Avis de sécurité aérienne A18Q0094-D1-A1

Place du Centre
200, promenade du Portage
4^e étage
Gatineau (Québec)
K1A 1K8

Lettre adressée à Aviation civile, Transports Canada

Le présent avis de sécurité aérienne a pour but d'alerter votre organisation concernant des atterrissages à l'extérieur des limites prévues d'une piste, survenant sur les aéroports dont une partie longitudinale de la piste est fermée en raison de travaux de réfection et d'encourager la mise en œuvre de mesures correctives dans les plus brefs délais.

Le 19 juin 2018, en raison des travaux de réfection de la piste à Baie-Comeau (CYBC) (Québec), la largeur de la piste a été réduite à 75 pieds sur toute sa longueur et un avis aux aviateurs (NOTAM) a été émis à cet égard.

Le 21 juin 2018, un DHC-8-300 exploité par Air Creebec en approche finale de la piste 10 à CYBC, était aligné avec l'axe habituel de la piste lorsque celle-ci était de pleine largeur. À ce moment, l'équipage de conduite n'a pas distingué la partie utilisable de la partie fermée de la piste sur toute sa longueur. Ce n'est qu'à environ 200 pieds au-dessus du sol que l'équipage de conduite a observé la présence de feux de bord de piste temporaire placés au centre habituel de la piste. L'équipage de conduite a exécuté une remise des gaz et est revenu atterrir sans problème sur la partie ouverte de la piste.

Le 24 juin 2018, un DHC-8-300 exploité par Jazz Aviation LP effectuait le vol régulier JZA8964 de Mont-Joli (CYYY) (Québec) à destination de CYBC. Lors de l'approche vers la piste 10, l'équipage de conduite de ce vol, tout comme celui d'Air Creebec, n'a pas distingué la partie utilisable de la partie fermée de la piste. Juste avant de se poser, l'équipage de conduite a perçu les feux de bord de piste temporaire sous l'appareil et a poursuivi l'atterrissage de sorte que le train d'atterrissage droit de l'appareil s'est posé en partie à l'extérieur des limites prévues de la piste. Lorsque l'appareil a été ramené vers le côté nord de la piste, une roue du train principal droit a percuté un des feux de bord de piste temporaire. Il n'y a eu aucun blessé. À l'exception de la crevaison d'un pneu, l'appareil n'a pas été endommagé. L'enquête A18Q0094 est en cours.

Le 9 juillet 2018, un C680A exploité par Netjets s'est posé sur la piste 28 à CYBC et a percuté des feux de bord de piste temporaire placés au centre de la piste. L'aéronef a subi une crevaison.

Depuis 2015, des incidents similaires sont survenus ailleurs au Québec et au Nunavut lors de travaux de réfection de piste. Ils avaient tous en commun la réduction de la largeur de piste avec diverses configurations de marquage temporaires. À titre d'exemple, en 2015, l'aéroport d'Iqaluit (CYFB) (Nunavut) avait fait l'objet de travaux semblables à ceux de CYBC et la largeur de la piste avait été réduite sur toute sa longueur. Un NOTAM avait été émis à cet égard. Pendant la période de ces travaux, le BST a répertorié 2 incidents^{Note de bas de page 1} de heurt de feux de bord de piste temporaire. Dans ces 2 cas, un Boeing 737-200 effectuait un vol à destination de CYFB et alors que l'appareil était en approche finale de la piste 16, l'équipage n'a pas distingué la partie utilisable de la partie fermée de la piste, ni remarqué la présence des feux de bord de piste temporaire. Dans les 2 cas, les aéronefs ont heurté quelques feux de bord de piste temporaires lors de l'atterrissage et ont subi des dommages mineurs. Personne n'a été blessé.

De 2016 à 2017, l'aéroport de Montréal/St-Hubert (CYHU) (Québec) avait fait l'objet de travaux de réfection et un NOTAM avait été émis. La piste 06L/24R avait été raccourcie à 5000 pieds de longueur et sa largeur avait été réduite à 75 pieds sur toute sa longueur. Pendant cette période, 6 incidents sont survenus^{Note de bas de page 2}, dont un qui a causé des dommages importants à l'appareil et qui a fait l'objet d'une enquête du BST, dont le rapport a été publié le 3 juillet 2018^{Note de bas de page 3}.

Lors de certains de ces événements, le service de la circulation aérienne (ATS) n'avait pas spécifiquement informé les pilotes de la fermeture partielle de la piste, et n'en avait pas l'obligation de le faire. Cependant, les communications ATS avant l'atterrissage constituent une défense additionnelle qui n'est pas toujours utilisée et qui pourrait réduire la probabilité que ces événements se produisent.

Vu le nombre d'incidents qui se sont produits lors de ces réductions en largueur des pistes, il est fort probable que des événements similaires se produisent à nouveau. Les conséquences d'un atterrissage à l'extérieur des limites prévues d'une piste sont évidentes et peuvent entrainer non seulement des dommages importants, mais aussi des blessures graves aux occupants.

Ces événements démontrent que, malgré l'émission de NOTAM signalant la fermeture de sections de piste, les pilotes n'ont pas été en mesure de distinguer en temps opportun la partie utilisable de la partie fermée de la piste. Il est donc raisonnable de conclure que le marquage de piste utilisé lors de ces travaux ne semble pas convaincant, de sorte que les équipages de conduite ont cru à tort que la piste était disponible sur toute sa largeur.

Par conséquent, Transports Canada souhaiterait peut-être revoir le marquage des pistes utilisé lors de travaux de réfection et inciter les intervenants à prendre des mesures de sécurité supplémentaires afin de réduire les risques liés aux fermetures partielles de piste et la répétition de tels événements.

Le BST souhaite être informé des mesures prises à cet égard, car elles pourraient être incluses dans le rapport d'enquête aéronautique A18Q0094, lorsqu'il sera diffusé.

Veuillez agréer, Monsieur, l'assurance de mes meilleurs sentiments.

c.c.

• Politiques de la sûreté aérienne, Transports Canada
• NAV CANADA
• Conseil des aéroports du Québec
• Conseil des aéroports du Canada

Renseignements de base

N^o d'événement : A18Q0094

N^o de communication de sécurité : A18Q0094-D1-A1

Personne-ressource du BST :

• Mario Boulet
  Enquêteur désigné
  Bureau de la sécurité des transports du Canada