Recommandation R22-05 du BST

Les activités ferroviaires sont régies par des règles et des instructions qui imposent à tous les membres de l’équipe la même responsabilité en matière de sécurité ferroviaire. La sécurité des activités ferroviaires dépend du respect de l’ensemble des règles par tous les membres de l’équipe, en tout temps. Dans le secteur ferroviaire, les règles d’exploitation exigent que les membres de l’équipe accusent verbalement réception les uns aux autres des indications de signal affichées sur le terrain. Lorsqu’un train croise une indication de signal affichée sur le terrain, un membre de l’équipe doit communiquer l’indication de signal à haute voix dans la cabine de locomotive à l’autre membre de l’équipe. Bien que l’autre membre de l’équipe soit tenu de répéter le message, l’expéditeur initial n’est pas tenu de confirmer que le message a été bien reçu ou compris par l’autre membre de l’équipe. En conséquence, cette communication peut échouer.

Les règles ferroviaires ne précisent pas une méthode de communication en boucle fermée, ce qui signifie que l’expéditeur initial du message n’est pas tenu d’accuser réception, et donc de confirmer, que le message a été bien reçu. De plus, lorsque le degré d’expérience des membres de l’équipe d’exploitation diffère considérablement, il est possible qu’un rapport d’autorité se crée et que le membre de l’équipe le moins expérimenté n’intervienne pas toujours pour assurer le respect de l’ensemble des règles. Dans ces situations, il y a un risque que les comportements qui compromettent la sécurité soient ignorés parce qu’un employé moins expérimenté peut être réticent à remettre en question les gestes d’un employé ayant plus d’ancienneté ou à intervenir dans l’exploitation du train, même s’il est essentiel de le faire.

Dans l’événement à l’étude, l’enquête a permis de déterminer que les communications entre les 2 membres de l’équipe ne s’effectuaient pas toujours en boucle fermée. Le ML n’accusait pas toujours réception des annonces des indications de signal faites par le chef de train, et ne les répétait pas toujours non plus. Le chef de train n’a pas confirmé que le ML avait compris la communication et n’était pas tenu de le faire. Le manque d’expérience du chef de train dans la subdivision et l’exploitation des locomotives l’ont également dissuadé de tenter d’intervenir et d’arrêter le train.

La gestion des ressources en équipe (CRM) est un concept apparu dans les secteurs de l’aviation et de la marine pour limiter ou éliminer les erreurs humaines en reconnaissant l’importance des compétences cognitives et interpersonnelles, et ainsi améliorer la sécurité. La CRM cible les compétences, les aptitudes, les attitudes, la communication, la conscience situationnelle, la résolution de problèmes et le travail d’équipe d’une équipe de train. Les membres de l’équipe doivent bien interagir les uns avec les autres de même qu’avec leur équipement et avec leur environnement pour assurer une gestion efficace des menaces, des erreurs et des situations imprévues qui peuvent survenir.

Afin de travailler de façon coordonnée, efficace et sécuritaire, les gestes posés par l’équipe doivent être fondés sur une compréhension commune de l’état actuel de l’équipement, de l’itinéraire à suivre et de toute autre menace possible. Lorsque cette compréhension est cohérente, les membres de l’équipe sont mieux outillés pour prévoir et coordonner efficacement leurs interventions dans le but d’atteindre leur objectif commun. Cette compréhension commune parmi les membres de l’équipe est appelée la conscience situationnelle d’équipe ou partagée.

L’équipe acquiert et maintient cette conscience situationnelle commune en adoptant un certain nombre de comportements ponctuels et continus. Ces comportements comprennent les exposés pendant le trajet, la détermination des principaux jalons tout au long du trajet, la gestion des menaces et des erreurs (TEM), l’annonce de tout changement de l’état de l’équipement et du réglage ou du mode des instruments, ainsi que la communication de tout changement apporté aux plans pour s’assurer que tous les membres de l’équipe ont une compréhension commune des activités.

La TEM met l’accent sur les principes d’anticipation, de reconnaissance et de rétablissement lorsqu’il s’agit de faire face à des menaces, des erreurs et des états indésirables de l’équipement, et elle repose sur la détection proactive des menaces susceptibles de réduire les marges de sécurité. Une bonne gestion des erreurs est associée à des comportements précis de la part de l’équipe, dont les plus couramment cités sont la vigilance, la propension à poser des questions et à formuler des commentaires et l’assertivité.

Une étude de 2015 intitulée Human Factors Analysis of “Missed Signals” in Railway Operations,^{Note de bas de page 3} a indiqué, dans la section traitant de la formation des équipes, que la formation en CRM [traduction] :

met l’accent sur les compétences non techniques comme la communication, l’information, le comportement de soutien,^{Note de bas de page 4} la surveillance réciproque du rendement, le leadership d’équipe, la prise de décisions, l’assertivité liée aux tâches (p. ex. un conducteur novice qui s’adresse à un collègue plus expérimenté), et la capacité d’adaptation de l’équipe.

Le rapport poursuit en indiquant que la formation en CRM comprend certains aspects de la conscience situationnelle d’équipe, par exemple la [traductions] « perception » et « l’échange d’information, la coordination et la contre-vérification des renseignements », et qu’elle enseigne aux équipes à « devenir vigilants pour déceler les pertes de [conscience situationnelle], tant chez soi-même que chez les autres ».

La CRM vise à fournir aux équipes les compétences interpersonnelles nécessaires pour exécuter leurs tâches en toute sécurité [traduction] : « La formation en CRM consiste généralement en un processus continu de formation et de surveillance grâce auquel le personnel est formé à aborder ses activités dans une perspective d’équipe plutôt que dans une perspective individuelle »^{Note de bas de page 5}.

La mise en œuvre de la CRM a apporté des avantages considérables en matière de sécurité dans les secteurs du transport aérien et du transport maritime. Compte tenu de la prévalence des questions relatives aux facteurs humains dans les statistiques sur les accidents ferroviaires, ce type de formation pourrait offrir d’importants avantages en matière de sécurité dans ce secteur^{Note de bas de page 6}.

Depuis 2017, le CN offre un cours intitulé « Veiller les uns sur les autres » dans le cadre des programmes de renouvellement de l’attestation de compétence de ses équipes d’exploitation, dispensés tous les 3 ans. Bien que la formation du CN soit pertinente et bien structurée, elle est générale et ne traite pas particulièrement de l’interaction entre les membres de l’équipe de train dans la cabine d’une locomotive ni des rapports d’autorité qui peuvent exister dans cet environnement. Même si le CP dispense une formation en CRM aux nouveaux membres de son personnel d’exploitation, il n’offre pas de formation récurrente officielle en CRM.

Le Règlement sur les normes de compétence des employés ferroviaires (RNCEF) n’exige pas que les membres des équipes d’exploitation suivent un module distinct en CRM lorsqu’ils acquièrent ou renouvellent leur attestation de compétence. Par conséquent, l’adoption de la formation en CRM dans le secteur ferroviaire a été sporadique et l’approche diffère d’une compagnie de chemin de fer à l’autre. Bien que la formation dispensée par les compagnies de chemin de fer aborde les principes de la CRM, ni la Compagnie de chemin de fer Canadien Pacifique (CP) ni le CN n’offrent de formation spécialisée et récurrente qui se penche sur l’ensemble des aspects de la CRM. La formation récurrente en CRM viserait à améliorer les compétences non techniques relatives à la communication dans la cabine, aux séances de briefing, au comportement de soutien, à la surveillance réciproque du rendement, au leadership d’équipe, à la prise de décisions, à l’assertivité liée aux tâches (p. ex., un opérateur novice qui s’adresse à un collègue plus expérimenté) et à la capacité d’adaptation de l’équipe, ainsi qu’aux concepts de TEM et de conscience situationnelle d’équipe.

Le BST a enquêté sur 8 autres événements ferroviaires, en remontant jusqu’à 1996, dans lesquels il a été établi que des pratiques de CRM inefficaces ont été un facteur contributif à l’accident.^{Note de bas de page 7}

Si les membres de l’équipe d’exploitation ne reçoivent pas une formation initiale et récurrente améliorée en CRM pour perfectionner leurs compétences en communication au sein de l’équipe, en coordination de la prise de décisions et des activités et en gestion des rapports d’autorité qui peuvent exister dans la cabine de locomotive, il y a un risque accru qu’une communication inadéquate entre les membres de l’équipe mène à une exploitation non sécuritaire.

Par conséquent, le Bureau a recommandé que