Le BST a terminé cette enquête. Le rapport a été publié le 7 novembre 2019.
Rapport d'enquête sur une question de sécurité du transport aérien (SII)
Améliorer la sécurité : Réduire les risques liés aux activités de taxi aérien au Canada
Le secteur du taxi aérien offre un large éventail de services aériens aux Canadiens. Des hélicoptères transportent des personnes blessées ou malades vers des hôpitaux. Des hydravions assurent le transfert de navetteurs d’un port à l’autre dans les villes côtières. Des avions emmènent des ouvriers dans des lieux éloignés, fournissent des services de recherche et sauvetage, font parvenir des aliments, de l’équipement et des passagers à des collectivités. Ces services aériens vitaux ont aidé à bâtir le Canada et à subvenir aux besoins de sa population.
En mai 2015, le Bureau de la sécurité des transports du Canada (BST) a lancé une enquête approfondie sur les questions de sécurité (SII) portant sur les risques qui persistent dans les activités de taxi aérien partout au Canada. Les SII ont une grande portée et comprennent l’examen de plusieurs événements afin de cerner les problèmes de sécurité sous-jacents.
Au cours des 18 années entre le 1er janvier 2000 et le 31 décembre 2017, on a recensé 789 accidents de taxi aérien qui ont fait au total 240 morts. Cela correspond à 55 % des accidents et 62 % des pertes de vie qui ont eu lieu pendant cette période dans l’aviation commerciale au Canada.
La SII visait à cerner et à faire connaître les questions de sécurité systémiques sous-jacentes qu’il faut résoudre afin que l’on puisse prendre des mesures pour réduire les risques qui persistent dans les activités de taxi aérien partout au Canada. Dans ses rapports d’enquête, le BST a souligné à maintes reprises les enjeux de sécurité cruciaux qui contribuent aux accidents dans ce secteur. Malgré cela, le secteur du taxi aérien continue d’avoir le nombre d’accidents mortels et de pertes de vie le plus élevé de tous les secteurs de l’aviation commerciale.
Les conclusions de la SII ont fait ressortir deux facteurs qui réduisent les marges de sécurité dans les activités de taxi aérien : l’acceptation de pratiques non sécuritaires et la gestion inadéquate des dangers opérationnels.
Les services de taxi aérien sont exploités dans un contexte très différent de celui des autres secteurs de l’aviation. Souvent, ils ne sont pas exploités selon des horaires déterminés, et ils desservent des régions éloignées aux espaces aériens non contrôlés, avec peu d’aérodromes ou d’aides à la navigation. Les aérodromes qui existent peuvent être petits, et les services et l’infrastructure, moins développés. L’accès à des rapports et prévisions météorologiques ou à des technologies de pointe peut être limité. Les exploitants sont souvent plus petits. Les équipages de conduite interviennent plus directement dans la gestion de nombreux risques opérationnels que dans d’autres secteurs, et les pilotes sont souvent en contact direct avec les clients. Les pilotes n’ont pas nécessairement le soutien opérationnel d’un régulateur des vols ou d’autre personnel. Les vols ont tendance à être plus courts, et les décollages et atterrissages, plus fréquents.
Les aéronefs sont soumis à des conditions météorologiques plus difficiles, car ils volent à plus basse altitude et au-dessus de reliefs accidentés, côtiers ou septentrionaux. Les aéronefs sont souvent petits (transportant moins de 10 passagers selon la réglementation) et, dans de nombreux cas, ils sont plus anciens (certains ont plus de 70 ans), avec moins de technologie de pointe. Beaucoup de pilotes naviguent en utilisant des repères visuels au sol plutôt que d’utiliser uniquement les instruments. Les pilotes doivent parfois atterrir sur des pistes gravelées, des lacs ou des surfaces gelées, et les pilotes d’hélicoptères, sur des aires non aménagées.
Pour résoudre ces problèmes, le BST a émis quatre recommandations adressées aux associations de l’industrie et à Transports Canada leur demandant d’éliminer l’acceptation de pratiques non sécuritaires (A19-02), de prôner une gestion proactive de la sécurité et une culture de sécurité positive (A19-03), de corriger les failles dans le cadre réglementaire du secteur du taxi aérien (A19-04) et de collecter des données sur les activités particulières au secteur du taxi aérien (A19-05).
Ressources pour les médias
Communiqué de presse
Le BST recommande que le secteur du taxi aérien, Transports Canada et les intervenants travaillent en collaboration pour améliorer la sécurité
Lire le communiqué de presse
Le BST examinera les risques associés aux activités de taxi aérien
Lire le communiqué de presse
Document d'information
Discours
A15H0001 (SII taxis aériens) : Mot d’ouverture
Kathy Fox, Présidente du BST
Pierre Gavillet, Enquêteur principal régional, Opérations, Direction des enquêtes aéronautiques (région de Québec)
Informations d'enquête
Enquêteur désigné
Glen Whitney s'est joint au BST en juin 2008 à titre d'enquêteur/spécialiste des opérations pour la Direction des enquêtes (Air) à l'administration centrale de Gatineau, au Québec. Il possède plus de 26 ans d'expérience en aviation civile et a accumulé plus de 14 000 heures de vol.
Avant de faire partie du BST, il a fait des vols en hydravion et des vols réguliers avec une entreprise de transport aérien régional et il a mené des opérations dans le Nord et sur pistes en gravier. Il a également participé à la formation et au contrôle des équipages, en plus d'être le chef des enquêtes sur les accidents de l'entreprise de transport aérien régional.
Voir des images en haute résolution sur la page Flickr du BST.
Catégorie de l’enquête
Cette enquête est une enquête de catégorie 1. Également appelées enquêtes sur une question de sécurité, les enquêtes de catégorie 1 sont des études d’une série d’événements ayant des caractéristiques communes et qui, avec le temps, ont établi un fil conducteur. Ces enquêtes, qui peuvent donner lieu à des recommandations, se concluent généralement en 730 jours. Pour de plus amples renseignements, consultez la Politique de classification des événements.Processus d'enquête du BST
Une enquête du BST se déroule en 3 étapes :
- L'étape du travail sur le terrain : une équipe d'enquêteurs examine le lieu de l'événement et l'épave, interviewe les témoins et recueille toute l'information pertinente.
- L'étape d'examen et d'analyse : le BST examine toute la documentation liée au dossier, effectue des tests en laboratoire sur des composantes de l'épave, établit la chronologie des événements et identifie toute lacune en matière de sécurité. Lorsque le BST soupçonne ou constate des lacunes en matière de sécurité, il en informe sans tarder les organismes concernés sans attendre la parution du rapport final.
- L'étape de production du rapport : une version confidentielle du rapport est approuvée par le Bureau et envoyée aux personnes et organismes qui sont directement touchés par le rapport. Ceux-ci ont l'occasion de contester ou de corriger l'information qu'ils jugent erronée. Le Bureau tient compte de toutes les observations fournies avant d'approuver la version définitive du rapport, qui est ensuite publiée.
Vous trouverez de plus amples détails à la page sur le Déroulement des enquêtes.
Le BST est un organisme indépendant qui mène des enquêtes sur des événements de transport aérien, ferroviaire, maritime et pipelinier. Son seul but est de promouvoir la sécurité des transports. Le Bureau n'est pas habilité à attribuer ni à déterminer les responsabilités civiles ou pénales.