieur à celui des États-Unis.
6. Parmi les causes revenant souvent dans les facteurs à l'origine des déraillements en voie principale depuis 1991, il faut compter : les ruptures de rails dont les défaillances internes n'avaient pas été détectées antérieurement, l'entretien inadéquat de l'état géométrique de la voie, les ruptures de roulements à rouleaux non détectées, l'usure des pièces de bogie et les ruptures de roues à toile droite.
7. La technologie de détection des défaillances des rails a considérablement contribué à la diminution des déraillements causés par des ruptures de rails dans les années quatre-vingts, mais les défaillances internes de rails non détectées ont contribué à des déraillements en voie principale récents attribuables à des ruptures de rails.
8. Le mauvais état géométrique de la voie continue à causer des déraillements en voie principale; quelques-uns de ces problèmes pourraient être corrigés par l'amélioration des méthodes d'entretien préventif.
9. Les ruptures de roues à toile droite continuent à causer des déraillements. Transports Canada (TC) et l'industrie ferroviaire ont pris des mesures pour éliminer les roues de ce type du matériel roulant en service; on constate toutefois des divergences touchant le rythme auquel le remplacement des roues à toile droite devrait se faire.
10. Les trains continuent de dérailler à cause de ruptures de roulements à rouleaux non détectées. Il est possible d'obtenir une certaine amélioration à cet égard en utilisant au mieux les données disponibles, mais il ne semble pas y avoir de solution immédiate au problème sans un investissement considérable dans les DBC.
11. La performance humaine constitue une préoccupation importante aussi bien dans le cas des déraillements liés à l'exploitation que dans celui des événements où les signaux émis par les systèmes de détection automatiques n'ont pas été suivis des mesures nécessaires. À l'heure actuelle, le BST ne dispose que d'une faible quantité de données sur la performance humaine dans ces situations. Le BST, de concert avec l'industrie ferroviaire, se rend compte de l'importance d'approfondir ses connaissances sur les comportements humains qui peuvent causer ou aggraver les accidents.

Vers la fin de 1992, le BST s'est inquiété de l'augmentation du nombre de déraillements en voie principale signalés au cours de l'année (122) comparativement au nombre signalé en 1991 (106). De plus, il y a eu trois déraillements graves en décembre 1992. L'un de ces déraillements a provoqué la fuite de marchandises dangereuses et entraîné l'évacuation des résidants d'Oakville (Manitoba) pour 22 jours pendant le temps des fêtes, ce qui n'a pas été sans attirer une attention considérable de la part du public. À peu près au même moment, des voix se sont aussi fait entendre concernant les répercussions possibles des compressions massives de personnel des chemins de fer.

En janvier 1993, monsieur Iain Angus, alors député de Thunder Bay ­ Atikokan et porte-parole du Nouveau Parti Démocratique en matière de transports, a demandé au BST d'effectuer une enquête spéciale sur la sécurité des chemins de fer canadiens. Il évoquait dans sa demande une augmentation de 20 p. 100 des déraillements en voie principale depuis la déréglementation des transports.

Après une analyse préliminaire des tendances statistiques, le BST a conclu que rien n'indiquait l'existence d'un seul problème systémique de sécurité. Cependant, étant donné les tendances et les répercussions possibles sur la sécurité des changements dans l'industrie, le Bureau a donné instruction, en février 1993, de soumettre les déraillements en voie principale à un examen plus attentif au cours de l'année suivante, en prenant en particulier les mesures ci-dessous :

• mener des enquêtes plus approfondies sur les déraillements en s'attachant à l'inspection du matériel, l'entretien, l'exploitation et les facteurs humains;
• effectuer une analyse statistique des données sur les événements après désagrégation;
• examiner les initiatives de sécurité récentes qui permettraient de réduire la fréquence ou la gravité des déraillements en voie principale. Cette catégorie devait comprendre aussi bien les initiatives en matière de sécurité du Bureau que les mesures prises par TC et l'industrie ferroviaire.

Le présent rapport rend compte des résultats de cette étude. L'analyse se fonde principalement sur les résultats des enquêtes effectuées par le Bureau sur les événements signalés, aussi bien pris un à un que globalement, et sur les manquements à la sécurité que ces événements ont révélés. (Aux fins d'analyse, le rapport englobe les événements signalés antérieurement à la Commission canadienne des transports (CCT) et à l'Office national des transports (ONT) ainsi que certaines initiatives de sécurité de l'ONT sur des questions qui préoccupent encore le Bureau.)

Il est aussi à noter que, parallèlement à cette étude, le Bureau a continué ses activités normales d'enquête et d'évaluation des événements relatifs à la sécurité ferroviaire. Tous les déraillements sur lesquels le BST fait enquête font l'objet de rapports d'enquête complets du BST, établis suivant les méthodes normales. De même, le BST a continué à constater les manquements à la sécurité sous-jacents des événements, et a émis au cours de 1993 un certain nombre de recommandations en matière de sécurité et d'avis de sécurité relatifs aux déraillements en voie principale. D'autres mesures de sécurité pourraient être proposées à la suite d'enquêtes sur lesquelles le Bureau n'a pas encore publié de rapports.

La méthode appliquée dans le présent rapport consiste en un examen des tendances historiques des taux de déraillements, de leur gravité, de leurs conséquences et de leurs causes. On a effectué un examen plus approfondi des configurations d'événements récents, notamment les questions de sécurité qui ont préoccupé et continuent de préoccuper aussi bien l'ONT que le BST. Enfin, on considère s'il serait nécessaire de prendre d'autres mesures de sécurité pour améliorer la sécurité en voie principale.

3.1 Les sources de données

L'analyse des données exposée dans le présent rapport se fonde principalement sur les données sur les événements signalés au BST et antérieurement à l'ONT et à la CCT. Au cours de la période qu'embrasse cette analyse, des changements ont été effectués au règlement régissant la déclaration des déraillements en voie principale. Certains de ces changements ont eu une incidence sur le nombre d'événements signalés et pourraient donc aussi avoir une incidence sur l'interprétation des tendances.

Étant donné ces changements, certaines données ont été modifiées en fonction d'une définition constante (voir l'annexe A pour plus de détails). Aux fins de comparaison, les chiffres relatifs aux déraillements tels qu'ils ont été signalés sont aussi donnés, mais seulement pour l'analyse globale des tendances. Les ventilations détaillées des déraillements sont fondées sur le nombre de déraillements signalés, étant donné que les estimations des répercussions des changements aux exigences de déclaration dans les sous-catégories de déraillements pourraient se révéler très inexactes.

3.2 Les tendances générales

De 1982 à 1988, le taux de déraillements en voie principale a connu des diminutions considérables et durables² (figure 1). Depuis 1988, ce taux est resté plutôt stable (après modification en fonction des changements aux exigences de déclaration). Le taux a augmenté en 1992, mais il a diminué de nouveau en 1993, pour revenir à peu près au même niveau qu'en 1988.

La diminution du taux de déraillements en voie principale de 1982 à 1988 dénote une amélioration considérable au cours de cette période. Cette amélioration a probablement été causée par de nombreux facteurs, mais il est bon de rappeler que la Commission Grange, qui a fait enquête sur le déraillement de Mississauga (10 novembre 1979), a déposé des constatations en janvier 1981. Par la suite, le Comité des transports par chemin de fer de la CCT s'est attaqué à un bon nombre des facteurs influant sur les déraillements en voie principale, ainsi qu'à leur détection rapide, et à la réduction des risques concomitants de fuite de marchandises

dangereuses. Au cours des années qui ont suivi, la plupart de ces décisions ont été mises en application, parallèlement à la mise en place d'un programme permanent d'enquête sur les événements et de recherches sur les facteurs des déraillements. Toutes ces activités ont manifestement eu un effet sur les taux de déraillements au cours des années quatre-vingts.

Étant donné les grandes améliorations au cours des années quatre-vingts, qu'est-ce qui a donc changé en 1988 et par la suite? Avant de répondre à cette question, il serait bon d'examiner les causes et les conséquences des déraillements.

3.3 Les tendances des taux de déraillements en voie principale selon la cause

Pour évaluer les raisons des tendances historiques des déraillements en voie principale, on peut examiner les diverses causes de ces déraillements.

La plupart des causes de déraillements peuvent être regroupées en trois grandes catégories, qui interviennent globalement pour plus de 80 p. 100 de l'ensemble :

• les causes liées à la voie : gauchissements, ruptures de rails et problèmes de l'état géométrique de la voie;
• les causes liées au matériel : ruptures de roues, de roulements, de coussinets, d'essieux et de pièces de bogies; et
• les causes liées à l'exploitation : infractions aux règles d'exploitation, problèmes de manoeuvre des trains, etc.

On trouvera à la figure 2 la répartition proportionnelle des déraillements selon ces grandes catégories, de 1980 jusqu'à maintenant³. On constate des changements d'une année à l'autre, mais il semble surprenant que, pendant une période où le nombre total de déraillements a diminué de plus de la moitié, le partage entre les catégories de causes soit resté si stable. Cela porte à croire que les progrès de la dernière décennie n'ont pas été réalisés par un grand bond en avant dans un seul domaine, mais sont plutôt le fruit de nombreuses réussites modestes.

Cette configuration de l'action de nombreux facteurs est représentée à la figure 3, qui montre les tendances des déraillements en voie principale selon un certain nombre de causes particulières⁴. Les détails de chacune de ces tendances peuvent être mis en rapport, dans une certaine mesure, avec des changements survenus pendant cette période. Ainsi :

• la diminution du nombre de déraillements causés par le gauchissement de la voie se rapporte probablement à l'amélioration des méthodes d'installation et de réparation des longs rails soudés (LRS);
• la diminution du nombre de déraillements liés aux ruptures de rails se rapporte probablement à une meilleure métallurgie des rails et à une utilisation accrue de la technologie améliorée de détection des défaillances des rails;
• la diminution du nombre de déraillements liés aux problèmes de l'état géométrique de la voie est probablement attribuable à l'utilisation accrue des techniques automatisées de mesure de l'état géométrique;
• la diminution générale, constatée jusqu'en 1991, du nombre de déraillements attribuables aux ruptures des roulements à rouleaux pourrait s'expliquer par le retrait d'un certain type de roulements qui se brisaient facilement; et
• la diminution du nombre de déraillements attribuables aux ruptures des coussinets est manifestement à mettre au compte d'une réduction importante du nombre de ces dispositifs sur le matériel roulant en service.

Au-delà de ces effets particuliers, cependant, il est intéressant d'observer les configurations généralement convergentes de ces causes diverses. La plupart des courbes, en effet, se caractérisent par une diminution, suivie d'une certaine stabilisation. Mais cette stabilisation s'observe à des moments différents. Si l'on compare les tendances des déraillements avant 1988 et celles après 1988, on remarque un changement très net, alors qu'il n'en va pas de soit pour les causes prises une à une. Autrement dit, la stabilisation de 1988 est probablement attribuable à l'action convergente de plusieurs facteurs distincts.

3.4 Les tendances de la gravité et des conséquences des déraillements

Dans l'étude des tendances du taux de déraillements en voie principale, il faut prendre en considération la gravité et les conséquences de ces déraillements. Ces aspects de l'effet global des déraillements donnent une idée des risques, aussi bien possibles que réels, qui sont liés aux déraillements.

La gravité, aux fins de la présente étude, se mesure à l'ampleur du déraillement lui-même. Autrement dit : mettait-il en jeu plusieurs wagons ou voitures ou un déploiement considérable d'énergie, avec ce que cela implique comme risques de dommages importants? On utilise deux indicateurs pour évaluer la gravité : le nombre de wagons ou de voitures qui ont déraillé et la vitesse du train au moment du déraillement. Quant aux conséquences ou effets réels, on les évalue à l'aide d'un certain nombre d'indicateurs comme les blessures, la quantité des dommages matériels et la fuite de marchandises dangereuses.

La figure 4 représente les tendances du nombre moyen de wagons ou de voitures qui ont déraillé par déraillement en voie principale signalé. Ces données montrent que :

• le nombre moyen de wagons ou de voitures qui ont déraillé par déraillement en voie principale signalé est demeuré relativement constant jusqu'au milieu des années 1980 et a progressivement augmenté depuis;
• l'augmentation la plus significative du nombre de wagons ou de voitures qui ont déraillé par déraillement signalé est attribuable aux déraillements liés à la voie survenus après 1990;
• le nombre de wagons ou de voitures qui ont déraillé par déraillement a augmenté depuis 1985 à l'égard des déraillements liés à l'exploitation et au matériel.

On trouvera à la figure 5 des données plus détaillées sur le nombre de wagons ou de voitures qui ont déraillé par déraillement. On peut constater qu'il y a eu au cours des deux dernières années une augmentation considérable du nombre de déraillements mettant en cause un seul wagon ou une seule voiture (on peut noter que ces données sont celles sur les événements tels que signalés au BST). Cette augmentation est à mettre au compte d'une augmentation parallèle (depuis les derniers mois de 1992) du nombre de déraillements mettant en cause un seul wagon ou une seule voiture, de faible gravité, qui doivent maintenant être signalés conformément au règlement actuel et qui n'étaient pas signalés auparavant.

Le nombre de déraillements mettant en cause plus de cinq wagons ou voitures est passé de plus de 100 en 1980 à quelque 50 en 1985 et est resté à peu près le même depuis. Quant au nombre de déraillements mettant en cause de deux à cinq wagons ou voitures, il a diminué de 1981 à 1988 et est resté stable par la suite.

La vitesse est un autre indicateur de la gravité des déraillements. Consciente des effets possibles de la vitesse des trains sur la gravité des conséquences des déraillements à la suite du déraillement de Mississauga, la CCT a mis en oeuvre des mesures de façon à limiter la vitesse des trains transportant des marchandises dangereuses

dans les zones à forte densité de population. On peut voir à la figure 6 que la vitesse moyenne des trains ayant déraillé est restée presque inchangée depuis 1983 (les données sur la vitesse n'étaient pas systématiquement consignées avant 1983).

En général, le taux et le nombre de déraillements ont diminué depuis 1980, mais la gravité de ces déraillements est restée à peu près la même.

Parallèlement aux initiatives prises pour réduire la fréquence des déraillements depuis 1980, on a pris de nombreuses mesures pour restreindre les conséquences de ces événements, notamment la limitation de la vitesse, les contrôles d'entrée des trains transportant des marchandises dangereuses dans les zones à forte densité de population et les améliorations aux wagons-citernes, par exemple les attelages à double plateau, les boucliers protecteurs et les exigences relatives à la protection thermique et à la protection des accessoires inférieurs.

Les conséquences des déraillements en voie principale peuvent se mesurer à l'aide d'indicateurs tels que :

• les blessures subies par les voyageurs;
• les blessures subies par l'équipe d'exploitation du train;
• les blessures subies par des membres du public;
• les fuites de marchandises dangereuses;
• le montant des dommages matériels;
• les interruptions du service ferroviaire; et
• les évacuations de résidants.

La figure 7 représente les tendances relatives au nombre de victimes parmi les employés, les voyageurs et les membres du public à la suite de déraillements en voie principale. À la suite d'une diminution considérable du nombre de blessés de 1982 à 1984, ce nombre a peu changé. L'examen du nombre de victimes par catégorie révèle ce qui suit :

• aucun passager ni aucun membre du public n'a été mortellement blessé à la suite d'un déraillement en voie principale depuis 1983;
• deux employés ont été mortellement blessés en 1992 à la suite d'un déraillement survenu à Nakina (Ontario), mais aucun autre employé n'a été mortellement blessé à la suite d'un déraillement en voie principale depuis 1984; et
• un seul membre du public a été grièvement blessé à la suite d'un déraillement en voie principale depuis 1983.

L'une des principales préoccupations liées à la sécurité en ce qui a trait aux déraillements en voie principale est la fuite de marchandises dangereuses qui peut s'ensuivre. Le pourcentage des déraillements mettant en cause des wagons transportant des marchandises dangereuses est passé de 15 p. 100 en 1980 à 35 p. 100 en 1993. Cette augmentation est en partie attribuable à l'élargissement de la définition de l'expression «marchandise dangereuse», qui comprend maintenant considérablement plus de marchandises. Elle est peut-être aussi attribuable à l'accroissement de la proportion des trains transportant des marchandises dangereuses.

En revanche, comme on peut le voir à la figure 8, le pourcentage des déraillements mettant en cause des wagons de marchandises dangereuses qui ont entraîné une fuite de marchandises est passé de 15 p. 100 en 1980 à moins de 5 p. 100 aujourd'hui.

Le montant des dommages matériels attribuables aux déraillements en voie principale est passé, en dollars constants, de 150 000 dollars par déraillement en 1981 à quelque 200 000 dollars par déraillement en 1991. (Les données sur les dommages matériels causés par les déraillements ne sont pas disponibles pour 1992 et 1993; cependant, il semblerait, d'après d'autres données disponibles, que les choses aient peu changé par rapport à 1991.) La raison de cette augmentation réside dans le fait que le seuil au-delà duquel il fallait signaler les déraillements, fixé à un bas niveau (750 dollars) au début de la décennie, est plus tard passé à 7 350 dollars : les déraillements signalés au début de la décennie qui avaient entraîné peu de dommages tendent à faire baisser la moyenne.

Les ruptures de rails entraînent des conséquences graves plus fréquemment que les autres causes de déraillement. On peut voir une comparaison du nombre de déraillements à conséquences graves⁵ selon la cause à la figure 9. Les déraillements dont la cause immédiate était un rail rompu interviennent pour plus de deux fois plus de déraillements à conséquences graves que la catégorie suivante (ruptures des roulements à rouleaux). Ce fait est en partie attribuable au nombre relativement élevé de déraillements causés par des ruptures de rails, mais la raison principale est que les déraillements de cette nature ont plus fréquemment que les autres des conséquences graves.

3.5 Incidence des compressions de personnel sur les taux de déraillements en voie principale

Le nombre d'employés des chemins de fer a diminué de manière assez constante depuis 1980. Les compressions de personnel récemment effectuées par les compagnies ferroviaires, qui ont fait l'objet d'une grande publicité, et la perspective de la continuation de ce mouvement de réduction des emplois ont amené certains observateurs à s'interroger sur les effets de ces compressions sur la sécurité ferroviaire.

Lorsqu'on réduit le nombre des personnes affectées aux essais visuels et manuels tout en améliorant et appliquant la technologie de détection des défaillances, il se peut que la sécurité d'ensemble ne soit pas réduite, voire qu'elle soit accrue. Il est intéressant de comparer les tendances des effectifs d'entretien de la voie et du matériel et les taux de déraillements correspondants sur la même période (figure 10). De 1981 à 1992, les compressions de personnel ont été considérables. Cependant, au cours de la même période, les taux de déraillements n'ont pas augmenté; en fait, ils ont diminué considérablement. Ce fait ne prouve pas que les compressions de personnel n'entraînent jamais de diminution de la sécurité, mais il montre que le rapport entre les deux éléments n'est ni direct ni simple.

3.6 Comparaison des tendances des taux de déraillements en voie principale au point de vue international

On a comparé les tendances des taux de déraillements en voie principale au Canada avec celles des États-Unis, étant donné que les méthodes d'exploitation ferroviaire des deux pays se correspondent étroitement⁶. Pour faciliter la comparaison, on a modifié les données canadiennes de manière à ce qu'elles correspondent autant que possible aux mêmes définitions que celles de la Federal Railroad Administration (FRA) des États-Unis (figure 11). Du fait des différences caractérisant les exigences de déclaration, cette modification n'a été effectuée que pour les années de 1984 à 1991.

On peut tirer un certain nombre de conclusions de cette comparaison :

• Les compagnies ferroviaires canadiennes ont toujours connu un taux de déraillements en voie principale inférieur à celui des États-Unis.
• La différence relative des taux est restée constante tout au long de cette période.
• Les deux pays ont connu une stabilisation de la diminution des taux de déraillements à partir de la période de 1986 à 1988. Du fait de la différence des exigences de déclaration en vigueur à la FRA, le moment exact de la variation de la tendance est différent de celui qu'on a noté plus haut. Cependant, la configuration caractérisée par une diminution suivie d'une stabilisation est manifeste. Le parallélisme des courbes des deux pays est à cet égard assez particulier.

3.7 Analyse des tendances du taux de déraillements après 1988

Comme on l'a vu plus haut, un certain nombre de facteurs ont peut-être eu une incidence sur la tendance des déraillements en voie principale après 1988. Ce sont en particulier les suivants :

• La série d'initiatives prises pendant les années quatre-vingts a peut-être maintenant fait son oeuvre. Ainsi, le retrait des coussinets du matériel roulant en service était à peu près achevé en 1987.
• Certains groupes de causes ont diminué de manière assez constante depuis le début des années quatre-vingts jusqu'à aujourd'hui, d'autres se sont stabilisés avant 1988, et d'autres après. Ce décalage porte à croire qu'un ensemble plutôt complexe de facteurs peut avoir conduit, peut-être par coïncidence, à la configuration caractérisée par une diminution jusqu'en 1988, suivie d'une stabilisation.
• Le parallélisme des configurations de déraillements en voie principale aux États-Unis et au Canada (figure 11) porte à croire que des changements réalisés à l'échelle de l'industrie ferroviaire nord-américaine peuvent avoir joué un rôle dans la stabilisation de la tendance.

Cependant, quatre autres événements qui ont modifié le secteur ferroviaire canadien ont coïncidé en gros avec le début de la période où le taux de déraillements en voie principale a cessé de diminuer. Ce sont :

• la mise en place de la politique des transports dite «Aller sans entraves» et la promulgation simultanée de la nouvelle Loi nationale sur les transports;
• la promulgation de la Loi sur la sécurité ferroviaire, qui a remplacé et modernisé les dispositions relatives à la sécurité de la Loi sur les chemins de fer;
• l'instauration de l'exploitation ferroviaire sans fourgon de queue; et
• la mise en place de nouvelles règles d'exploitation ferroviaire.

3.7.1 La nouvelle Loi nationale sur les transports

La nouvelle Loi nationale sur les transports est venue sanctionner ce qu'on a appelé la «déréglementation des transports». La politique «Aller sans entraves» visait à la déréglementation économique, mais la sécurité des transports ne devait pas en souffrir. Bien que l'industrie ferroviaire ait fait valoir que cette politique aurait dû s'accompagner d'une déréglementation «technique» (c'est-à-dire la cessation ou la réduction de l'intervention du gouvernement entraînant l'obligation pour l'industrie d'engager des dépenses à la suite des instructions du gouvernement), la politique de déréglementation des transports n'a pas intégré cet élément.

Dans l'industrie ferroviaire, on ne s'entend pas sur les répercussions des nouvelles dispositions législatives sur la rentabilité des chemins de fer et d'autres éléments analogues. Cependant, on semble unanime, aussi bien dans les deux grandes compagnies ferroviaires qu'à TC, pour penser que la mise en application des nouvelles dispositions n'a pas entraîné de réduction de la sécurité ferroviaire et ne peut être mise en rapport avec la stabilisation des taux de déraillements en voie principale observée après 1988.

Certains ont formulé l'hypothèse que des compagnies en proie à une réduction de la rentabilité de leurs opérations peuvent être tentées de réduire les dépenses d'une manière qui pourrait éventuellement porter atteinte à la sécurité. Cependant, l'évaluation des répercussions des changements économiques sur la sécurité est extrêmement difficile, voire impossible.

Ainsi, les efforts déployés pour repérer une configuration de cette nature dans l'industrie américaine de l'aviation commerciale à la suite de la déréglementation de 1978 ont permis de trouver peu d'éléments susceptibles de confirmer ou de réfuter cette hypothèse. Il semble en aller de même dans ce cas-ci. En fait, la chose pourrait bien être plus difficile dans l'industrie ferroviaire. Celle-ci était déjà le théâtre de nombreux changements bien avant 1988. Ainsi, la promulgation de la Staggers Act aux États-Unis à la fin des années soixante-dix a entraîné des changements dans toute l'industrie ferroviaire, notamment des activités de réduction des coûts. Des transformations analogues étaient en cours au Canada. Par exemple, on a déjà noté que les compressions de personnel ont commencé dès le début des années quatre-vingts et ne peuvent être mises en rapport direct avec les variations du taux de déraillements en voie principale.

Par conséquent, lorsqu'on examine les éléments révélés par les enquêtes sur les événements pris un à un, il est très difficile de déterminer les répercussions possibles des changements économiques sur la sécurité. Bref, les dossiers sur les événements du BST ne révèlent pas d'éléments directs tendant à prouver que la déréglementation économique aurait eu un effet défavorable sur les taux de déraillements en voie principale. Cependant, un cadre d'une compagnie ferroviaire a fait remarquer que les répercussions de la déréglementation ont gêné la capacité des compagnies ferroviaires à générer et à protéger l'augmentation des revenus en raison des prix élevés et des résultats de la compétition sous la politique «Aller sans entraves». Selon lui, la situation ainsi que la récession économique ont eu des répercussions sur la capacité de l'industrie ferroviaire de maintenir des programmes importants visant l'installation de nouveaux rails et l'acquisition de matériel.

3.7.2 La modification de la Loi sur les chemins de fer et la promulgation de la Loi sur la sécurité ferroviaire

La Loi sur la sécurité ferroviaire (promulguée peu après la nouvelle Loi nationale sur les transports) est venue actualiser les dispositions techniques et de sécurité de la Loi sur les chemins de fer. Les attributions de réglementation de la sécurité ferroviaire et le personnel de la CCT et de l'ONT sont alors passés à TC.

Analysant l'effet des changements liés à la Loi sur la sécurité ferroviaire, un cadre d'une compagnie ferroviaire a constaté un changement de la nature des rapports entre l'organisme de réglementation et le secteur réglementé, changement qui, pour dire les choses simplement, attribue aux compagnies ferroviaires elles-mêmes le plus gros de la tâche d'assurer la sécurité.

Les deux grandes compagnies ferroviaires et TC sont d'accord pour dire que rien n'indique que les changements apportés par la Loi sur la sécurité ferroviaire aient entraîné une diminution de la sécurité ferroviaire ou soient la cause de la stabilisation des taux de déraillements en voie principale observée après 1988. Un autre cadre de l'industrie ferroviaire a déclaré qu'il ne peut être démontré que le relâchement relatif à la réglementation ait joué un rôle dans l'arrêt de la diminution du taux de déraillements en voie principale.

Ici encore, les dossiers sur les événements ne nous en apprennent guère sur cette question. Ces facteurs, notamment la promulgation de la Loi sur la sécurité ferroviaire, sont intervenus à peu près au même moment. Par conséquent, la série chronologique des événements ne peut nous éclairer sur l'effet relatif de l'un ou l'autre facteur pris isolément.

3.7.3 L'instauration de l'exploitation ferroviaire sans fourgon de queue

Les deux grandes compagnies ferroviaires et TC sont d'accord pour dire que rien n'indique que l'exploitation des trains sans fourgon de queue soit moins sûre que l'exploitation intégrant ce mode de surveillance. Le BST n'a rien trouvé dans les dossiers sur les événements qui porte à croire que les trains sans fourgon de queue risquent plus que les autres de dérailler.

3.7.4 L'entrée en vigueur d'un nouveau règlement d'exploitation ferroviaire

Les deux grandes compagnies ferroviaires et TC sont d'accord pour dire que rien ne porte à croire que l'entrée en vigueur du Règlement d'exploitation ferroviaire du Canada actuel ait quelque rapport que ce soit avec la stabilisation des taux de déraillements en voie principale observée après 1988.

3.7.5 Résumé de l'analyse de la stabilisation observée après 1988

Il y a sans doute plusieurs raisons à la stabilisation du nombre de déraillements en voie principale depuis 1988. Les changements dans la technologie et les méthodes d'exploitation ont touché certaines catégories de déraillements aussi bien au Canada qu'aux États-Unis. La présence d'un seul point dans le temps où la tendance a changé peut n'être en fait qu'une coïncidence. Pour ce qui est des répercussions possibles des changements législatifs et réglementaires, rien dans les dossiers sur les événements ne vient confirmer ou réfuter cette possibilité.

Il n'en reste pas moins indéniable que le taux de déraillements est resté à peu près constant depuis 1988. Il semble donc utile d'étudier les principales raisons des déraillements récents et les mesures de sécurité prises pour en prévenir la répétition.

3.8 Résumé

Les principales conclusions à tirer de cet examen des tendances historiques sont les suivantes :

• Les taux de déraillements en voie principale ont diminué considérablement du début des années quatre-vingts jusqu'en 1988 pour se stabiliser ensuite.
• Les conséquences des déraillements en voie principale, telles que les blessures, les dommages matériels et la fuite de marchandises dangereuses, ont diminué en général depuis 1980.
• Les tendances observées à l'égard des catégories de déraillements considérées séparément semblent indiquer l'existence d'un ensemble complexe de facteurs plutôt que d'un seul facteur.
• Il n'y a pas de lien manifeste entre les tendances des taux de déraillements et les tendances relatives au nombre d'employés d'entretien des compagnies ferroviaires.
• Les taux de déraillements au Canada sont systématiquement inférieurs à ceux des États-Unis.
• La tendance des déraillements observée depuis 1988 reflète les répercussions de nombreux facteurs distincts. On ne trouve dans les dossiers sur les événements aucun élément direct tendant à établir un lien de causalité entre les changements législatifs et la variation de la tendance.

Le présent chapitre examine les déraillements récents en voie principale dans le but de définir les questions sous-jacentes relatives à la sécurité, de recenser les mesures qui ont été et sont actuellement prises pour remédier aux manquements à la sécurité et de déterminer l'efficacité de ces mesures. Aux fins de cet examen, nous nous concentrerons sur les déraillements survenus depuis 1991.

Nous commencerons par examiner les causes des déraillements récents, puis nous analyserons les questions relatives à la sécurité en fonction des catégories de causes, selon qu'elles sont liées à la voie, au matériel ou à l'exploitation.

4.1 Les causes des déraillements récents

La section 3.3 et les figures 2 et 3 ont donné la répartition d'ensemble des causes immédiates des déraillements survenus depuis 1991. Cette répartition a permis de constater des variations d'une année à l'autre dans la proportion des déraillements selon les catégories de causes, mais il n'y a pas grand-chose qui distingue les dernières années des autres.

Lorsqu'on examine de plus près les facteurs en cause dans les déraillements récents, on remarque que les sujets suivants reviennent fréquemment :

• rails rompus qui avaient des défaillances internes non détectées;
• insuffisance de l'entretien de l'état géométrique de la voie;
• ruptures des roulements à rouleaux (notamment une proportion considérable de cas où le système de DBC n'a pas signalé la rupture suffisamment à l'avance);
• ruptures de roues (surtout de roues à toile droite); et
• infractions aux règles d'exploitation (en particulier en ce qui a trait à la manoeuvre des aiguillages).

L'industrie ferroviaire tente assidûment de trouver des solutions à ces problèmes depuis un certain nombre d'années. Pourtant, ils restent des facteurs de déraillement.

4.2 Les questions de sécurité liées à la voie

Les déraillements liés à la voie peuvent être classés en deux catégories principales : les ruptures de rails et les problèmes d'entretien de la voie. La catégorie des ruptures de rails peut à son tour être subdivisée en deux sous-catégories : la détection des défaillances des rails et le remplacement des rails. Ces trois problèmes sont analysés ci-dessous.

Comme nous le constations à propos des conséquences des déraillements (section 3.4), les déraillements attribuables à des rails rompus ont plus fréquemment des conséquences graves que toute autre catégorie. Du point de vue de la gestion des risques, la valeur d'une meilleure prévention des facteurs sous-jacents aux déraillements attribuables à la rupture de rails est considérable.

4.2.1 La détection des défaillances internes des rails

L'inaptitude du matériel et des méthodes de détection des défaillances internes des rails à découvrir l'ensemble de ces défaillances est une raison relativement fréquente des déraillements attribuables aux ruptures des rails⁷. Ce problème n'est pas nouveau. L'ONT a émis cinq recommandations à ce sujet en 1989 et une autre en 1990. De même, le BST a émis une recommandation en 1992, cinq autres recommandations en 1993 et un Avis de sécurité en 1993 concernant la détection des défaillances des rails.

Par exemple, en 1989, l'ONT est arrivé à la conclusion que les rails d'une certaine série de fabrication présentaient des défaillances internes plus souvent que les autres. L'ONT a donc recommandé à TC de recueillir de l'information touchant la fréquence des défaillances et des ruptures selon les fabricants et les dates de fabrication pour appuyer cette conclusion.

TC a répondu que la Compagnie des chemins de fer nationaux du Canada (CN) fournissait des données sur les défaillances et qu'il avait augmenté la fréquence des essais dans cette subdivision. TC a aussi déclaré qu'il examinait la question des essais des rails dans le contexte de l'établissement de normes de sécurité des voies pour les compagnies ferroviaires canadiennes et a incorporé tout un chapitre à ce sujet dans le Règlement sur la sécurité de la voie de 1992.

En 1993, le BST a émis un certain nombre de recommandations touchant le matériel et les méthodes d'essais des rails. Il demandait à TC de refaire l'évaluation des exigences en ce qui a trait aux inspections, en tenant compte de l'âge des rails et du type de trafic. Il recommandait aussi d'effectuer des recherches visant à améliorer les méthodes actuelles d'inspection des rails. En outre, le BST relevait certains aspects de l'auscultation qui exigeaient une attention particulière, à savoir la capacité des méthodes d'inspection des rails à détecter les défaillances aux passages à niveau et dans les courbes et à repérer les fissures verticales du champignon.

TC a répondu à ces recommandations du BST en déclarant que ses inspecteurs avaient examiné les méthodes d'auscultation des rails et les programmes d'inspection et en avaient conclu qu'ils étaient conformes aux autres normes américaines et de l'industrie. TC ne donnait pas d'information plus précise touchant le plan qu'il avait établi pour corriger les manquements à la sécurité relevés par le BST.

Plus récemment, le CN a fait savoir au BST qu'il était en train d'augmenter la fréquence des essais des rails aux ultrasons. Le CN lui faisait aussi part de son intention d'améliorer la détection aux ultrasons en améliorant la formation et les méthodes de sélection des opérateurs. Il a l'intention de mettre en place un nouveau système automatisé de signalisation aux opérateurs des voitures d'auscultation des rails, fonctionnant par reconnaissance de structures, comme moyen de réduire le nombre de défaillances échappant à la détection.

De 1989 à 1993, l'ONT et le BST ont relevé un certain nombre de manquements à la sécurité à l'égard de la détection des défaillances internes des rails. Même si des mesures de sécurité ont été recommandées à TC et à l'industrie ferroviaire et que certaines d'entre elles ont été mises en pratique, il y a encore des déraillements en voie principale attribuables aux défaillances internes des rails.

4.2.2 Le remplacement des rails

La prévention des déraillements en voie principale liés à la voie dépend en partie des méthodes de remplacement des rails. Les compagnies ferroviaires s'efforcent d'obtenir la durée maximale d'utilisation des rails qui soit compatible avec la nécessité de réduire au minimum le nombre de ruptures pouvant causer des déraillements. Dans le passé, le remplacement des rails était principalement fondé sur la vérification manuelle et la prise de décisions locale. Mais à l'heure actuelle, la mesure mécanisée, le dépistage informatisé et la gestion centralisée des inventaires de rails sont de règle.

À la suite de deux déraillements récents en voie principale (celui du 4 février 1993 dans la subdivision Caramat du CN et celui du 17 février 1993 dans la subdivision Nelson du Canadien Pacifique Limitée (CP)), on s'est interrogé sur les méthodes de contrôle, d'inspection, de mesure de l'usure et de remplacement des rails.

On en a tiré principalement les conclusions suivantes touchant les méthodes de remplacement des rails du CN :

• Les normes et les méthodes du CN sont conformes aux normes de qualité nord-américaines.
• Le CN surveille l'usure des rails en se fondant principalement sur les données des voitures TEST utilisant un système de mesure optique. On confronte cette information avec les taux de ruptures des rails pour déterminer si le remplacement est nécessaire.
• Les critères d'usure des rails ont été établis en 1981 (Notice technique 3200) et n'ont pas été revus depuis; on ne projette pas non plus de les changer. Une fois que la limite fixée par les critères d'usure est atteinte, on déplace ou remplace le rail. On ne prévoit pas de limitation de vitesse sur les rails qui ont dépassé la limite d'usure.
• Les taux de ruptures des rails sont fondés sur la somme du nombre de défaillances détectées au contrôle et de défaillances en cours d'utilisation constatées aux inspections ou à la suite de la rupture des rails. Ainsi, au cours des cinq années de 1988 à 1992, il y a eu 270 ruptures de rails dans la subdivision Caramat (soit 0,5 rupture par mille par an), dont 201 ont été détectées au contrôle et 69 se sont produites en cours d'utilisation. Le CN a fixé le seuil de remplacement à 2,75 ruptures par mille de voie principale par an.
• Les essais des rails ne sont pas efficaces à cent pour cent. Du fait à la fois des limites de la technologie dans certaines situations (par exemple les courbes) et de l'interaction avec les opérateurs, il arrive que certaines défaillances ne soient pas détectées. Ainsi, dans le cas particulier de la subdivision Caramat, le rail qui s'est rompu avait fait l'objet d'essais huit jours avant le déraillement et, bien que des anomalies eussent été enregistrées, le rail n'avait pas été marqué comme étant défectueux.
• On n'exige pas de compétences sanctionnées des opérateurs du matériel d'auscultation des défaillances internes. Au CN, il faut 500 heures d'expérience à un opérateur pour devenir opérateur en chef.
• La quantité de personnel affecté au tronçon de voie où s'est produit cet événement n'a pas changé depuis 1989, année où la mécanisation a permis des compressions de personnel.
• La voie avait été inspectée conformément aux exigences de TC.

Les principales observations touchant le CP ont permis de relever de nombreuses ressemblances avec les méthodes du CN. Les différences notables entre les deux compagnies sont les suivantes :

• Les critères d'usure des rails du CP sont actuellement fondés sur l'écartement des éclisses. Le CP, en collaboration avec des services extérieurs de recherche, a effectué des recherches et des essais approfondis pour mieux repérer les limites d'usure des rails en fonction de la résistance au fléchissement et de la capacité de charge. Ces travaux ont permis de constater que les limites d'usure peuvent être portées au-delà des critères fondés sur l'écartement des éclisses. On prévoit que le CP adoptera de nouveaux critères sous peu, sauf pour les secteurs où il y a des rails éclissés ou des courbes ayant des défaillances particulières.
• Dans le cas de la rupture de rail qui a causé le déraillement dans la subdivision Nelson, on avait appliqué des techniques de mesure optique de l'usure, qui n'avaient pas permis de découvrir que le rail en cause était trop usé. Le CP a depuis remplacé cette technologie par un système plus précis, utilisant le laser.
• En juillet 1993, le personnel d'entretien de la voie a été réduit de 25 p. 100 à la suite du développement de la mécanisation. Les équipes sont maintenant dotées de matériel rail-route et d'outils mécaniques, grâce auxquels des équipes moins nombreuses peuvent inspecter et entretenir la même longueur de voie.
• Le CP a fixé le seuil de remplacement des rails à deux ruptures (à l'exception des ruptures des trous d'éclissage) par mille par an sur les voies principales ayant un tonnage annuel de plus de trois millions de tonnes brutes.

La manière des compagnies ferroviaires d'envisager le remplacement des rails dépend de façon critique de deux éléments : la capacité des techniques appliquées à détecter de manière fiable aussi bien l'usure des rails que leurs défaillances internes et les seuils utilisés dans les algorithmes de remplacement des rails, qui déterminent essentiellement le niveau de risque de rupture. Comme on l'a vu plus haut, les techniques de détection des défaillances et leur interaction avec les opérateurs présentent des insuffisances. Pour ce qui est des seuils de remplacement des rails, rien n'indique qu'ils aient été changés en réaction à des pressions économiques. Ces seuils ne sont cependant pas les mêmes chez les deux grandes compagnies ferroviaires, mais cela ne veut pas nécessairement dire qu'il y ait des différences entre elles sous le rapport des risques de rupture, étant donné que beaucoup d'autres facteurs sont en cause.

4.2.3 L'entretien de la voie

Les déraillements en voie principale liés à l'entretien de la voie sont habituellement à mettre en rapport avec un état géométrique inadéquat pour le passage d'un train. Trois déraillements récents en voie principale illustrent l'importance d'un bon entretien des voies.

Le 25 mars 1993, 12 wagons d'un train de marchandises du CN ont déraillé dans la ville de Moncton (Nouveau-Brunswick). Le déraillement a été causé par une rampe meuble et des variations de nivellement transversal. La voie n'avait pas été vérifiée récemment par le véhicule de contrôle de l'état géométrique de la voie, et son mauvais état n'avait apparemment pas été relevé au moment des inspections.

Le 9 avril 1993, deux locomotives et un fourgon à bagages d'un train de voyageurs de VIA Rail Inc. (VIA) ont déraillé près de Rapide Blanc (Québec). Le déraillement a été causé par un emportement de la voie par les eaux occasionné par le blocage d'un canal d'évacuation incapable de contenir un ruissellement aussi abondant.

Enfin, le 13 mai 1993, six wagons d'un train de marchandises du CN ont déraillé près de Park Gate (Alberta), en partie parce que les traverses de béton, endommagées par un déraillement antérieur, n'avaient pu maintenir le bon écartement. Un troisième déraillement s'est produit depuis dans le même secteur.

Les emportements par les eaux et les effondrements doivent particulièrement retenir l'attention parce qu'ils peuvent entraîner la détérioration de la plate-forme et de la voie en très peu de temps. Ainsi, en juillet 1992, un train de marchandises du CN a déraillé près de Nakina (Ontario). La plate-forme sous la voie au lieu du déraillement s'était affaissée dans un étang adjacent avant le passage du train. Lorsque la locomotive est passée sur le tronçon de voie suspendu dans les airs, elle est tombée dans l'étang. Deux membres de l'équipe du train ont perdu la vie et un troisième a subi des blessures graves. L'affaissement de la plate-forme de la voie a été causé par une baisse soudaine du niveau de l'eau de l'étang, occasionnée par la rupture d'une digue construite par les castors.

À la suite de l'enquête sur l'accident de Nakina, le BST a émis un certain nombre de recommandations à TC concernant les risques analogues de baisse rapide du niveau de l'eau ailleurs au Canada. Dans sa réponse, TC a fait savoir que le CN avait commencé à effectuer des relevés aériens pour repérer les digues construites par les castors le long de l'emprise ferroviaire et avait retenu les services de trappeurs pour éliminer les castors aux endroits stratégiques. On a demandé au CN d'effectuer une analyse géotechnique en vue de déterminer si d'autres emplacements étaient soumis à des conditions semblables pouvant entraîner des affaissements. TC a émis un bulletin de sécurité à d'autres compagnies ferroviaires. Cependant, il semble qu'on ait seulement communiquer l'existence d'un problème, et rien n'indique que TC ait pris des mesures particulières pour mettre sur pied un programme pour régler la question systémique, tel qu'il a été proposé dans la recommandation.

4.2.4 Les déraillements en voie principale liés à la voie : résumé

C'est à propos des événements causés par des ruptures de rails que se posent les questions de sécurité les plus importantes relativement aux déraillements liés à la voie. L'examen des méthodes de remplacement des rails indique que le CN et le CP envisagent cette question presque de la même manière. Les deux compagnies utilisent des données sur l'usure et les taux de rupture des rails pour maximiser l'utilisation de ceux-ci tout en limitant les risques de rupture catastrophique. Dans le même temps, les compagnies ferroviaires se détournent des méthodes de vérification manuelle à prédominance de main-d'oeuvre pour appliquer des méthodes plus mécanisées.

Rien n'indique dans les données sur les événements que ces approches entraînent une diminution de la sécurité. Cependant, une approche du remplacement des rails fondée dans une grande mesure sur la détection des défaillances internes des rails fait ressortir le problème que posent les ruptures non détectées. Plus précisément, le BST a exprimé des préoccupations quant à l'efficacité de ces techniques; préoccupations qu'on retrouve dans l'industrie ferroviaire elle-même. La mise en place de dispositifs de visualisation améliorés pour les opérateurs des voitures d'auscultation des rails pourrait contribuer à la résolution de ce problème.

L'entretien inadéquat de la plate-forme des voies continue de causer des déraillements en voie principale. Il s'agit là surtout d'un problème lié à des facteurs saisonniers. Cependant, l'enquête effectuée sur l'événement survenu en 1992 près de Nakina a soulevé des questions systémiques touchant les risques d'effondrement de la plate-forme des voies principales. On a pris des mesures à l'égard de la cause immédiate de cet événement, mais les questions systémiques n'ont pas encore été abordées.

4.3 Les questions de sécurité liées au matériel

Les déraillements liés aux défaillances du matériel mettent en cause de nombreux facteurs distincts, mais on compte trois principaux points qui suscitent des inquiétudes persistantes à cet égard : les ruptures de roues, les ruptures de roulements à rouleaux et l'instabilité des bogies à la suite de l'usure de leurs pièces.

4.3.1 Les ruptures de roues

On sait que les roues à toile droite sont plus susceptibles de se rompre que les roues à toile à simple ondulation. Consciente du risque qu'elles représentent, l'Association of American Railroads (AAR) a mis en place un programme d'élimination graduelle des roues à toile droite. Néanmoins, le Canada a été, au cours des 18 derniers mois, le théâtre d'au moins cinq déraillements en voie principale attribuables à des ruptures de roues à toile droite.

En 1992, le BST s'est dit inquiet du fait que l'on ne prenait pas à l'égard de la question des roues à toile droite des mesures assez rapides pour assurer la sécurité du réseau ferroviaire et a recommandé d'accélérer leur élimination. Il a recommandé à cette fin d'établir un critère unique pour la réforme des roues à toile droite qui permettrait d'accélérer leur élimination.

TC a répondu qu'il était en train de réévaluer, en collaboration avec l'Association des chemins de fer du Canada, la FRA et l'AAR, la question de l'accélération de l'élimination des roues à toile droite. Le BST a aussi recommandé de renvoyer à leurs propriétaires par la voie la plus rapide possible les wagons dont les roues à toile droite ne sont pas conformes à la norme canadienne.

On a avisé le BST que si l'examen de TC révélait que l'élimination des roues à toile droite ne se faisait pas dans les délais acceptables, des mesures seraient prises en vertu de la Loi sur la sécurité ferroviaire. Le 3 novembre 1993, TC a annoncé que le Règlement de sécurité et d'inspection des wagons marchandises devant entrer en vigueur en 1994 interdit de mettre ou de maintenir en service tout wagon équipé d'une roue à toile droite qui ne serait pas conforme à la nouvelle norme, plus sévère. De plus, tout wagon appartenant à une autre compagnie et équipé de roues à toile droite non conformes à la norme devrait être dételé à la première installation d'entretien.

L'industrie ferroviaire a réagi vivement à ces mesures, faisant valoir que leurs coûts l'emporteraient de beaucoup sur les gains de sécurité et que le programme de remplacement des roues à toile droite déjà en cours était efficace et réduirait bien vite la gravité du problème.

Bien que tous les intéressés travaillent à la résolution du problème, l'usage persistant des roues à toile droite continue de causer des déraillements en voie principale.

4.3.2 Les ruptures de roulements à rouleaux

À la suite du déraillement survenu à Mississauga en 1979, qui a fait l'objet d'une publicité internationale, on a beaucoup insisté sur le remplacement des coussinets du matériel roulant canadien par des roulements à rouleaux et sur l'accroissement du nombre de DBC. Comme nous l'avons vu au chapitre 3, ce changement a eu pour effet de faire baisser le taux de déraillements en voie principale. Il y a maintenant très peu de coussinets qui causent des déraillements en voie principale au Canada, parce qu'il en reste relativement peu dans le matériel roulant en service.

Cependant, au moment où elle tenait ses audiences à la suite du déraillement de Mississauga, la CCT a fait savoir ses préoccupations du fait qu'il était au moins possible qu'un réseau de DBC espacés de 25 à 30 milles se révèle insuffisant pour détecter la surchauffe des roulements à rouleaux. Cette inquiétude est encore justifiée aujourd'hui, étant donné que les roulements à rouleaux, une fois endommagés, peuvent surchauffer et se rompre en beaucoup moins de temps qu'il n'en faut pour franchir la distance normale entre deux DBC⁸.

Les DBC mesurent la température absolue des roulements, la différence de température entre les rouleaux des deux extrémités de l'essieu et la température moyenne des deux côtés du wagon et du train. Toute différence dépassant une valeur déterminée exige l'arrêt du train et la vérification des roulements suspects. Si l'inspection révèle qu'un roulement surchauffe, le wagon en cause est marqué pour la réparation et le train poursuit sa route. Ce système de détection et la distance entre les détecteurs ont été conçus pour détecter les ruptures de coussinets, lesquels, une fois surchauffés, peuvent franchir une distance relativement grande avant de se rompre.

En 1992, le BST a recommandé d'examiner la distance entre les DBC et d'appliquer des critères plus rigoureux à l'égard de la différence de température. Il a aussi recommandé d'appuyer l'élaboration de nouvelles technologies pour améliorer la détection des roulements à rouleaux endommagés. Enfin, il a recommandé de faire une plus grande utilisation de l'information tirée des variations des différences de température sur une certaine durée. Autrement dit, il recommandait de fonder les décisions sur tous les éléments d'information disponibles touchant les performances des roulements plutôt que de se fier à un seul critère.

TC a répondu que, en collaboration avec l'AAR, il entreprenait alors un examen des critères de distance entre les DBC et de la différence de température à laquelle il convenait d'arrêter les trains. De plus, le CN surveille les données du système d'avertissement de chauffage des boîtes d'essieu (JAWS) pour identifier les cas où plus d'un DBC révèle une différence de température élevée sur le même roulement quand cette différence est insuffisante pour exiger l'inspection immédiate du wagon. Les wagons suspects sont ensuite laissés à la première gare de triage convenable pour qu'on y vérifie ses roulements.

L'ONT et le BST ont tous deux relevé des manquements à la sécurité dans le réseau des DBC. Néanmoins, il y a eu en 1993 au Canada au moins six déraillements en voie principale causés par des boîtes d'essieu désintégrées qui n'avaient pas été repérées par les DBC avant le déraillement.

L'addition au réseau d'un nombre de DBC suffisant pour que tous les roulements à rouleaux en risque de rupture soient détectés sans exception exigerait un investissement considérable. Il y a cependant d'autres manières de détecter les roulements à rouleaux en risque de rupture que l'enregistrement des différences de température. On effectue depuis environ cinq ans des travaux de recherche et développement, y compris des essais sur le terrain, pour mettre au point des détecteurs acoustiques en voie qui puissent évaluer l'état des roulements à rouleaux endommagés, mais n'ayant pas encore atteint le stade de la surchauffe. De même, on est en train de mettre à l'essai un dispositif appelé «Smart Bolt», capable de détecter les cas de surchauffe et de les signaler par radio à la cabine de la locomotive. Ni l'un ni l'autre de ces dispositifs ne sont prêts à être installés à grande échelle; en fait, les récentes recherches jettent plutôt le doute sur le système acoustique et quelques-uns des représentants de l'industrie ne voient pas d'avantages à poursuivre sur cette voie.

L'efficacité des systèmes de DBC a aussi été diminuée par l'erreur humaine (par exemple les erreurs des opérateurs à distance et les erreurs d'identification des roulements suspects de surchauffe de la part des équipes de train). À la suite d'un événement survenu en 1989 au cours duquel un train avait continué à rouler après que deux détecteurs eurent signalé des températures élevées à l'opérateur, l'ONT a recommandé à TC d'exiger que le CN améliore la gestion de ses interventions à l'égard des DBC. En 1993, les événements énumérés ci-dessous ont révélé des problèmes semblables de performance humaine. Plus précisément, ils ont révélé des problèmes en matière de communication, d'interprétation et de suivi.

Le 7 février 1993, six wagons d'un train de marchandises du CP ont déraillé près de Tempest (Alberta) à la suite de la désintégration d'une boîte d'essieu du 16^e wagon à partir de la locomotive. Un DBC (capable de signalisation par radio) avait enregistré un signal d'alerte qui aurait pu prévenir le déraillement; cependant, un technicien avait mis hors d'usage la capacité de transmission du détecteur en laissant par mégarde le commutateur de signalisation acoustique à la position «arrêt». Cette erreur était aggravée par le fait que 17 trains étaient passés devant le détecteur dans l'intervalle et que seulement trois équipes de ces trains avaient signalé une panne du dispositif acoustique.

Le 15 février 1993, un wagon d'un train de marchandises du CP a déraillé près de White River (Ontario). Il s'agissait d'un wagon couvert vide dont les roues étaient gravement enrayées. Ce train avait déjà été arrêté par un détecteur de boîtes chaudes et de roues chaudes parce que les freins du wagon en cause étaient coincés. Un membre de l'équipe du train avait enlevé les freins à air du wagon, mais avait négligé de faire une inspection au défilé comme le prescrivent les directives de la compagnie; c'est pourquoi il ne s'était pas rendu compte que les roues ne tournaient pas. La compagnie a depuis distribué des directives prescrivant de vérifier, à la réception de signaux d'alerte de roues chaudes, si les roues des wagons suspects tournent bien avant de remettre le train en marche.

Le 15 avril 1993, un wagon d'un train de marchandises du CN a déraillé près d'International Boundary (Manitoba). Le train avait été arrêté après réception d'un signal de DBC, mais la boîte d'essieu désintégrée était tombée. Un signal d'alerte avait été reçu du DBC précédent (à 49 milles de l'endroit du déraillement), mais l'inspection par l'équipe n'avait pas permis de trouver de roulement surchauffé.

Le 3 août 1990, un train a déraillé à la suite de la rupture d'un roulement à rouleaux ayant causé la désintégration d'un essieu. Le détecteur de boîtes chaudes et de pièces traînantes avait signalé une température anormalement élevée sur le 43^e wagon à partir de la tête du train. Le train était doté d'un fourgon de queue, et le chef de train avait calculé la position du wagon à partir de la queue du train à l'aide de la feuille de train. Il avait vérifié le wagon ainsi repéré, plus les trois devant et les trois derrière ce wagon, conformément aux directives de la compagnie. L'inspection n'avait rien révélé d'anormal. Cependant, avant que le train ne quitte la gare de triage de Calder, on lui avait ajouté quatre wagons, mais sans l'indiquer sur la feuille de train. Par conséquent, en comptant à partir de la queue, le conducteur n'avait pas vérifié les bons wagons.

De telles erreurs humaines sont fondamentalement semblables à celles qui se produisent à l'égard de beaucoup d'autres aspects du transport ferroviaire. On ne comprend pas bien les causes fondamentales de ces erreurs dans ce contexte, bien que l'on accumule les recherches à ce sujet dans de nombreux autres domaines. Étant donné que les facteurs humains jouent un rôle important dans les déraillements liés à l'exploitation, cette question sera examinée plus en détails à la section 4.4. Il est cependant important de se rappeler que les facteurs humains peuvent causer des accidents même quand des systèmes automatiques de détection sont en usage, et même quand ils fonctionnent bien.

4.3.3 L'usure des pièces de bogie

Les services d'entretien du matériel effectuent des inspections de divers types pour s'assurer qu'aucune des pièces des bogies n'est excessivement usée. Chaque pièce a une limite d'usure maximale acceptable fixée par l'AAR. Les inspecteurs des wagons mesurent chaque pièce séparément pour voir si elle a dépassé ou non sa limite d'usure particulière.

Jusqu'à récemment, on ne tenait pas compte de l'usure combinée des pièces de bogie. Or, dans certains cas, même si l'usure des pièces de bogie prises séparément ne dépasse pas la limite permise, leur état combiné peut entraîner des déraillements en voie principale.

En 1990, l'ONT a recommandé à TC d'améliorer son programme d'inspection en cours de manière à faire en sorte que des wagons dont les pièces de bogie seraient collectivement usées au point que les caractéristiques de roulement soient affectées ne soient pas mis ou maintenus en service. L'ONT a aussi recommandé de modifier le Règlement concernant les normes minimales de sécurité et d'inspection des wagons marchandises de manière à préciser la limite maximale d'usure autorisée des pièces de suspension des bogies. Cependant, cette question ne figure pas dans les Règles de sécurité et d'inspection des wagons marchandises récemment approuvées.

En mars 1992, le BST a émis des recommandations touchant l'usure des pièces de bogie des wagons-citernes loués. La norme de l'AAR, en date du 1^er janvier 1992, prescrit aux propriétaires de wagons-citernes de faire en sorte que l'usure des pièces de bogie ne dépasse pas les critères prescrits quand un wagon est remis au service d'interchange. Le BST s'est dit préoccupé du fait que cette norme ne s'applique pas aux wagons qui dépassent déjà la limite acceptable et qui sont actuellement dans le service d'interchange et aux wagons dont les pièces de bogie se détériorent au-delà de la limite acceptable alors qu'ils sont en service.

Le BST a recommandé à TC de prescrire des limites à ne pas dépasser pour l'usure combinée des pièces de bogie pour tous les wagons loués en service. On pourrait ainsi faire en sorte que les wagons ayant plusieurs pièces usées même si l'usure des pièces prises une à une ne dépasse pas la limite particulière de la pièce en cause soient retirés du service. TC a fait observer dans sa réponse qu'il était en train d'examiner les limites critiques, mais n'a pas explicitement proposé de mesures à l'égard de la question de l'usure combinée. Une déclaration récente de TC nous apprend que des discussions sont en cours avec l'industrie ferroviaire sur la question de l'usure combinée.

Un wagon ne fait habituellement l'objet de travaux d'entretien qu'à sa gare de triage d'origine. Ainsi, si le wagon n'est pas la propriété de la compagnie à qui appartient le triage où il se trouve, cette compagnie n'est pas tenue d'y faire des réparations. Cependant, si elle note qu'une pièce est usée au-delà de la limite critique, elle la remplace et facture la réparation à la compagnie propriétaire du wagon. Or, l'une des nombreuses raisons pour lesquelles une compagnie ne s'occupera pas de l'entretien d'un wagon est que les coûts des réparations ne peuvent pas toujours être recouvrés. En conséquence, le BST a recommandé à TC de coordonner le recouvrement des coûts par les sociétés de transport ferroviaire qui prennent des mesures correctives pour remplacer les pièces dépassant les limites maximum d'usure combinée des pièces de bogie.

TC a répondu en déclarant que le recouvrement des coûts incombe à l'industrie ferroviaire et qu'il ne s'agit pas d'un élément qui contribue à la sécurité d'exploitation des chemins de fer. On estime qu'il n'est pas raisonnable de s'attendre à ce que les compagnies ferroviaires canadiennes s'occupent des travaux d'entretien nécessaires sur les wagons appartenant à d'autres entreprises sans disposer d'un moyen de réduire leurs risques financiers. À moins de refuser les wagons ayant dépassé les limites acceptables d'usure combinée, les transporteurs remettront probablement l'entretien à plus tard, augmentant ainsi les risques de rupture des pièces. Le recouvrement des coûts permettrait de faire en sorte que l'on découvre et effectue toutes les réparations nécessaires avant de renvoyer les wagons potentiellement défectueux au réseau pour leur remise en service.

Le BST a aussi émis un Avis de sécurité exprimant son inquiétude relativement à la qualité médiocre des inspections des wagons, après que des déraillements ont été causés par l'écartement des glissoirs de traverse danseuse qui dépassait les limites fixées par les règlements. Le BST proposait que TC confirme si le niveau de formation et de surveillance des inspecteurs de wagons est adéquat.

Malgré toutes les mesures de sécurité proposées concernant l'usure des pièces de bogie, il y a eu neuf déraillements en voie principale signalés attribuables à ce facteur depuis la publication des recommandations du BST en mars 1992.

4.3.4 Résumé des déraillements en voie principale liés au matériel

TC semble être en train de prendre des mesures rigoureuses pour résoudre le problème des roues à toile droite. Cependant, les compagnies ferroviaires font valoir leur préoccupation du fait que la mise en place des nouvelles normes n'entraînera que peu d'avantages sur le plan de la sécurité en comparaison de ce qu'elle coûtera à l'industrie ferroviaire.

Le problème des ruptures de roulements à rouleaux, qui est lié aux critères actuels de distance entre les DBC, n'est pas encore résolu. Il se peut que l'application de la technologie actuelle en vue de l'élimination complète des ruptures de roulements à rouleaux coûte trop cher. Cependant, on est en train d'étudier d'autres méthodes de détection des ruptures potentielles de roulements à rouleaux, et ces travaux pourraient révéler d'autres solutions possibles.

On n'a pas encore trouvé de solutions satisfaisantes aux problèmes de l'usure et de l'inspection des pièces de bogie et ces problèmes continuent de causer des déraillements en voie principale.

4.4 Les questions de sécurité liées à l'exploitation

La principale préoccupation qui se pose à propos des déraillements liés à l'exploitation est celle de la performance humaine, en particulier des personnes qui manoeuvrent la locomotive ou sont responsables des opérations qui pourraient entraîner un déraillement (par exemple la manoeuvre incorrecte des aiguillages).

Dans pratiquement tous les déraillements liés à l'exploitation au cours desquels les actions ou les omissions des équipes d'exploitation constituaient l'un des facteurs contributifs, on a constaté des infractions à au moins une règle du Règlement d'exploitation ferroviaire du Canada (REF). Étant donné que le REF est spécialement conçu pour assurer la sécurité de l'exploitation ferroviaire, les infractions de cette nature équivalent toujours à un comportement dangereux de la part d'un membre de l'équipe d'exploitation.

On a accumulé des connaissances considérables sur les facteurs affectant les performances humaines auxquelles on pourrait s'attendre, mais le BST n'a recueilli jusqu'à maintenant que peu de données de cette nature concernant particulièrement les déraillements en voie principale liés à l'exploitation. Le BST est conscient de la nécessité de faire enquête sur les facteurs humains sous-jacents aux événements ferroviaires. De même, l'industrie ferroviaire se rend compte en général de l'importance d'acquérir une meilleure compréhension des comportements humains qui peuvent provoquer ou aggraver les accidents. À cette fin, on insiste davantage maintenant sur l'importance de facteurs contributifs possibles tels que l'aptitude physique au travail, la surveillance et la formation, les horaires de travail, le travail d'équipe, etc.

Dans la mesure où l'industrie ferroviaire développe sa compréhension des répercussions des facteurs de cette nature sur une meilleure sécurité de l'exploitation, on peut s'attendre à une amélioration significative de la sécurité ferroviaire en général et donc, probablement, à une diminution simultanée du taux de déraillements en voie principale attribuables à des questions de sécurité liées à l'exploitation.

L'étude des tendances à long terme aussi bien que des déraillements récents en voie principale a permis de tirer les conclusions suivantes :

1. Le nombre de déraillements en voie principale au Canada a diminué de presque trois fois entre 1980 et 1988. Les données, modifiées pour répondre aux changements aux exigences de déclaration, révèlent que le nombre de déraillements par année est demeuré sensiblement le même depuis 1988.
2. La raison de la diminution du nombre de déraillements entre 1980 et 1988 est fort probablement une combinaison d'un grand nombre de facteurs différents, notamment l'amélioration des méthodes d'installation et de réparation des rails soudés, l'utilisation croissante de la technologie de détection automatique des défaillances des rails et des mesures de l'état géométrique de la voie, la proportion accrue de wagons et de voitures équipés de roulements à rouleaux, l'élimination graduelle des roues à toile droite, l'amélioration aux exigences de formation des trains, l'augmentation du nombre de DBC, et la mise en place par le gouvernement de programmes rigoureux d'inspection et d'application des règlements de sécurité.
3. Il existe sans doute un grand nombre de raisons à la stabilisation du nombre de déraillements depuis 1988. Les changements dans la technologie et les méthodes d'exploitation ont touché certaines catégories de déraillements aussi bien au Canada qu'aux États-Unis, de sorte qu'on constate dans les deux pays des configurations très semblables, caractérisées par une diminution suivie d'une stabilisation. La présence d'un seul point dans le temps où la tendance a changé peut n'être en fait qu'une coïncidence. Pour ce qui est des répercussions possibles des changements législatifs et réglementaires, rien dans les dossiers sur les événements ne vient directement confirmer ou réfuter une telle possibilité.
4. Aucun voyageur ou membre du public n'a été mortellement blessé par suite d'un déraillement en voie principale au Canada depuis 1983. À l'exception de deux employés d'exploitation qui ont été mortellement blessés par suite d'un déraillement causé par la rupture d'une digue construite par les castors en 1992, aucun employé des chemins de fer n'a été mortellement blessé du fait d'un déraillement en voie principale depuis 1984. Étant donné le nombre de pertes de vie survenant aux passages à niveau chaque année (de 50 à 70), les risques que représentent les déraillements se sont révélés relativement faibles. Cependant, les risques liés aux déraillements de trains transportant des marchandises dangereuses demeurent potentiellement considérables. Le nombre de fuites de marchandises dangereuses à la suite de déraillements a commencé à diminuer à partir du début des années quatre-vingts et a atteint un bas niveau.
5. Le taux des déraillements en voie principale au Canada a toujours été et reste inférieur à celui des États-Unis.
6. Parmi les causes revenant souvent dans les facteurs à l'origine des déraillements en voie principale depuis 1991, il faut compter : les ruptures de rails dont les défaillances internes n'avaient pas été détectées antérieurement, l'entretien inadéquat de l'état géométrique de la voie, les ruptures de roulements à rouleaux non détectées, l'usure des pièces de bogie et les ruptures de roues à toile droite.
7. La technologie de détection des défaillances des rails a considérablement contribué à la diminution des déraillements causés par des ruptures de rails dans les années quatre-vingts, mais les défaillances internes de rails non détectées ont contribué à des déraillements en voie principale récents attribuables à des ruptures de rails.
8. Le mauvais état géométrique de la voie continue à causer des déraillements en voie principale; quelques-uns de ces problèmes pourraient être corrigés par l'amélioration des méthodes d'entretien préventif.
9. Les ruptures de roues à toile droite continuent à causer des déraillements. TC et l'industrie ferroviaire ont pris des mesures pour éliminer les roues de ce type du matériel roulant en service; on constate toutefois des divergences touchant le rythme auquel le remplacement des roues à toile droite devrait se faire.
10. Les trains continuent de dérailler à cause de ruptures de roulements à rouleaux non détectées. Il est possible d'obtenir une certaine amélioration à cet égard en utilisant au mieux les données disponibles, mais il ne semble pas y avoir de solution immédiate au problème sans un investissement considérable dans les DBC.
11. La performance humaine constitue une préoccupation importante aussi bien dans le cas des déraillements liés à l'exploitation que dans celui des événements où les signaux émis par les systèmes de détection automatiques n'ont pas été suivis des mesures nécessaires. À l'heure actuelle, le BST ne dispose que d'une faible quantité de données sur la performance humaine dans ces situations. Le BST, de concert avec l'industrie ferroviaire, se rend compte de l'importance d'approfondir ses connaissances sur les comportements humains qui peuvent causer ou aggraver les accidents.

Cette étude a permis de constater une stabilisation de la tendance des déraillements en voie principale, après une diminution significative sur un certain nombre d'années. Si l'on veut réaliser de nouveaux progrès, il faudra déployer des efforts assidus pour corriger les manquements à la sécurité relevés par l'ONT, le BST et TC. En particulier, les recommandations déjà émises sur les questions suivantes devraient être intégralement mises en oeuvre :

• la détection des défaillances internes des rails;
• le remplacement des roues à toile droite;
• la distance entre les DBC;
• les risques d'effondrement de la plate-forme des voies principales;
• l'usure combinée des pièces de bogie et la question connexe du recouvrement des coûts d'entretien des wagons appartenant à d'autres entreprises.

Enfin, le BST, TC et l'industrie ferroviaire sont conscients de l'importance de développer une meilleure compréhension des comportements humains qui peuvent causer ou aggraver les accidents. Il faut accorder plus d'attention à la constatation des manquements à la sécurité dans des domaines tels que l'aptitude physique au travail, la surveillance et la formation, les horaires de travail et le travail d'équipe.

POSTFACE

Cette étude était principalement axée sur les tendances à long terme et les questions de sécurité persistantes; l'augmentation du nombre de déraillements en voie principale constatée tout récemment devrait toutefois aussi retenir l'attention. En effet, au cours des trois premiers mois de 1994, le nombre de déraillements en voie principale signalés au Canada était de 55, alors qu'il n'était que de 42 pour la même période en 1993. Cette augmentation est particulièrement remarquable étant donné qu'en février 1993, un nombre exceptionnellement élevé de déraillements ont été signalés.

Il faut éviter de tirer des conclusions hâtives des changements sur une aussi courte durée, étant donné en particulier le nombre relativement restreint des événements (du moins du point de vue statistique). On ne connaîtra pas avant un certain temps les causes de ces déraillements, mais cette récente augmentation souligne le fait que la tendance des déraillements en voie principale est présentement stable⁹.

ANNEXE A ­ MODIFICATIONS DES DONNÉES

En raison des changements aux exigences de déclaration pour les déraillements en voie principale pendant la période que couvre cette analyse, on a modifié des données. Ces données modifiées permettent d'analyser les changements d'une année à l'autre sans devoir tenir compte des changements aux définitions.

On s'attend à ce que trois changements importants aux exigences de déclaration apportés de 1980 jusqu'à maintenant aient des répercussions sur le nombre de déraillements en voie principale signalés :

• Les déraillements en voie principale étaient antérieurement signalés à l'ONT et à la CCT s'ils causaient des dommages évalués excédant un certain seuil exprimé en dollars. (De plus, tous les déraillements qui mettaient en cause des marchandises dangereuses ou qui avaient fait des blessés graves ou des morts devaient être signalés, peu importe les dommages causés.) Ce seuil était fixé à 750 dollars jusqu'au 1^er novembre 1987. Par la suite, il a été porté à 7 000 dollars et ensuite à 7 350 dollars le 1^er janvier 1988. Ce seuil est resté en vigueur jusqu'à ce que le Règlement de l'ONT soit remplacé par le Règlement sur le BST, en 1992.
• En 1991, un certain nombre de changements ont été effectués à la définition de marchandises dangereuses dans le cadre des déclarations des événements de transport. Des marchandises ont été ajoutées à la liste déjà existante en conséquence de ces changements. Cela a donc entraîné la déclaration d'autres déraillements.
• En juillet 1992, le BST a émis un nouveau règlement en ce qui a trait à la déclaration de tous les événements signalés en vertu de la Loi sur le BCEATST. Selon ce règlement, le seuil des dommages exprimé en dollars a été éliminé et a été remplacé par l'exigence de signaler l'événement si «...le matériel roulant [...] subit des dommages qui en compromettent la sécurité d'utilisation». Les autres exigences concernant les blessures et les marchandises dangereuses sont demeurées les mêmes.

Globalement, ces changements ont eu comme incidence de faire diminuer le nombre de déraillements signalés après novembre 1987, de le faire augmenter quelque peu après 1991 et de le faire augmenter encore plus lorsque le Règlement sur le BST a été mis en oeuvre, dans la dernière moitié de 1992.

On a modifié les données en trois étapes. Premièrement, le nombre de déraillements survenus avant le 1^er janvier 1988 a été diminué de façon à porter le seuil à 7 350 dollars à cause de l'inflation. Autrement dit, les déraillements survenus avant 1988 ont été éliminés de la base de données si les dommages causés étaient sous le seuil, en dollars constants. Deuxièmement, les déraillements survenus depuis 1991 qui n'avaient été déclarés qu'en raison de la présence de marchandises dangereuses (c'est-à-dire qu'ils n'avaient pas fait de blessés et les dommages n'excédaient pas le seuil) ont été éliminés s'ils mettaient en cause des marchandises dangereuses qui ne faisaient pas l'objet d'une déclaration auparavant. Troisièmement, en utilisant les données sur les événements survenus avant 1992, une équation de régression a été mise au point pour évaluer la valeur des dommages, en dollars, en se fondant sur la vitesse du train, le nombre de wagons ou de voitures déraillés, le groupe de traction, et si la cause du déraillement était une rupture de rail. Cette équation de régression a ensuite été utilisée pour trouver les événements survenus après juillet 1992 qui n'auraient probablement pas excédé le seuil en vigueur avant cette date.

On doit souligner que ces modifications ont été effectuées seulement sur l'ensemble des données. Si l'on essayait d'appliquer une telle méthode à des sous-ensembles de déraillements pris un à un, les résultats pourraient se révéler très inexactes.

⁴ Le classement préliminaire des événements récents pourrait être révisé après l'achèvement des enquêtes du BST. Il est toutefois peu probable que cette révision influe considérablement sur les tendances représentées ici.

a) une perte de vie;

b) une blessure grave (perte d'un membre ou d'un oeil, fracture grave, etc.);

c) au moins cinq blessures mineures;

d) une fuite importante de marchandises dangereuses;

e) des dommages matériels de plus de 100 000 dollars aux installations ferroviaires.