Communiqué

Le rapport d’enquête (A15C0134) du Bureau de la sécurité des transports du Canada (BST) qui a été publié aujourd’hui indique que l’utilisation d’un mauvais type de carburant a été la cause d’un atterrissage forcé dans une forêt près de Thompson, Manitoba, en septembre 2015. Les occupants ont subi des blessures de gravité variable.

Le 15 septembre 2015, à 18 h 17 (heure avancée du Centre), un Piper PA-31-350 exploité par Keystone Air Service Ltd. (Keystone) a décollé de l’aéroport de Thompson pour effectuer un vol selon les règles de vol aux instruments à destination de l’aéroport international James Armstrong Richardson de Winnipeg avec deux pilotes et six passagers à son bord. Peu de temps après le décollage, les deux moteurs ont commencé à perdre leur puissance. L’équipage a tenté de retourner à l’aéroport, mais l’aéronef ne pouvait maintenir l’altitude. Le train d’atterrissage a été sorti en prévision d’un atterrissage forcé sur une autoroute située au sud-ouest de l’aéroport. Toutefois, en raison de la circulation automobile, l’équipage a décidé d’effectuer l’atterrissage forcé dans une zone boisée près de l’autoroute.

L’enquête a révélé que l’avion avait été avitaillé avec le mauvais type de carburant aviation. Pourvu de moteurs à pistons, le Piper PA-31-350 exige de l’essence aviation (AVGAS), mais il a été ravitaillé en carburant Jet-A1, qui est utilisé pour les moteurs à turbine à gaz. Le mauvais type de carburant a causé une perte de puissance des deux moteurs, ce qui a obligé l’équipage à effectuer un atterrissage forcé. Plusieurs mécanismes de protection mis en place pour prévenir de telles erreurs d’avitaillement ont échoué. En particulier, le bec en éventail, fait pour être utilisé avec les goulottes des réservoirs de carburant Jet-A1, a été remplacé par un bec à diamètre réduit, en raison des goulottes plus petites du PA-31, afin de pouvoir procéder à l’avitaillement en carburant Jet-A1. Les activités d’avitaillement ont aussi été inadéquatement supervisées par l’équipage de conduite, et le bordereau de carburant indiquant que du carburant Jet-A1 avait été livré n’a pas été disponible pour vérification par l’équipage.

Suivant cet incident, la direction de Keystone a émis une note urgente à tous ses pilotes, réitérant l’importance de la supervision par l’équipage de l’avitaillement de l’aéronef, conformément au manuel d’exploitation de l’entreprise.

Une inspection après accident menée par Transports Canada (TC) a révélé certaines préoccupations en matière de sécurité qui ont entraîné la suspension du certificat d’exploitation aérienne de Keystone. Par la suite, TC a procédé à un examen approfondi du dossier de sécurité aérienne de Keystone et a annulé son certificat d’exploitation aérienne, invoquant l’intérêt public et le dossier de sécurité aérienne de la compagnie.

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