Avis de sécurité du transport aérien A24A0087-D1-A1

Place du Centre, 4étage
200, promenade du Portage
Gatineau QC  K1A 1K8

Le 11 juillet 2025

Directeur général, Direction de l’aviation civile
Transports Canada

Objet :

Avis de sécurité du transport aérien A24A0087-D1-A1
La pression des pneus est très basse lorsque la déformation des flancs du pneu est observable

Le 28 décembre 2024, à 19 h 36, heure normale de l’Atlantique, l’aéronef Bombardier Inc.Le titulaire actuel du certificat de type est De Havilland Aircraft of Canada Ltd. DHC-8-402 (immatriculation C-GPNA, numéro de série 4032), exploité par PAL Airlines et effectuant le vol 2259 d’Air Canada Express, a quitté l’aéroport international de St. John’s (CYYT) (Terre-Neuve-et-Labrador) à destination de l’aéroport international de Halifax/Stanfield (CYHZ) (Nouvelle-Écosse), avec 2 membres d’équipage de conduite, 2 membres d’équipage de cabine et 73 passagers à bord.

Au décollage, le pneu du train d’atterrissage principal no 1 (pneu extérieur gauche) a éclaté, laissant des fragments de pneu sur la piste. Personne n’a remarqué l’éclatement ni les débris du pneu sur la piste, et le vol s’est poursuivi jusqu’à sa destination. Après le toucher des roues de l’avion sur la piste 23 à CYHZ, le déséquilibre dû au pneu éclaté a produit une vibration qui a causé le déverrouillage de la contrefiche de stabilisation du train d’atterrissage principal gauche et, donc, l’affaissement du train d’atterrissage principal gauche. Lorsque le train d’atterrissage s’est affaissé, l’hélice gauche est entrée en contact avec la surface de la piste. L’équipage de conduite a reçu une indication d’incendie du moteur gauche et a activé le système d’extinction du moteur. L’aéronef s’est immobilisé sur la piste et tous les passagers et membres d’équipage ont évacué; aucune blessure n’a été signalée. L’aéronef a été lourdement endommagé. Le Bureau de la sécurité des transports du Canada poursuit son enquête sur cet événement (A24A0087).

L’enquête a permis de déterminer que la pression des pneus du train d’atterrissage principal a été vérifiée pour la dernière fois par l’exploitant le 27 décembre 2024. La pression consignée pour tous les pneus du train d’atterrissage principal était de 141 lb/po² lorsque le poids de l’avion reposait entièrement sur les roues. La pression de gonflage acceptable publiée pour le type de pneus installés sur l’aéronef à l’étude est de 141 à 148 lb/po² lorsque les roues supportent entièrement le poids de l’aéronef.

Avant le vol à l’étude, on a remarqué que le pneu no 1 du train d’atterrissage principal semblait sous-gonflé. Cependant, il a été décidé qu’il n’était pas nécessaire de prendre des mesures d’entretien immédiates concernant une vérification de la pression des pneus et que le personnel d’entretien à destination pouvait déterminer les mesures nécessaires à prendre.

Un examen après l’événement du pneu endommagé du train d’atterrissage principal a révélé que la flexion accrue du pneu sous-gonflé pendant la circulation au sol prolongée et le décollage subséquent a causé la séparation des plis internes du pneu et finalement des dommages liés à sa rupture. Le pneu a ensuite perdu des morceaux de caoutchouc de manière asymétrique, ce qui a causé le déséquilibre lors de l’atterrissage.

Après l’événement, l’équipe d’enquête du BST a gonflé un pneu de référence à différentes pressions pour déterminer s’il y avait des changements dans l’apparence visuelle du pneu. Dans des conditions où le poids de l’aéronef reposait entièrement sur les roues, les différences étaient négligeables dans l’apparence des pneus lorsqu’ils étaient pressurisés à 148 lb/po² et 140 lb/po², et lorsqu’ils étaient gonflés à une pression nettement inférieure à la plage acceptable, comme 70 lb/po² (figure 1). En fait, l’équipe chargée de l’enquête n’a pu détecter visuellement un changement significatif dans les flancs du pneu que lorsque la pression de gonflage était extrêmement basse.  

Figure 1. Une série de photos comparant la vue arrière (rangée 1), oblique (rangée 2) et latérale (rangée 3) du pneu du train d’atterrissage principal à des pressions de gonflage de 148 lb/po², 140 lb/po² et 70 lb/po² (Source : BST)
Image

Le manuel de vol de l’aéronef (AFM) et le manuel de référence rapide (QRH) du DHC-8-400 fournissent des indications pour l’atterrissage en cas de défaillance connue ou soupçonnée d’un pneu du train d’atterrissage principal. Ces documents recommandent à l’équipage de conduite de décélérer rapidement à moins de 80 nœuds de vitesse indiquée (KIAS) en utilisant le freinage antidérapage. La raison est que la course à l’atterrissage fait tourner le pneu défectueux et déséquilibré, et si l’aéronef dépasse 80 nœuds de vitesse indiquée, la vitesse de rotation du pneu déséquilibré provoque une vibration importante se situant à la même fréquence ou très proche des fréquences naturelles du train d’atterrissage principal. Cette vibration intense peut permettre aux biellettes de verrouillage de contrer la force des ressorts de verrouillage et du vérin de verrouillage, et de déverrouiller la contrefiche du stabilisateur, ce qui entraîne la surcharge du vérin de rentrée et, par la suite, l’affaissement du train d’atterrissage principal. De plus amples renseignements sur ce phénomène ont été fournis dans la lettre de service des opérations aériennes DH8‑ 400‑SL‑ 32‑046 du constructeur de l’aéronef à la suite d’un événement similaire antérieur sur lequel le BST a enquêtéRapport d’enquête aéronautique A14W0177 du BST..

Dans d’autres événements similaires antérieurs, l’équipage de conduite était au courant de la défaillance du pneu et a pu effectuer un atterrissage normal sans que le train d’atterrissage ne s’affaisse en décélérant rapidement à moins de 80 nœuds de vitesse indiquée. Dans l’événement à l’étude, cependant, l’équipage de conduite n’était pas au courant de la défaillance du pneu du train d’atterrissage principal; par conséquent, il n’a pas exécuté la procédure à suivre en cas de défaillance des pneus du train d’atterrissage principal (Main Landing Gear Tire Failure) de l’AFM et du QRH.

Les pneus du train d’atterrissage principal des aéronefs DHC-8-400 ont des flancs très solides, par conséquent, une très faible déformation est observable lorsque la pression des pneus est inférieure à sa valeur acceptable. Lorsqu’un pneu du train d’atterrissage principal sur un DHC-8-400 semble sous-gonflé, il est probable que le pneu soit considérablement sous-gonflé et qu’il puisse entraîner une défaillance du pneu. Lorsqu’un DHC-8-400 atterrit avec un pneu de train d’atterrissage principal défectueux auquel il manque une partie importante de matière, cela peut entraîner un affaissement du train d’atterrissage si l’atterrissage n’est pas effectué conformément à la procédure à suivre en cas de défaillance des pneus du train d’atterrissage principal (Main Landing Gear Tire Failure).

Les présents renseignements sont fournis afin que toute mesure de suivi jugée appropriée soit prise.

Le BST souhaite être informé des mesures prises à cet égard. Une fois l’enquête A24A0087 terminée, le Bureau diffusera son rapport d’enquête sur cet événement.

Veuillez agréer, Monsieur, mes salutations distinguées.

Lettre originale signée par :

Craig Johnston
Directeur des enquêtes - Air

c.c.    

  • Inspecteur de la sécurité de l’aviation civile, Navigabilité, Observateur du ministre, Transports Canada

  • Chef de la direction, De Havilland Aircraft of Canada Ltd.

  • Enquêteur de la sécurité aérienne, Agent de la sécurité aérienne, De Havilland Aircraft of Canada Ltd.