Normes insuffisantes de l'industrie relativement au déroutement d'un appareil en raison d'odeurs ou de fumée
les organismes de réglementation pertinents prennent des mesures pour assurer que les normes de l'industrie indiquent bien que lorsque des odeurs ou de la fumée de source inconnue sont décelées dans un avion, le plan d'action le plus approprié consiste à se préparer à atterrir le plus rapidement possible.
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Rapport d’enquête sur la sécurité du transport aérien
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| Date à laquelle la recommandation a été émise |
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| Date de la dernière réponse |
juin 2006
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| Date de la dernière évaluation |
décembre 2005
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| Évaluation de la réponse à la recommandation |
Attention entièrement satisfaisante
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| État du dossier |
Fermé
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Les réponses présentées sont celles des intervenants du BST dans le cadre de communications écrites et sont reproduites intégralement. Le BST corrige sans indiquer les erreurs typographiques dans le contenu qu’il reproduit, mais utilise des crochets [ ] pour indiquer d’autres changements ou montrer qu’une partie de la réponse a été omise parce qu’elle n’était pas pertinente.
Résumé de l’événement
Le 2 septembre 1998, un McDonnell Douglas MD-11 (vol 111 de Swissair) effectue un vol entre l'aéroport John F. Kennedy à New York (New York) et Genève en Suisse. Environ une heure après le décollage, l'équipage déroute le vol vers Halifax (Nouvelle-Écosse) en raison de la présence de fumée dans le poste de pilotage. Alors qu'il manœuvre pour se préparer à atterrir à Halifax, l'avion heurte le plan d'eau près de Peggy's Cove (Nouvelle-Écosse), tuant les 229 occupants qui se trouvent à bord. L'enquête a permis de révéler que l'équipage a perdu la maîtrise de l'appareil en raison d'un incendie qui s'est déclaré dans le secteur du plafond, devant et derrière la cloison du poste de pilotage.
Le 4 décembre 2000, le Bureau a publié des recommandations provisoires sur la sécurité aérienne dans le cadre de son enquête (A98H0003) sur cet événement.
Justification de la recommandation
En plus de mettre en œuvre d'autres éléments d'un plan d'ensemble de lutte contre les incendies, il est essentiel que les équipages de conduite se préoccupent sans tarder de préparer l'avion à atterrir à l'aéroport convenable le plus proche. En conséquence, le Bureau a recommandé que :
les organismes de réglementation pertinents prennent des mesures pour assurer que les normes de l'industrie indiquent bien que lorsque des odeurs ou de la fumée de source inconnue sont décelées dans un avion, le plan d'action le plus approprié consiste à se préparer à atterrir le plus rapidement possible.
Recommandation A00-18 du BST
Réponses et évaluations antérieures
janvier 2001 : Réponses de Transports Canada le 6 mars 2001 et de la Federal Aviation Administration
Le 19 décembre 2000, Transports Canada a envoyé une lettre à la Federal Aviation Administration (FAA) des États-Unis et aux Joint Aviation Authorities (JAA) européennes. Dans cette lettre, on appuyait le but visé par les recommandations, tout en reconnaissant qu'aucun point ne pouvait être traité séparément et en lançant un appel à l'harmonisation d'une stratégie à cet effet auprès des principaux organismes de réglementation de l'aviation civile.
Dans cette lettre, Transports Canada a aussi proposé qu'une réunion soit organisée en mars 2001 afin de discuter des recommandations, de tenter de voir quelles initiatives et quels groupes présentement en place s'occupent déjà de certains aspects mentionnés dans les recommandations, et de mettre sur pied une équipe mandatée pour élaborer une stratégie d'action. La FAA a répondu de façon positive le 19 janvier 2001 et nous prévoyons qu'il en ira de même avec les JAA.
Transports Canada tiendra le BST au courant des résultats de la rencontre de même que de ses progrès en ce qui a trait à la réalisation des objectifs liés à ces recommandations.
La FAA a déclaré qu'elle a ajouté la recommandation du BST à son programme de recommandations en matière de sécurité, afin de s'assurer que les bureaux de programme appropriés se chargeront de l'évaluation et des mesures à prendre s'il y a lieu. La FAA a aussi indiqué qu'elle a accepté de rencontrer Transports Canada à ce sujet, et que le bureau de certification des aéronefs (Office of Aircraft Certification), tout particulièrement le directeur de la direction des avions de ligne, est responsable de l'équipe de la FAA dans ce domaine.
mars 2001 : Évaluation du Bureau
Il est évident que Transports Canada et la FAA sont d'accord avec l'orientation prise pour rectifier ces lacunes et sont déterminés, du moins à court terme, à examiner ces problèmes et à dresser un plan d'action. La réaction de ces organismes dans son ensemble est appropriée et constitue un premier pas dans la bonne direction. Aussi longtemps qu'on ne connaîtra pas les détails du plan d'action proposé, il ne sera pas possible de savoir jusqu'à quel point les mesures permettront de corriger les lacunes ou de les réduire. Même si les initiatives déclarées ne donneront pas lieu à des changements importants dans l'immédiat, la mesure planifiée, lorsqu'elle sera entièrement mise en œuvre, permettra de corriger grandement ou d'éliminer la lacune de sécurité.
En conséquence, on estime que les réponses dénotent une intention satisfaisante.
mars 2001 : Suivi exercé par le BST
Le personnel du BST surveillera étroitement l'évolution des délibérations de Transports Canada et de la FAA afin de déterminer si le plan d'action traite des lacunes de sécurité dont il est question.
Le présent dossier est classé actif.
Réponse et évaluation les plus récentes
décembre 2005 : Réponse de Transports Canada
Dans sa lettre au BST datée du 14 décembre 2005, Transports Canada a indiqué que, le 1er décembre 2004, il avait publié la Circulaire consultative 500-014, Certification des aéronefs, qui portait sur des changements apportés aux manuels de vol de l'aéronef. Voici les changements apportés au point 4.7, Procédures en cas d'incendie et de fumée :
(a) Dans tous les AFM, la section consacrée aux procédures en situation « d'urgence » ou « anormale » doit contenir un énoncé prévoyant ce qui suit :
En cas de fumée ou d'incendie, préparez-vous à atterrir sans tarder tout en suivant les procédures de suppression d'incendie ou de dissipation de la fumée. S'il est impossible de s'assurer visuellement que l'incendie a été complètement circonscrit, que la fumée se soit dissipée ou non, posez-vous immédiatement à l'aérodrome ou au lieu d'atterrissage propice le plus proche.
(b) Les procédures de l'AFM traitant d'incendie ou de fumée doivent minimiser la possibilité de déclencher ou d'entretenir un incendie en vol.
(c) Les procédures de dissipation de la fumée ne devraient pas comprendre l'utilisation du circuit oxygène des passagers.
juin 2006 : Réévaluation du Bureau
Le 14 décembre 2005, Transports Canada a indiqué que, le 1er décembre 2004, il avait publié la Circulaire consultative 500-014, Certification des aéronefs, qui remplaçait la Circulaire consultative 500/013 au Manuel de navigabilité. Plus précisément, cette circulaire exige que les procédures en situation d'urgence et anormale du manuel de vol de l'aéronef comprennent l'énoncé prévoyant ce qui suit : « En cas de fumée ou d'incendie, préparez-vous à atterrir sans tarder tout en suivant les procédures de suppression d'incendie ou de dissipation de la fumée. » La mesure adoptée permettra de corriger grandement la lacune de sécurité décrite dans la recommandation A00-18.
En conséquence, le Bureau estime qu'une attention entièrement satisfaisante a été accordée à la lacune.
État du dossier
Le BST surveillera les progrès que TC accomplit à l’égard de ses mesures planifiées.
Le présent dossier est fermé.